Генерализованное тревожное расстройство: какие таблетки?

Генерализованное тревожное расстройство: какие таблетки?

Алексей Прибытков

Чем будем лечить генерализованное тревожное расстройство (ГТР)?

Есть два основных направления: медикаменты и когнитивно-поведенческая терапия. Третий путь сочетание таблеток и психотерапии. Что выбрать – решается индивидуально. Вероятность, что потребуются медикаменты выше при тяжелых симптомах ГТР, наличии сопутствующих расстройств психики (например, депрессий, обсессивно-компульсивного расстройства), неэффективности или недоступности психотерапии. Препараты в приоритете, если пациент предпочитает таблетки.

В этой записи про медикаменты.

Все качественные клинические рекомендации предлагают начинать терапию ГТР с назначения антидепрессанта. Но! Антидепрессанты – не единая группа, и не любой из них может быть выбран для лечения ГТР. Начинать следует с антидепрессантов группы СИОЗС или СИОЗСН. Если первым назначен антидепрессант другой группы или вообще не антидепрессант, то такая тактика ошибочна и стоит искать правды в другом месте (у другого специалиста).

В наибольшей степени установлена эффективность пяти препаратов. Три относятся к группе СИОЗС: эсциталопрам, сертралин, пароксетин. Два – СИОЗСН: венлафаксин и дулоксетин. Какой выбрать из них?

Большинство рекомендаций предлагает использовать любой из 5 перечисленных, ориентируясь на профиль потенциальных побочных, сопутствующие нарушения и опыт терапии (если такой есть). Лишь рекомендации NICE (Англия) отдают «пальму первенства» СИОЗС. Лично моё мнение: если нет дополнительных особенностей, то начинаю с сертралина или эсциталопрама. СИОЗСН всё же чаще дают побочные, поэтому их оставляю в резерве, как и пароксетин, который хуже по переносимости, чем другие СИОЗС.

Можно ли другие СИОЗС? У флуоксетина и флувоксамина исследований при ГТР недостаточно, но назначение их допустимо в некоторых ситуациях. Например, у флуоксетина основанием для назначения может быть минимальная вероятность набора веса. Для флувоксамина четких критериев назвать не готов, при ГТР использую его крайне редко.

В большинстве случаев перечисленные антидепрессанты дают хороший эффект при нормальной переносимости. Помним, что антидепрессант действует медленно и оцениваем результат не ранее 4-6 недель от полной дозы. Если есть хотя бы частичный ответ (стало легче, но ремиссия не достигнута), то можно наблюдать до 12 недель. Важно! Если не работают малые или средние дозы, это не значит, что надо менять антидепрессант. Сначала дозу следует довести до максимума.

Если и максимальная доза не дала полноценного эффекта, то следует заменить антидепрессант. Допустимо менять один СИОЗС на другой, но если в начале был СИОЗС, то логичнее заменить на венлафаксин или дулоксетин. Всё же отличающийся механизм действия повышает вероятность успеха. Далее вновь наблюдаем от 4 до 12 недель, при необходимости наращиваем дозу вплоть до максимальной.

Не сработал второй антидепрессант? Это редко (обычно даже первый даёт эффект), но случается. Вот здесь уже становится сложнее. Можно рассмотреть замену на прегабалин или (при частичном эффекте антидепрессанта) добавление прегабалина. Главная проблема прегабалина – побочные (сонливость, головокружение, набор веса) и риск зависимости. Плюс он препарат строгого учета, есть сложности с выпиской и наличием. Габапентин допустим как дополнительный при неполном эффекте антидепрессанта.

В рекомендациях в качестве препарата второй линии упомянут имипрамин – это трициклический антидепрессант, но сейчас недоступен в России. Теоретически, можно подумать про кломипрамин (анафранил), исследования по нему при ГТР в дефиците, но исходя из механизма действия в особых ситуациях может быть рассмотрен. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, кломипромин) бывают проблематичны с точки зрения переносимости.

Следующий вариант – кветиапин. Относится к группе антипсихотиков, но показана достаточно высокая эффективность при ГТР. Рекомендованные дозы 50-300 мг/сут. Помним, что кветиапин короткого действия на ночь – не лечение ГТР, а лишь снотворный эффект. Для терапии ГТР кветиапин может быть назначен один или в дополнение к антидепрессанту. Короткого действия – два раза в день, пролонгированного – 1 раз. Часто побочные: сонливость, сухость во рту, набор веса.

Бензодиазепины (напр., диазепам, алпразолам) и гидроксизин (атаракс) могут быть назначены при ГТР коротким курсом для «прикрытия» антидепрессанта (термин неофициальный, во многих случаях «прикрытие» не нужно). Они же исключительно редко используются для длительной терапии. Это единичные случаи множественной лекарственной устойчивости, когда не помогает всё, что перечислено выше.

Агомелатин (вальдоксан) в части клинических рекомендаций присутствует, данные о нём противоречивы, сам не использую. Вортиоксетин (бринтелликс) – отрицательные результаты исследований, НЕ рекомендован. Тразодон (триттико), миртазапин (каликста) – не рекомендуются как основа лечения, могут быть добавлены к антидепрессантам СИОЗС или СИОЗС. Буспирон (спитомин) – только как дополнение к антидепрессанту, эффективность сомнительна.

Сроки лечения при ГТР длительные. Рекомендуется не менее 12 месяцев непрерывной терапии, считая от достижения стабильного состояния (ремиссии). Срок может увеличиваться, но не уменьшаться. Основания для увеличения длительности терапии: тяжёлые, плохо контролируемые симптомы; короткий срок ремиссии после отмены, частые рецидивы. Если более трех обострений (особенно при коротких паузах между ними), то может быть рассмотрена неопределенно долгая терапия.

Генерализованное тревожное расстройство достаточно хорошо реагирует на лечение. В большинстве случаев достигается надёжная ремиссия (симптомы отсутствуют или незначительны). Важно использовать эффективные препараты, адекватные дозы и достаточные сроки терапии


Понравились запись? Не забудьте поделиться ♥♥


А найти меня можно по ссылкам:

Телеграм-канал

Группа ВКонтакте


Источники, использованные при подготовке текста (часть в платном доступе):

Bandelow B. et al., 2022. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders ссылка

Craske M. et al., 2021. Generalized anxiety disorder in adults: Management (UpToDate) ссылка

Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management. NICE guideline, 2021 ссылка

Bandelow B. et al., 2022. The German Guidelines for the treatment of anxiety disorders ссылка

Abejuela H., Osser D., The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An Algorithm for Generalized Anxiety Disorder (перевод)


Report Page