Экстренная помощь в горах. Часть 7: Неврологические проблемы (1)

Mountain Accidents

Nofall Alpin (7/9): neurologisches Problem

Часть 1: Первые 5 минут

Часть 2: Дыхание и кровообращение

Часть 3: Использование автоматического дефибриллятора

Часть 4: Первая помощь после схода лавины. Время = мозг!

Часть 5: Критическое кровотечение, например, после падения ледовую трещину

Часть 6: Средства первой помощи для остановки кровотечений

Филипп Дальманн (Philipp Dahlmann) познакомил нас с алгоритмом ABCDE в серии своих статей о неотложной помощи в горах и обсуждал расширенный вариант C в случае критического кровотечения. Если тогда в качестве сценария мы выбрали падение в ледовую трещину, то на этот раз автор выбрал камнепад, чтобы подробно рассказать о D (=Disability / Дееспоспобность), то есть о неврологической проблеме.

Вместе мы начали искать практический сценарий. Идея этой серии — не просто рассмотреть первую помощь изолированно («кабинетно»), а дать понять, что меры для спасения жизни в горах необходимо принимать, исходя из конкретной ситуации.

Если мы подходим к пострадавшему с помощью верёвок, то «индивидуальная техника спасения в горах», является неотъемлемой частью первой помощи и однозначно определяет исход всей операции.

На протяжении десятилетий для этого обучались и практиковались с одними и теми же материалами и решали одинаковые задачи. Для альпинизма это стандартный набор: репшнур, зажимы, ролики и блок-ролики с зажимом. Больше всего переменных в узлах и в зажимах. При этом сооружение полиспаста обычно представляет собой сложную техническую задачу, и даже опытные альпинисты, которые давно не практиковались это делать, сталкиваются с проблемами.

Конечно, ведь в обычной жизни эта техника вряд ли кому-то нужна — зачем? Конечно, можно подтянуть находящегося без сознания напарника к станции - но, подождите: кто же тогда будет снимать оттяжки? Разумеется, данным техникам полезно обучаться, но в первую очередь они служат для того, чтобы дать новичкам базовые знания.

В реальной аварийной ситуации опытный альпинист и особенно специалист должен использовать наилучший возможный вариант или их комбинацию в зависимости от обстоятельств и условий — о чём, наверное, не сказано ни в одном учебнике. Поэтому должно быть очевидным, что, начиная с продвинутого уровня, основы спасательных работ отрабатываются в различных реалистичных сценариях с различным снаряжением (которое может оказался у вас в рюкзаке).

К чему такое длинное вступление? Потому что мы бы хотели, чтобы сценарий Филиппа о том, как «камень упал на голову», превратился бы для в срыв лидера на середине верёвки. Отличное упражнение, которое, наверное, ставит перед каждым из нас задачу: как безопасно и быстро подняться к пострадавшему? Что мне делать с оттяжками, которые находятся под нагрузкой? Как мне спустить пострадавшего или поднять его выше? И как мне транспортировать его к безопасного месте или к станции?

Однако техника, лежащая в основе этого упражнения, не совсем тривиальна и, конечно, не существует единого верного решения, как мы видели на многочисленных тренировках. Оставим этот вопрос для отдельной статьи (... а пока подумайте сами, как бы вы её решили — и если у вас есть оптимальное решение, дайте нам знать).

Исходная ситуация: Спуск

Чтобы не слишком отвлекать от темы оказания первой помощи, мы остановимся на инциденте во время спуска - к сожалению, подобная ситуация тоже редко рассматривается (и тренируется) во время подготовки. Конечно, для этого есть причина, поскольку на практике подобные инциденты случаются сравнительно редко.

Если это так, то было бы очень полезно, если бы вы проработали данный сценарий в уме или, что ещё лучше, на тренировке. Помимо личной готовности, важно иметь в своём распоряжении как можно больше ресурсов для оптимального решения текущей задачи — заметьте, задачи, с которой вы, вероятно, никогда раньше не сталкивались.

Поэтому мне требуется максимум внимания и энергии для всего, что является «новым»; что требует первоначальной оценки и где я легко могу что-то упустить. Для меня и для пострадавшего будет хорошо, если я заранее обучен всему тому, что можно практиковать теоретически и практически. Тогда у меня будет много свободных ресурсов для решения реальных проблем, и я не отчаиваюсь, если у меня вдруг упал Tibloc, и единственный известный мне схватывающий узел сейчас проскальзывает…

План Б хорош, но в алфавите есть и другие буквы! Вернёмся к нашей связке из двух человек. Вальтер (Walter) спустился первым по одинарной верёвке и находится на следующей станции; Филипп (Philipp) спускается к нему. Вальтер замечает, что сверху падают камни, он также слышит звук удара, и когда он смотрит на своего напарника, он видит, что Филипп висит на прусике. Он мало двигается и странно реагирует на крики Вальтера; его движения не скоординированы и он явно дезориентирован. Даже после дальнейших криков состояние Филиппа не меняется.

Рис. 1-6. Быстро доберитесь до пострадавшего. Наша связка спускается классическим способом по одной верёвке. Оба используют корзинку, которая вынесена на петлю / ус самостраховки, и короткий прусик для подстраховки.
Вальтер первым спускается на верёвке, с узлом Машара (французский схватывающий / автоблок) в качестве короткого прусика (1). После спуска он встаёт на самостраховку (2), и как только веревка освобождается, начинает спускаться Филипп.
Падают камни, Вальтер слышит звук удара, и когда он поднимает голову, он видит, что Филипп висит на верёвке, апатичный и дезориентированный (3). Вальтер подозревает, что камень ударил его по голове.
После тройной проверки он вызывает спасательные службы (4) по своему мобильному телефону и решает подняться к Филиппу.
Он использует существующий короткий прусик (узел Машара, чёрный) в качестве точки для тела и петлю длиной 60 см с завязанным прусиком для ступеньки. Больше ему ничего не доступно (5).
Он снимает самостраховку и поднимаеся к Филиппу (6).
Это ОДНО возможное решение из многих! Фото: Bergundsteigen

Подъём к пострадавшему

Вальтер думает, что камень, вероятно, попал ему в голову/шлем, и это не обошлось без последствий. Всегда ли второй участник связки должен использовать для спуска прусик — дискуссионные вопрос и мы не будем его сейчас обсуждать. В нашей ситуации наличие прусика явное преимущество, потому что падение пострадавшего сразу же остановилось. Но пострадавший теперь не может самостоятельно спуститься и завис в данном положении.

Если бы он не использовал прусик, а вместо этого первый участник связки держал бы его верёвку, то первый мог бы сразу спуститься пострадавшего к станции... или он сам бы мог получил травму и отпустить верёвку, потому что он тоже мог попасть под камнепад...

Как всегда: у всего есть преимущества и недостатки. Но это не меняет нашей ситуации. Филипп ранен и застрял на верёвке. Мы не знаем, что с ним, поэтому нам придётся подняться к нему.

Но прежде чем переходить к подъёму, мы должны составить план действий. В качестве альтернативы проверке SISURF-Check сегодня мы выбираем более короткую проверку Тройное С (Triple-S-Check / Safety, Scene, Situation):

Безопасность (Safety): гарантирована ли безопасность мне и моему напарнику? Верёвка не повреждена? Ожидаются ли дальнейшие камнепады?
Возможные сценарии (Scene): предполагаю ли я, что у него тяжелые ранения? Как я могу ему помочь? Могу ли я вообще подняться туда и безопасно спуститься за короткое время?
Ситуация (Situation): могу ли я предупредить службы экстренной помощи? Когда можно ожидать их прибытия? Всё ли необходимое мне снаряжение находятся на моей обвязке или в рюкзаке/есть у моего напарника? Есть ли другие альпинисты, которые могут придти по помощь (будет ли это безопасно для них)?

Спасатель поднимается к пострадавшему. Фото: Bergundsteigen

Чтобы не упустить это из виду в спешке и стрессе, очень полезно каждый раз перед началом нового действия включать правило 10 für10, то есть 10 секунд за 10 минут. При этом неважно, носит проблема технический или медицинский характер. Основное внимание уделяется, как вашей собственной безопасности, так и безопасности пострадавшего.

Мы решаем подняться к Филиппу. Как всегда, на представленных фотографиях показан один из многих возможных вариантов, который нам показался вполне подходящим к «нашей» ситуации. Но, пожалуйста, попробуйте сделать это самостоятельно и улучшайте данный способ по своему желанию и возможностям. При спуске с узлом Машара мы сразу же используем его, как «сидячий прусик» (сверхбыстрый и элегантный, только его немного сложнее использовать позже, когда будем вместе спускаемся).

Алгоритм ABCDE

Поднявшись к пострадавшему мы ставим наш прусик в удобное положение и видим, что его каска повреждена. Из-за этого, а также из-за того, что мы наблюдали камнепад, мы уже предполагаем, что человек получил тяжелые травмы.

Тем не менее, мы не заметили критического кровотечения при первом взгляде и приступили к проверке по алгоритму ABCDE (если пострадавший тяжело ранен, начните с алгоритма ABC).

Рис. 7. Удобное позиционирование и первое впечатление. Вальтер занимает наилучшее положение, чтобы продолжить работу, и понимает, что камень повредил каску Филиппа - он предполагает, что тот получил тяжелую травму. Ему придётся снять короткий прусик Филиппа (чёрный), чтобы подобраться к нему поближе. Фото: Bergundsteigen

Как и в случае с попаданием в лавину, динамика (энергия) имеет решающее значение, если речь идёт о падении камней. Особенно в случае травм черепа и головного мозга (ЧМТ = черепно-мозговая травма) трудно распознать тяжесть повреждений вне больницы. Часто случается так, что (тяжелые) ЧМТ игнорируются, потому что пострадавший внешне выглядит невредимым.

Поэтому лицу, оказывающему первую помощь, целесообразно использовать в качестве оценки динамику инцидента и, например, в случае повреждения каски лучше (в общем случае) предполагать, что имеется серьёзная травма головы, требующая профессиональной медицинской помощи (в идеале спасательный вертолёт) и обследование в больнице.

К сожалению, в настоящее время не существует рабочей схемы, как, например, при инсульте (экспресс-тест FAST: Лицо-Руки-Речь-Время), которую можно было бы рекомендовать лицам, оказывающим первую помощь. Это делает оценку динамики аварии ещё более важной. Бывают инциденты, которые происходят без каких-либо отклонений со стороны D (например, бессимптомный интервал), а затем наступает резкое ухудшение состояния пострадавшего. В случае сомнений всегда следует предполагать травму.

A (Дыхательные пути)

Если кто-то получил травму, его голову следует немедленно зафиксировать (уже во время опроса). Однако, в нашей ситуации это будет сложно сделать, потому что у нас в распоряжении всего две руки и в добавок мы висим на верёвке. Мы все же решили сделать для пострадавшего «импровизированную грудную обвязку» с помощью рюкзака и стропы и тем самым «поддержать» голову, шейный отдел позвоночника или спину.

Рис. 8-9. Наденьте на пострадавшего импровизированную грудную обвязку. Едва ли у вас получится зафиксировать голову, свободно вися на верёвке. Однако, Вальтер пытается стабилизировать голову и шейный отдел позвоночника с помощью рюкзака. Он использует петлю, чтобы прикрепить её к лямкам рюкзака и соединяет её с синим шнуром Филиппа для спуска/самостраховки с помощью карабина (здесь его размер идеальный; будьте осторожны, шея пострадавшего не должна быть зажата лямками рюкзака). Фото: Bergundsteigen

Это также имеет то преимущество, что тело пострадавшего не может опрокинуться назад, если он потеряет сознание. Мы также стараемся максимально бережно относиться к шейному отделу позвоночника на протяжении всего процесса оказания первой помощи. Конечно, всё это компромисс. Кроме того, в разделе А мы быстро осматриваем ротовую полость на предмет того, не угрожают ли кровь, зубы и т. д. дыхательным путям.

Спросив, возможно ли «глотание», мы убеждаемся, что защитные рефлексы срабатывают и дыхательные пути в данный момент нельзя отнести к группе риска (обратите внимание на шейный отдел позвоночника, дыхательные пути в настоящее время свободны).

B (Дыхание)

В пункте B мы кратко оцениваем, являются ли количество (частота) и качество дыхания (глубина) адекватными. Также проверяем, симметрично ли поднимается и опускается грудная клетка и возможен ли глубокий вдох/выдох без боли. Для этого грудную клетку можно пальпировать (ощупать). В нашем случае можно сказать, что проблем с пунктом B нет (на данный момент проблем нет, но нужна более детальная проверка позже, в положении лёжа).

Рис. 10-11 Продолжайте работать по алгоритму ABCDE. A: Вальтер проверяет рот и смотрит, может ли Филипп глотать — всё в порядке, дыхательные пути чисты (10). Он продолжает защищать шейный отдел позвоночника. B: Проверяют количество и качество дыхания, пальпируют грудную клетку, чтобы убедиться, что она безболезненна и симметрично поднимается/опускается (11). C: Места кровотечений трудно заметить в подвешенном состоянии, но критических кровотечений не было видно при первом осмотре, поэтому быстро осмотрите состояние кожи. D: Оценка по схеме WASB. E: Имеет второстепенное значение, поскольку A и B или быстрый спуск имеют более высокий приоритет. Фото: Bergundsteigen

C (Кровообращение)

Поскольку места кровотечения (лужа крови под пострадавшим и ещё 4: живот, два бедра, таз) трудно оценить в подвешенном состоянии — явное критическое кровотечение уже было проверено при первом осмотре — мы осмотрим состояние кожных покровов (цвет, пот) и проверим время наполнения (надавите на ноготь: он должен снова стать розовым примерно через 2 секунды, в противном случае есть проблемы кровообращением/кровотечение). В данном случае пункт C потенциально критичен, поскольку проверен не полностью.

D (Дееспособность = неврологический статус)

Здесь проводится более точная оценка с использованием алгоритма WASB:

Сознание (Wach): глаза открыты, замечает меня = защитные рефлексы в порядке.
Контакт (Ansprechbar): открывает глаза/реагирует на речь = защитные рефлексы под угрозой.
Боль (Schmerz): реагирует только на сильное пощипывание, болевой раздражитель = защитные рефлексы сильно ограничены/недостаточны.
Сознание отсутствует (Bewusstlos): отсутствие реакции, несмотря на болевой раздражитель = отсутствие защитных рефлексов.

По первому впечатлению и во время первичного осмотра мы заметили, что пострадавший разговаривает с нами, спрашивает, что происходит и кто мы. Поскольку он путается — не до конца понимает, кто мы и что происходит — мы просим его крепко держаться за верёвку обеими руками, чтобы случайно не «облажаться» и, например, не выщелкнуть карабин или не развязать верёвку.

Нож с пояса и т.п. также следует снять, так как следует ожидать нежелательных или неконтролируемых действий. Находится в сознании, но ситуация критичная, поскольку он дезориентирован, а каска повреждена (динамика), что предполагает ЧМТ.

E (Внешняя среда = внешние воздействия)

Давайте пропустим этот пункт, потому что мы отдаём предпочтение быстрому спуску, а также пунктам A и B.

Рис. 12. Вальтер закрепляет свою бело-красную петлю для спуска, отрегулированную по длине, с помощью золотого карабина с муфтой к карабину спускового устройства Филиппа. Фото: Bergundsteige

Спуск и снова ABCDE

Чтобы как можно быстрее спуститься, используется спусковое устройство пострадавшего в сочетании с прусиком спасателя. После того, как вы достигли станции (или наиболее подходящего положения выше/под ней), основная цель — свести к минимуму падение или другие опасности для пострадавшего или для вас. Как только это будет проверено с помощью 10for10, я снова начну проверку по алгоритму ABCDE.