Разбор книжки "ЧЕК-ЛИСТ. КАК ИЗБЕЖАТЬ ГЛУПЫХ ОШИБОК, ВЕДУЩИХ К ФАТАЛЬНЫМ ПОСЛЕДСТВИЯМ", Атул Гаванде

Марина Корсакова, https://t.me/mkorsakova, www.marinakorsakova.ru

Книга начинается с такого посыла: профессионалы знают очень много. Врачи (автор книги - хирург, поэтому больше всего в ней примеров из области медицины), юристы, инженеры – все они интенсивно изучают свою предметную область, работая всё больше. Специалисты накапливают экспертизу, их индивидуальное мастерство растёт... а ошибок, по-прежнему, много. И часто это глупые и очень обидные ошибки, которые можно было исправить, - существовал инструмент, был известен метод. Но из-за высочайшей плотности информационного фона, - задач, обстоятельств, опций, мнений, факторов, - запутались, растерялись. Забыли.

Первый чек-лист появляется на страницах книги не в медицинском контексте, а в авиационном (ещё одна отрасль с высочайшей ценой ошибки). Идёт 1935 год, на сцене, - на аэродроме имени братьев Райт в Огайо, - Boeing 299. Проходит конкурс, но никто не сомневается, что "Летающая крепость" (так прозвали этот самолёт с превосходными показателями) победит конкурентов. ВВС США планируют заказать не меньше 65 машин.

Однако, триумфа не получилось: летающая крепость-299 взмыла вверх, завалилась на крыло, упала и взорвалась. Причина – ошибка пилота. Занятый работой моторов, закрылками и прочим лётчик забыл разблокировать управление рулями направления и высоты. Победителем конкурса становится компания Douglas, компания Boeing - оказывается на грани банкротства.

ВВС, тем не менее, покупают несколько 299-ых. И решают НЕ увеличивать срок подготовки пилотов: майор Хилл, разбившийся на "Крепости", был суперпрофи, но это не помогло.

Нет, - говорят военные лётчики-испытатели, - дело в другом. Дело в том, что человек, даже самый обученный – несовершенен. У него есть память, внимание и… ложное ощущение, что какие-то шаги не так уж важны, потому что раньше никогда не становились причиной проблем. Нужно не усиливать обучение, а сделать одну небольшую карточку с проверочными вопросами. Плюс, отладить строгий процесс работы с карточкой – настоящую лётную дисциплину. Так они и сделали. В результате, несмотря на бесславное начало, эти самолёты налетали 3 миллиона километров без единой аварии. А купили их ВВС не 65 машин, а 13 000.

Следующий пример – медицинский. И снова "небольшая карточка" с шагами, необходимыми, чтобы избежать инфицирования при введении катетера.

Всего-то – вымыть руки с мылом, промыть кожу пациента хлоргексидином, закрыть тело пациента стерильными салфетками, надеть перчатки, халат и шапочку, наложить стерильную повязку. Врачу, который настаивает на внедрении "карточек", говорят, что глупо создавать чек-лист для столь очевидных вещей.

Однако, собрав, при помощи медсестёр статистику в течение месяца, этот врач (его звали Питер Проновост) доказывает, что больше чем в 30 % случаев пропускается один шаг и более. А дальше он убеждает администрацию госпиталя устроить революцию: сделать карточки обязательными и разрешить медсестрам останавливать врачей, не соблюдающих шаги! Год спустя хирургическое инфицирование сокращается с 11 % до нуля. Как написано в книге (затрудняюсь сказать, как они сделали эту оценку; вероятно, у них есть какая-то модель, которая позволяет делать такие предположения), предотвращены 43 инфекции, 8 смертей и сэкономлены 3 миллиона долларов.

Провоност продолжил эту работу, уже в другой, более крупной больнице, Синай-Грейс. "Дурацкие чек-листы" приводят к неожиданным открытиям – оказывается, не в каждой реанимационной палате есть мыло с хлоргексидином... Да и салфеток покупается меньше, чем нужно. Чтобы соблюдать новые правила, всё это приходится исправить. В итоге - сэкономлено 175 миллионов долларов, спасено 500 жизней: так оценивают в Синай-Грейс итоги применения "карточек с пятью вопросами".

Автор книги в этом месте говорит: правильно. Потому что нужны не абстрактные "призывы работать сообща", а правила, о том, как это делать, и чек-листы, которые помогают держать фокус. Конечно, существуют более сложные сценарии (в книге есть про это пример из области строительства), когда невозможно прописать такое же конкретное действие, как "вымыть руки", работа слишком ситуативна, - но в чек-листе можно прописать коммуникативное действие, например, "попросить оценку технолога" или "обсудить вопрос с инженером".

Больше разборов, чек-листов, инфографики на www.marinakorsakova.ru, говорю полезное - в телеграм-канале https://t.me/mkorsakova

Здесь же упоминается известный пример группы Van Halen, которая стала одной из первых, способных провести большое шоу даже на третьесортной площадке. Как они этого добились? Чек-лист! Тот самый, с, на первый взгляд, абсурдным пунктом "обеспечить конфетки M&M’s, убрав все коричневые". Но, как мы понимаем, у этого пункта – важное практическое значение: если про коричневые забыли (не сочли важным, не заметили), то и аппаратуру нужно проверить с утроенной бдительностью.

Ещё есть ресторанный пример: кухня сможет готовить много стабильно хорошей еды вовремя с небольшим коэффициентом вариации, решая все проблемы (от отказа от ингредиентов из-за аллергии до опоздания гостей и заболевших сотрудников) только с поддержкой чек-листов. Отказ от чек-листов = ошибки и потеря качества и темпа.

Ещё один медицинский кейс: детская больница округа Колумбия. В 2005 году треть пациентов, поступивших с аппендицитом, не получила антибиотики вовремя (или не получила вообще). И это снова очень простая и очевидная вещь, - что нужно дать антибиотики, - но как-то забывается.

Руководитель хирургического отделения - бывший пилот. Он разработал чек-лист под названием "Взлёт разрешаю". Первым пунктом медсестра проговаривала вслух имя больного и какая часть тела оперируется. Вторым - бригада проверяла введение антибиотиков. Руководитель провел лекции перед сестрами, хирургами и анестезиологами, объясняя смысл чек-листов. А также сделал металлическую пирамидку, на которой было написано "Взлёт разрешаю!": пирамидка была 15 сантиметров в высоту, то есть, достаточно большая, чтобы прикрывать стойку со скальпелями. Медсестры были обязаны выставить пирамидку при выкладке хирургических инструментов перед операцией. И хирург не мог начать операцию до того, как медсестра сняла пирамидку.

Через 3 месяца 89 % пациентов получали нужные антибиотики в нужном количестве. Через 10 месяцев их стало 100 %.

И снова: в некоторые медицинские чек-листы также включены не действия, но коммуникация – познакомиться перед операцией, обсудить её план и др. Без строгого правила, предписывающего делать так, не всем врачам понятно, что это – необходимо, цитата из книги:

"Несколько лет назад, когда я проходил переподготовку, старший хирург пришел в ярость, когда один из моих сотрудников захотел ознакомиться с планом операции. Он потребовал, чтобы тот отошел от операционного стола и стоял в стороне до тех пор, пока перед ним не извинится. Когда мой сотрудник отказался, хирург попытался отстранить его от работы за неподчинение."

- В операционной, - пишет Гаванде, - есть хирург, ассистент, операционная сестра, анестезиолог и т.п. Каждый из них может быть непревзойденным мастером своего дела. Но важно, чтобы ни одно действие не провалилось в "щели" между профессиями, и чтобы вся команда оставалась коллективом даже при возникновении очень сложных ситуаций.

Согласно наблюдениям автора, если чек-лист предписывает дать медсестре представиться и предложить ей задать вопросы, такая медсестра чаще обнаруживает проблемы и предлагает решения, она проявляет больше активности. Бригады, использующие чек-листы, чаще оценивают коммуникацию в команде как слаженную.

К нему присоединяются исследователи, работавшие в больницах системы Kaiser в Южной Калифорнии: в течение 6 месяцев чек-листы были использованы 3500 операциях. Оценка слаженности работы в коллективах выросла от "хорошей" до "выдающейся". Удовлетворенность сотрудников работой стала выше на 19 %. Текучесть младшего медицинского персонала снизилась с 23 % до 7 %.

Но. Чек-лист не работает, если он длинный и невнятно написан.

Лучше оставить от 5 до 9 пунктов и включить только то, что опасно не выполнять и о чём часто забывают. Чек-лист не всеобъемлющ. Чек-лист – не учебный материал, не инструкция. Это про экономию времени там, где его не хватает.

Формулировки должны быть простые и точные. Чек-лист не должен отвлекать цветом и излишним выделением.

Лучше сначала сделать прототип чек-листа и провести проверку (в авиации это делают на тренажерах; Гаванде клал на операционный стол ассистентку, которая изображала пациентку).

Необходимо будет найти оптимум между краткостью и эффективностью, ведь слишком короткий чек-лист не помогает работать лучше, а чересчур длинный - отнимает слишком много времени.

Чек-листы не должны быть неизменными, иначе со временем они будут больше мешать, чем помогать. Даже самые простые из них должны постоянно пересматриваться и совершенствоваться. В авиации на всех листах ставят дату выпуска, чтобы было видно, когда они в последний раз обновлялись.

Мне показался очень интересным рассказ о внедрении чек-листов с точки зрения управления изменениями: всё по классике – много сопротивления, сначала – провал в эффективности (так работает кривая обучения). Начинайте в одной операционной, - советует Гаванде, - той, где оперирует самый опытный хирург с лучшими анестезиологами и медсестрами. Они дадут ценную обратную связь для доработки чек-листов и покажут первые успехи, важные для убеждения скептиков.

"…До нас стали доходить обнадеживающие сведения. В Лондоне при замене колена на искусственный сустав бригада одного хирурга, который был самым ярым нашим критиком, благодаря чек-листу ещё до начала операции пришла к выводу, что имеющийся протез по размерам не подходит больному, а нужного размера в больнице не было. После этого хирург сразу превратился в сторонника чек-листа."

А вот - пример про применение чек-листа в финансах: один инвестор создал список ошибок, которые совершал он сам, его коллеги и его кумир Уоррен Баффет. А из списка – родился перечень контрольных вопросов, который "…не говорит, что нужно делать, это не формула, но помогает специалистам быть максимально умными на каждом этапе".

"Без чек-листа, - считает Пабрай (инвестор из книги), - я не смог бы выполнить такой объём аналитической работы при таком уровне надёжности."

С ним соглашается психолог Джефф Смарт из Клермонтского университета, который изучил деятельность 51 венчурного предпринимателя. Он разделил их на разные категории по типу принятия решений: "искусствоведы" - доверяют интуиции, "губки" - собирают максимальное количество информации, "прокуроры" - устраивают многочасовые допросы с пристрастием. "Капитаны воздушных судов" - используют чек-лист.

Предприниматели из последней категории, разочаровавшись в ходе проекта, увольняют менеджеров проектов в 10 % случаев. Предприниматели из прочих категорий – в 50 % случаев.

Доходность инвесторов-капитанов – 80 %. У предпринимателей из других категорий – 35 %.

Казалось бы, это золотая жила, но, как и с врачами, не всё так просто. Вот что говорит инвестор Пабрай:

"…В финансах все стремятся к извлечению прибыли, и если кто-то начинает преуспевать, то остальные с жадностью голодных гиен набрасываются на него, пытаясь понять, как ему это удалось. Любая идея, ведущая хотя бы к малейшему увеличению прибыли, будь то инвестирование в интернет-компании или покупка траншей ипотечных бумаг, почти мгновенно берется на вооружение огромным количеством инвесторов. Так было со всеми идеями, кроме чек-листа. Люди проявляют интерес к тому, что я покупаю и как, но когда слышат слово "чек-лист", исчезают."

Резюмирую. Точнее, резюмирует автор книги:

"Мы не любим чек-листы. Они могут отнимать много сил. Они скучны. Но я не думаю, что ими пренебрегают из лени. Есть что-то на генетическом уровне, что заставляет людей отказываться от чек-листов даже тогда, когда речь идет о спасении жизней или зарабатывании денег. Что-то заставляет нас думать, что чек-листы нас недостойны, что от них один неудобства. Они не соответствуют нашим представления о великих людях, которыми мы стремимся стать, и о том, как они ведут себя в сложных ситуациях, когда на кону большие ставки. Великое требует отваги. Великие люди импровизируют. Им не нужны протоколы и чек-листы. Может, нам стоит пересмотреть наши представления о героизме?"

СМИ представили героем "Гудзонского чуда" командира экипажа Чесли Салленбергера, хотя сам он повторял, что удачная посадка - заслуга всего экипажа. До этого случая летчики ни разу не летали вместе, хотя у второго пилота, Джеффри Скалйза, был такой же налёт, как у Салли. Автор книги спрашивает: представьте, что вас начинают защищать два незнакомых адвоката… или два тренера, которые никогда раньше не встречались друг с другом, руководят большой игрой… дела точно пойдут лучше, чем если бы специалист был один?!...

Перед тем как запустить двигатели, Салли и Скайлз тщательно отработали чек-листы, включая знакомство друг с другом и другими членами экипажа и обсуждение плана полёта (то, чего не было сделано, например, в 1977 на Тенерифе – кошмарная катастрофа, описанная, например, здесь).

Не нужно думать, что чек-лист убивает креатив, - напротив, он позволяет человеку уделять внимание сложным делам, избавляя его от бездумных действий, от съедающей ресурс рутины.

"Мы не отслеживаем стандартные ошибки, допускаемые в преподавании, юриспруденции, правительственных программах, а также в финансовой или других сферах, - горько пишет автор. - Мы не рассматриваем причины наших повторяющихся ошибок, не разрабатываем и не совершенствуем их предупреждение. А ведь совместная работа – это не просто хорошее отношение друг к другу, а ещё и дисциплина."

Я очень согласна. Всегда об этом говорю и даже вот такой слоистый стакан рисую (ой, не рисовала ещё, нарисую в телеграме и тогда линк подкручу :)

Чек-лист запуска проектов, чек-лист для управления изменениями, чек-лист для коммуникации стратегии, чек-листы в сервисе и продажах - вот не исчерпывающий список того, что может улучшить работу компаний.

Книжка – маленького объёма, при этом – интересная и полезная, в конце есть очень толковый чек-лист для разработки чек-листов - :) - поделенный на три категории "Цели разработки", "Реализация чек-листа" и "Принятие чек-листа".

Больше разборов, чек-листов, инфографики на www.marinakorsakova.ru, говорю полезное - в телеграм-канале https://t.me/mkorsakova

ДРУГИЕ РАЗБОРЫ

ВСЕ РАЗБОРЫ ЗДЕСЬ - www.marinakorsakova.ru/books

Разбор книжки "ЧЕК-ЛИСТ. КАК ИЗБЕЖАТЬ ГЛУПЫХ ОШИБОК, ВЕДУЩИХ К ФАТАЛЬНЫМ ПОСЛЕДСТВИЯМ", Атул Гаванде

Report Page