Медикаменты при паническом расстройстве и агорафобии
Алексей Прибытков
При паническом расстройстве и агорафобии эффективны антидепрессанты (не все) и психотерапия (когнитивно-поведенческая), а также их сочетание. В этой записи разберём вопросы использования медикаментов.
Современные рекомендации по лечению предлагают единый подход к выбору медикаментов и при паническом расстройстве (ПР), и при агорафобии (АФ). Принципы лечения не различаются, соответственно, все изложенное относится к тому и другому состоянию или тем случаям, когда они присутствуют одновременно. Про паническое расстройство и агорафобию можно почитать 👉 по ссылке.
В рекомендациях NICE (UK) четко прописано: «антидепрессанты должны быть единственным фармакологическим вмешательством для долгосрочного лечения». Антидепрессанты – основа лечения ПР и АФ, другие группы препаратов для длительной терапии рассматривать не следует.
Любой ли антидепрессант поможет? Твёрдое НЕТ. В настоящее время все рекомендации предлагают использовать антидепрессанты группы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и венлафаксин.
В России присутствуют 6 препаратов группы СИОЗС. Всё они имеют надёжные доказательства эффективности при ПР и АФ, выбрать можно любой.
Мои симпатии на стороне эсциталопрама (ципралекс) и сертралина (золофт). Они представляются наиболее удачным выбором с точки зрения эффективности и переносимости. Различия между ними в нюансах, и конкретный препарат для пациента выбирается по вторичным показателям (особенности нежелательных эффектов, опыт пациента и др.). Утверждения, что один из них явно лучше другого не имеют надежных подтверждений, это личное мнение кого-то из докторов.
Флуоксетин может быть рассмотрен при явной склонности пациента к набору веса или при плохой переносимости вышеупомянутых антидепрессантов. Пароксетин имеет более высокий уровень побочных эффектов, чем другие СИОЗС, поэтому он резервный препарат, начинать с него – сомнительная тактика (хотя эффективность его надёжно подтверждена). Флувоксамин может быть выбран, но всё же относительно короткий период полувыведения (может потребоваться двухкратный приём) и некоторые вопросы по переносимости делают его запасным препаратом.
Венлафаксин не менее надёжен, чем препараты группы СИОЗС и может быть выбран при паническом расстройстве. Но уровень побочных несколько выше и поэтому остаётся в резерве. Возможен переход на венлафаксин, если СИОЗС оказались недостаточно эффективные (важны адекватные дозы и достаточные сроки терапии). Начать с венлафаксина можно, если есть сопутствующие состояния, где он имеет преимуществе перед СИОЗС (например, мигрень, хронические болевые синдромы).
Нужно ли что-то ещё в терапии ПР и АФ? Если говорить о долгосрочных перспективах, то иные препараты не нужны. Соответственно, если назначается что-то другое – это ошибочная тактика. Например, часто видел в назначениях антипсихотики: оланзапин, кветиапин и горячо, но необоснованно любимый в РФ сульпирид (эглонил). Это ненужные препараты, которые не эффективны при ПР, а при этом имеют серьезные побочные эффекты.
Исключением могут быть транквилизаторы (бензодиазепины), которые назначаются коротким курсом дополнительно к антидепрессантам. Словосочетание «терапия прикрытия» широко распространено в русскоязычном пространстве, но не является официальным термином и не рекомендуется всем и каждому.
Дополнительные препараты седативного (успокаивающего) действия могут быть назначены на начальном этапе лечения, особенно при частых и интенсивных панических атаках, но не являются строго обязательными. В таком формате (краткосрочная дополнительная терапия) рекомендуются бензодиазепины (алпразолам, диазепам, клоназепам и др.). Возможная альтернатива – атаракс, но всё же он уступает бензодиазепинам, обычно используется по причине низкой их доступности.
При хорошем ответе на антидепрессант мы ждём полного отсутствия панических атак, устранения «тревоги ожидания» (опасения повторных панических атак) и страха ситуаций, характерных для агорафобии (скопления людей, магазины, поездки, душные помещения и т.п.). Обычно первыми уходят сами панические атаки, а остальные проявления (особенно агорафобия) устраняются несколько медленнее. Отсутствие панических атак чаще всего достигается в течение 4-6 недель, считая от полной дозы препарата.
В большинстве случаев лечение начинаем с минимальной рекомендованной дозы антидепрессанта, но при недостаточном результате в течение 4-6 недель следует рассмотреть увеличение дозировок. Если не дали полного эффекта средние дозы, переходим к максимальным (обычно этого не требуется). В целом, паническое расстройство и агорафобия достаточно хорошо поддаются лечению, в большинстве случаев удаётся полностью устранить симптомы.
Стандартная продолжительность терапии при паническом расстройстве – 1 год. В некоторых случаях этот срок может увеличиваться, но не сокращаться. Отсчитывать 12 месяцев следует не от первой принятой таблетки, а от достижения надёжного эффекта: устранения панических атак и иных симптомов. Отменяется препарат путём постепенного снижения дозы.
Часто задают вопрос: возвращаются ли симптомы после отмены лекарств? Если антидепрессант сработал полноценно (обычно так и бывает) и нарушения надёжно устранены, а срок поддерживающего лечения выдержан, то после отмены обычно стабильность сохраняется. Т.е. и после отмены препарата симптомы отсутствуют. К сожалению, нельзя обещать, что это «на всю жизнь», и в ряде случаев через некоторое время (обычно спустя годы) проявления панического расстройства и агорафобии могут вернуться.
Можно ли ограничиться только медикаментами или обязательна психотерапия? Допустимо использовать только медикаменты, если психотерапия недоступна или человек отказывается от неё. Но всё же очень желательно, чтобы психотерапия (когнитивно-поведенческая) присутствовала. Это позволяет полнее устранить симптомы и повышает вероятность стабильного состояния после отмены препаратов.
Понравились запись? Не забудьте поделиться ♥♥
А найти меня можно по ссылкам: