Социальное тревожное расстройство
Алексей Прибытков
Социальное тревожное расстройство (СТР) – состояние, ранее известное под названием социальная фобия (социофобия). Ключевой признак СТР – чрезмерная тревога, которая возникает в ситуации социального взаимодействия: «внимание другого человека или группы людей направлены на меня, и мне от этого очень тревожно».
Типичные ситуации, которые при СТР провоцируют тревогу:
✔️говорить с незнакомым (малознакомым) человеком
✔️звонить по телефону малознакомым
✔️говорить перед группой людей (за столом в компании, на сцене, на собрании коллег и т.п)
✔️общаться со значимым или привлекательным человеком
✔️поесть в общественном месте или в компании
✔️зайти в помещение, где уже находятся люди
✔️заниматься делом (например, писать или набирать текст), если кто-то наблюдает
У человека, столкнувшегося с СТР, тревога может возникать в одной из перечисленных ситуаций, но чаще есть целый "набор" разных провокаторов, каждый из которых относится к взаимодействию с другими людьми. В тяжёлых случаях сам факт выхода на улицу вызывает значительный страх.
Для правильного диагностики важно оценить фокус тревоги, то есть "направленность" переживаний. Для СТР характерно "я буду плохо выглядеть в глазах других людей" и "они обо мне будут плохо думать, насмехаться, сочтут глупым, странным" и т.п. Ожидание "буду плохо выглядеть" может касаться собственного поведения (не смогу четко выразить мысли, скажу какую-то глупость), либо внешних проявлений тревоги (будет дрожать голос, трястись руки, покраснеет лицо, вспотею), реже без конкретики "чувствую, что все смотрят на меня и оценивают".
Любой из нас может испытывать волнение перед выходом к микрофону или разговаривая с незнакомцем. Многие не любят произносить тост в компании. Но лёгкий дискомфорт не идёт в сравнение с интенсивным страхом при СТР. В простой ситуации появляется парализующая тревога, плюс "телесная буря" – покраснение лица, дрожь, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха и "сдавления горла". Такие переживания возникают каждый раз, когда человек сталкивается с перечисленными провокаторами.
Испытывая чрезмерную тревогу, человек избегает компаний, публичных выступлений, знакомств. Не звонит по телефону, даже если есть необходимость, готов проехать лишнюю остановку в маршрутке, лишь бы не обращаться к водителю. Не может найти работу, т.к. собеседование – немыслимое испытание. Закрывается в квартире и не выходит из дома без крайней нужды. Либо нет полного избегания, но описанные ситуации вызывают явный дискомфорт и переносятся со значительным напряжением. Всё это значимо нарушает жизнь, не даёт нормально общаться, приводит к сниженной самооценке.
Социальное тревожное расстройство чаще начинается в школьные годы (возраст первых проявлений обычно 8-15 лет). Ребенку (подростку) сложно отвечать перед классом, находиться в компании сверстников, заговорить со взрослым. Начало может быть как постепенным, без видимой связи с жизненными ситуациями, так и острым после стрессовых ситуаций или унизительного социального опыта (например, публичные насмешки в неловкой ситуации).
Приходилось видеть при СТР диагноз шизоидное расстройство личности, шизотипическое расстройство и даже шизофрения. Избегание общения оценивают, как "аутизацию" (характерно для шизо-спектра), а страх оценки окружающих (на меня смотрят люди на улице и плохо обо мне думают) – как признак бреда. Такая диагностика не верна, ограничение общения и "страх перед людьми" при СТР вторичны по отношению к чрезмерной тревоге.
Первая линия медикаментозной терапии СТР – антидепрессанты СИОЗС и венлафаксин. В группе СИОЗС обнаружена эффективность сертралина, эсциталопрама, флувоксамина и пароксетина. По флуоксетину данные противоречивы. Это не значит, что его нельзя использовать при СТР, но начинать с него не следует. Антидепрессанты рекомендованы в стандартных терапевтических дозах. По собственному опыту довольно часто приходится использовать средние и высокие дозы, низкие редко бывают эффективны.
Помимо антидепрессантов может быть рассмотрен прегабалин. Он эффективен при СТР, но по причине риска зависимости не рекомендован к широкому использованию (вторая линия терапии в случае неэффективности или непереносимости антидепрессантов). Похожая ситуация с бензодиазепинами: эффективны, но применение ограниченно в силу риска зависимости. Применяются только в особых ситуациях, когда невозможно использовать препараты других групп, либо первые недели терапии вместе с антидепрессантами.
Есть ограниченные данные по эффективности габапентина и миртазапина. К широкому использованию не рекомендованы, но могут быть рассмотрены в отдельных ситуациях. Скорее не в качестве основы лечения, а как дополнительные препараты (например, при неполном эффекте СИОЗС). Довольно часто вижу миртазапин в качестве «стартового» препарата при тревожных расстройствах (с него начинают терапию) – это неверно. Не показал эффективности и не рекомендуется буспирон (спитомин).
Ранее при СТР рекомендовалось использование бета-адреноблокаторов, однако в настоящее время эта тактика не рекомендуется. Исследования атенолола не показали его эффективности, в клинических рекомендациях указан отрицательный уровень («А-минус» – твёрдо НЕ рекомендуется). Симптоматический эффект бета-блокаторов (уменьшение сердцебиения, покраснения лица) не оказывает влияния на СТР в целом, и может играть роль «охранительного поведения», ухудшая состояние.
Когнитивно-поведенческая терапия (включая онлайн) рекомендована при СТР и может быть рассмотрена как самостоятельный подход. Психодинамическая (психоаналитическая) терапия не показала эффективности и не может быть рекомендована. На данный момент сравнения КПТ и препаратов практически не проведено, выбор того или иного подхода должен исходить из предпочтений пациента, опыта терапии, тяжести состояния. Исследования сочетания психотерапии и медикаментов практически отсутствуют, но на практике подход «таблетки + КПТ» вполне может быть использован.
Понравились запись? Не забудьте поделиться ♥♥
А найти меня можно по ссылкам: