Экстренная помощь в горах. Часть 9: Проблема окружающей среды во время скитура

Notfall Alpin (9/9): E-Problem nach Skisturz

Часть 1: Первые 5 минут

Часть 2: Дыхание и кровообращение

Часть 3: Использование автоматического дефибриллятора

Часть 4: Первая помощь после схода лавины. Время = мозг!

Часть 5: Критическое кровотечение, например, после падения ледовую трещину

Часть 6: Средства первой помощи для остановки кровотечений

Часть 7: Неврологические проблемы (1)

Часть 8: Неврологические проблемы (2). beFAST

В последних статьях Emergency Alpine Филипп представил и применил схему ABCDE в различных ситуациях. На этот раз речь идет о букве Е, которая означает «окружающая среда» или «внешнее воздействие». Уже говорилось о том, что согревание пострадавшего играет роль в любое время года, и которое зачастую недооценивают. В следующем сценарии защита от переохлаждения также играет ключевую роль, поскольку касается того, что делать после падения во время катания на лыжах. Ситуация: двое лыжников находят на склоне упавшего и, судя по всему, травмированного человека.

Как был обнаружен пострадавший

Во время лыжного тура, Сисси и Рики (Sissi und Riki) видят впереди лежащего в снегу неизвестного человека, который, по-видимому, упал. Спустя непродолжительное время (10 секунд за 10 минут ((см. статью Первые 5 минут)) ситуация оценивается, как безопасная: ни схода лавины, ни падения ожидать не стоит. Местность лишь слегка холмистая и не особенно крутая.

Со своего положения они видят, что лыжник движется, и на их вопрос: «Вам нужна помощь?» отвечает: «Да, помогите мне, пожалуйста!» (рис. 1). Поэтому они предполагают, что у пострадавший травмирован. Даже если вы не были свидетелем падения, при необходимости вы всё равно можете позвонить в службу экстренной помощи.

Они подъезжают к пострадавшему, и пока Сисси снимает лыжи, Рики спрашивает, что случилось и имя пострадавшего, ему отвечают: «Я спускалась, у меня оторвалась одна лыжа, я упала и теперь у меня болит левая рука. Меня зовут Бине (Bine).

Первый прогон ABCDE

Сначала Сисси фиксирует голову Бине, выполняя часть пункта A (дыхательные пути). Ваша цель — как можно лучше обездвижить шейный отдел позвоночника, т.е. предотвратить в нём дальнейшие движения/толчки В этой конкретной ситуации она становится на колени сзади от пострадавшей и пытается обеими руками держать её голову в одном положении т. е. по оси тела (рис. 2).

Рики осторожно надевает лыжные очки на шлем так, чтобы он мог видеть лицо и глаза пострадавшей, и во время разговора замечает, что пострадавшая может свободно говорить и у неё нет проблем с глотанием — и то, и другое указывает на свободные дыхательные пути, Рики не видит других критических повреждений.

A: зафиксировать шейный отдел позвоночника.

Пострадавшая может спросить, почему мы не осматриваем её руку сразу, ведь кажется очевидным, что основная проблема и причина боли кроется именно в ней. Объяснение сразу даёт напоминание: сначала лечи то, что убивает.

В пункте B (Дыхание) Рики проверяет, чувствует ли пострадавшая боль от бокового давления на рёбра (рис. 3) или фронтального давления на грудину и ключицы. Зимой или в холодное время такой можно попытаться провести через одежду, поскольку снятие/сдвигание одежды приведёт к переохлаждению пострадавшего.

Здесь этот подход особенно актуален, поскольку Рики во время опроса не заметил никаких признаков одышки или боли при дыхании. Если это не так, то желательно пройти полную процедуру диагностики в пункте B:

• Функция: равномерный симметричный подъём и опускание грудной клетки.
• Осмотр на предмет видимых синяков, ссадин, повреждений.
• Пальпация для оценки стабильности или болезненности.
• Перкуссия не проводится.
• Аускультация: патологические дыхательные шумы (если они слышны без стетоскопа) следует рассматривать, как тревожный признак.

Однако, в случае сомнений всегда применимо следующее правило: Диагноз не ставится в одежде или, в нашем случае, в куртке Primaloft... Частота дыхания Бине составляет примерно 15 раз в минуту и на её губах не заметно посинения (признаков цианоза), таким образом:

B: без отклонений.

В пункте C (кровообращение) в первую очередь стоит искать очаги интенсивного кровотечения. Как известно, это касается живота, таза и обоих бёдрах (помните?: Лужа крови на полу? И ещё 4…). Когда пострадавший сидит на снегу, проверить живот (визуально и пальпаторно) просто сложно, но Рики старается сделать всё возможное (рис. 4).

В данном случае мы не будем пальпировать таз, хотя падение, безусловно, может привести к травме таза в зависимости от кинематики. Но если пострадавшая не сообщает о боли в тазу и падение произошло на мягкий снег, это считается «довольно маловероятным» — как и в нашем сценарии. Подробнее о проверке таза по алгоритму KISS читайте здесь (на немецком).

Предупреждающими признаками, которые должны поставить под сомнение данный вывод, являются проблемы в C, возникающие после травмы, особенно признаки (гиповолемического) шока. Сначала они проявляются увеличением дыхания и частоты сердечных сокращений, сопровождающимися цианозом.

Несмотря на то, что проверка пульса больше не рекомендуется лицам, оказывающим первую помощь, здесь она всё равно может быть полезна (по крайней мере, в E мы всё равно не сможем этого избежать). Прощупывание пульса на запястье (лучевой артерии со стороны большого пальца руки) может дать нам следующую информацию:

• Пульс определяет, что является хорошим признаком стабильного состояния артериального давления.
• Пульс нормальной частоты (около 60 раз/мин.) шок в результате кровопотери маловероятен. Можно также предположить, что существующая боль терпима (пульс, как правило, увеличивается при сильной боли).
• Пульс ритмичный/ровный, так и должно быть.

Решающим фактором не только в этой проверке пульса, но и во всех пунктах алгоритма ABCDE являются изменения (стабильность). Для этого необходимо прогонять алгоритм снова и снова, как показано в предыдущих статьях. После осмотра Рики приходит к выводу:

C: без отклонений.

В пункте D (дееспособность/неврологический статус) Рики приходит к выводу, что пострадавшая не имеет неврологических отклонений. Бине полностью ориентируется в ситуации, находится в сознании и способна выполнить команды Рикки. Только подъём рук ладонями вверх был невозможен из-за боли в запястье...

Кроме того, Бине не теряла сознания, отрицала падение на голову, а Рики не обнаружил никаких повреждений на черепе или царапин/вмятин на шлеме (рис. 6).

D: без отклонений.

Благодаря стабильному и в настоящее время некритическому состоянию в пунктах A, B, C и D, наши специалисты по оказанию первой помощи могут впервые посвятить себя пункту E (окружающая среда/внешние воздействия). Напоминание: не проверив A нельзя переходить к B, не проверив B к C, и т. д.). Но прежде, чем Сисси завершит иммобилизацию, Рики ощупывает шейный отдел позвоночника в поисках напряжения мышц, деформаций и возникновения боли (рис. 6 и 9). Результат: травма шейного отдела позвоночника у Бине маловероятна; голову больше не нужно фиксировать (или иным образом обездвиживать).

Ожидается, что в E теперь может быть два исхода — в зависимости от характера травм и ситуации: пострадавшая может добраться до долины или до больницы/врача без «внешней» помощи со стороны спасателей — или не сможет, т. е. будет ждать спасателей на месте.

Насколько «полезен» или какие (предполагаемые) преимущества имеет каждый вариант, будет обсуждаться позже. Понятно, что если у вас серьёзная травма колена после падения на лыжах, самостоятельно спуститься вряд ли получится.

Вернёмся к двум нашим помощникам: подозрение на травму или перелом предплечья или запястья, которое существовало с самого начала, не перекрывается какой-либо более серьёзной проблемой после проверки по алгоритму ABCD, и из-за возможности пострадавшей двигаться, существует возможность спуститься в долину без посторонней помощи.

Дойдя по пункта Е Рики посвящает себя уходу за повреждённой конечностью. При всех травмах (конечностей) проверка DMS является основным приоритетом. Чтобы сделать это правильно, желательно позволить пострадавшему держать руку (повреждённую конечность) наиболее удобным для него образом, что обычно уже «автоматически» выполняется пострадавшим:

• Кровообращение (Durchblutung): прощупывается ли пульс (на запястье)? Пальцы тёплые?
• Моторика (Motorik): Могут ли пальцы двигаться, т. е. может ли пострадавший ими управлять?
• Чувствительность (Sensorik): чувствует ли пострадавший прикосновение к руке и к пальцам?

Поскольку D, M и S были у пострадавшей в порядке, Рики пытается продолжать максимально безболезненно и комфортно ухаживать за Бине, используя схему PECH:

• Покой (Pause) Не нагружайте повреждённую конечность.
• Холод (Eis) Например, снег.
• Компрессионная повязка (Compression) Давление не всегда разумно проводить вне больницы; вместо этого мы используем иммобилизацию.
• Возвышенное положение конечности (Hochhalten) Своевременно выполнять в зависимости от ситуации.

Из-за боли, которая сохраняется даже в состоянии покоя, хотя является терпимой, видимой и ощутимой отёчности, и ограниченности движений, Рики подозревает перелом (неопределённый признак перелома, хотя на данный момент перелом является классическим). Однако, в конце-концов, для неё не имеет значения, сломано ли что-то на самом деле или нет. Потому что даже если это «всего лишь» растяжение связок или что-то подобное, травма должна лечиться соответствующим образом и уточняться у врача.

На данный момент нашим трём лыжникам предстоит принять объявленное выше решение: самостоятельный спуск — да или нет? Любой самостоятельный спуск пострадавшего всегда должен быть рассмотрен критически, поскольку преимущества редко перевешивают недостатки. Если боль всё ещё присутствует, несмотря на меры, принятые в PECH, в целом его можно не рекомендовать.

Итак, после короткого совместного обсуждения ситуации Рики берёт свой мобильный телефон и звонит в службу экстренной помощи по номеру (рис. 7). Независимо от того, уйдёте ли вы или будете ждать спасателей, вы должны, по возможности, дополнительно обездвижить травмированную конечность. Перед этим Сисси достаёт свой аварийный мешок (Bothy-Bag) и заворачивает в него Бине, чтобы защитить её от переохлаждения (рис. 8), прежде чем её рука будет обездвижена.

Иммобилизация предплечья

• Рики «берёт» предплечье Бине и аккуратно приподнимает его.
• После этой манипуляции Сисси производит проверку по схеме DMS, в идеале она может сдвинуть руках куртки Бине или залезть под него.
• Пока Рики держит предплечье в приподнятым, Сисси дважды складывает шину SAM Splint, снимает мерки с предплечья Бине, а затем соответствующим образом формирует шину.
• Сисси надевает шину на предплечье, пока Рики снова производит проверку по схеме DMS.
• Она фиксирует шину эластичным бинтом или чем-то подобным, хотя соседние суставы — в отличие от «настоящего шинирования» — не фиксируются.
• Осторожно надев перчатку обратно, Бине держит обездвиженную руку так, как ей удобнее.
• В зависимости от ситуации руку также можно стабилизировать с помощью треугольной ткани, в любом случае Бине укутывают как можно теплее, а Рики продолжает проверку DMS до прибытия спасателей.

Поскольку эта шина идеально подходит для предплечья — а она уже много лет носит её в рюкзаке — Сисси решила использовать свою шину (рис. 9; как и в случае со всем оборудованием, представленным в этой серии статей, обязательным условием является знание и умение безопасно и правильно его использовать).

Если у вас нет подходящего иммобилизирующего материала и боль сильная, несмотря на охлаждение и удобное положение, можно слегка натянуть продольную ось предплечья, но этого можно сделать только после тщательной консультации с пострадавшим и соответствующей практики. Цель состоит в том, чтобы облегчить боль, например, ослабив давление на защемленную надкостницу.

После натяжения конечности необходимо поддерживать это положение, за исключением случаев, когда состояние ухудшается (DMS) и/или боль усиливается. Данный манёвр не является репозицией, а (только) является вытягиванием физиологической продольной оси! DMS необходимо проверять после каждого изменения положения. В случае отрицательных изменений следует восстановить исходное положение, в котором последний раз находился пострадавший.

Подведя итог: чем сильнее у пострадавшего выражен DMS, тем более осторожно вы должны действовать. Если из-за боли, локализации, ситуации и т. д. становится ясно, что профессиональная помощь (например, вертолёт) всё равно необходима, можно обойтись без каких-либо дополнительных мер (при наличии DMS). Потому что, как я уже много раз говорил, вам всегда следует задавать себе следующие вопросы:

• Улучшит ли моё вмешательство состояние пострадавшего?
• Смогу ли я справиться с возможными осложнениями, которые могут возникнуть в результате моих вмешательств?
• Существует ли сейчас веская причина (например, опасность в A, B, C) действовать немедленно или это стабильный пострадавший, который нуждается в уходе до прибытия специалистов?

E: Защита от переохлаждения и иммобилизация предплечья с помощью шины.

Линейная фиксация шейного отдела позвоночника

Представленный случай идеально подходит для обсуждения линейной фиксации шейного отдела позвоночника. Почему? С одной стороны, потому что пострадавший стабилен в A, B, C и D, и поэтому у нас остаются (когнитивные) ресурсы, чтобы думать о якобы тривиальных вещах. С другой стороны, поскольку при большинстве инцидентов с лыжниками фиксация шейного отдела позвоночника забывается или пропускается.

В соответствии с консенсусом всех известных рекомендаций, я считаю «всегда» разумным первично фиксировать шейный отдел позвоночника. Во-первых, эту фиксацию можно осуществить быстро и легко, а во-вторых, нам сложно в первые минуты оценить, что произошло и какая травма присутствует. Поэтому мы перестраховываемся, с возможностью снятия фиксации шейного отдела позвоночника после первичного обследования/оценки, то есть после первого прогона ABCDE.

Это делается в соответствии с протоколом, который мы свели в таблицу (рис. 10). Если это невозможно или невозможно принять однозначное решение, фиксацию шейного отдела позвоночника следует сохранить. Следствием этих соображений является невозможность самостоятельного перемещения пострадавшего вниз/вниз, когда показана фиксация шейного отдела позвоночника.

В соответствии с пониманием того, что лицо, оказывающее первую помощь, является звеном всей спасательной цепи, в таблице также перечислены дальнейшие действия при спасении с помощью вертолёта в горах. Целью является дать лицу, оказывающему первую помощь, лучшее понимание того, почему она может играть решающую роль в оказании качественной первой помощи даже на начальном этапе оказания помощи.

Авторы оригинального текста: Phillip Dahlmann, Dominik Warnstoff

Перевод и вёрстка: Mountain Accidents

Информация: https://www.bergundsteigen.com/artikel/notfall-alpin-e-problem-nach-skisturz/

TG: https://t.me/mountain_accidents

Цитирование без ссылки на канал запрещено!