О дозах антидепрессантов и функциональных симптомах
Алексей Прибытков
Ситуация на приеме. Обращается пациентка с жалобами на угнетенное настроение, стойкие симптомы со стороны мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта.
Первые признаки нарушений появились ещё со школьных лет в виде функциональных нарушений мочеиспускания (учащенное и болезненное мочеиспускание). До настоящего времени (36 лет) сохраняются боли и "спазмы" при мочеиспускании. Вызывают выраженный дискомфорт, усиливаются при волнении и некоторых событиях, например, визиты гостей или дальние поездки.
Позже (в юношеском возрасте) присоединились функциональных симптомов со стороны ЖКТ (диарея, боли), наблюдается с диагнозом синдром раздражённого кишечника (СРК). Многократно обращалась к урологам, гастроэнтерологам: значимой "органической" патологии не выявлялось, ганазначались различные "телесные" препараты без достаточного эффекта.
Последние 9-10 лет присутствуют отчетливые эпизоды депрессии (появились позже, чем функциональные телесные симптомы).
В 2017 году повторный эпизод депрессии с типичными проявлениями (подавленность, апатия, снижение активности, "чувство безысходности", суицидальные мысли) психиатром назначен дулоксетин в дозе 30 мг. Эффект слабый, как в отношении депрессии, так и в отношении функциональных телесных симптомов. Это ожидаемо, так как доза ниже терапевтической, скорее удивительно, что хоть какое-то улучшение всё же было (возможно, эффект плацебо).
Затем период отсутствия лечения, а при ухудшении состояния назначается венлафаксин в дозе 1/2 таблетки по 37,5 мг + 1/4 таблетки тиаприда. И такая доза длительно, без коррекции. Что можно ждать? Точно не улучшения. Напомню, что минимальная рабочая доза венлафаксина – 75 мг (зачастую нужны более высокие дозы), а тиаприд – это слабо исследованный антипсихотик, место которого затруднительно определить (при тиках есть слабые данные), но назначен он в следовой дозе и без явных оснований.
Через длительный срок (более года) такого "лечения" обращается ко мне. Мой диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод умеренной тяжести; соматоформное расстройство.
Что делать?
Вот здесь у меня вопрос к коллегам (гастроэнтерологам, урологам): должны ли мы рассматривать СРК и гиперактивный мочевой пузырь, как два отдельных диагноза и наблюдать у соответствующего специалиста? Или это два звена единственного процесса? У меня нет готового ответа, но склоняюсь ко второй версии.
Можно было бы увеличить дозу венлафаксина, но всё же решил выбрать СИОЗС (всё же первая линия при легких и умеренных депрессиях, а при соматоформных расстройствах адекватных исследований и рекомендаций фактически не существует). И если вы думаете, что при СРК с диареей противопоказан сертралин (золофт)... То именно его я и выбрал в дозе 100 мг в день. Честно говоря, не могу ответить, почему не эсциталопрам (это альтернативный вариант), дело было полгода назад.
Результаты через 3 месяца (можно было бы раньше оценить состояние, но повторное обращение было именно в этот срок): симптомы длительно существующей депрессии полностью устранены. Заметно снизились нарушения со стороны ЖКТ, сохраняются симптомы со стороны мочевыделительной системы. Предлагаю увеличить дозу золофта до 150 мг/сут. Контроль ещё через 2 месяца: депрессии нет, симптомы со стороны ЖКТ практически отсутствуют, "урологические" симптомы заметно снизились, но частично сохраняются.
Предложил нарастить дозу до 200 мг/сут, есть надежда, что получится полностью убрать симптомы. Переносимость хорошая, но есть некоторое ухудшение сна, поэтому добавлен тразодон (триттико) в дозе 50 мг.
О чем история? Для лечения нужны адекватные дозы. Казалось бы, это аксиома. Если назначены дозы ниже "рабочих", то как можно ожидать эффект? Сто тыщ раз об этом говорилось, но регулярно вижу назначение недостаточных доз (в данном примере дважды назначены антидепрессанты в дозе ниже пороговой и это назначения разных врачей). О рекомендованных дозировках антидепрессантов есть отдельная 👉 запись.
И про функциональные телесные симптомы. Обратите внимание, что проявление депрессии развились позднее, чем симптомы со стороны ЖКТ и мочевого пузыря. Т.е. нельзя говорить, что функциональные нарушения – это "симптомы депрессии". На антидепрессант лучше отреагировала депрессия, хуже – функциональные симптомы. Вот здесь не могу не вспомнить идею, которую часто вижу у гастроэнтерологов: СРК связано с висцеральной гиперчувствительностью (повышенной чувствительностью рецепторов ЖКТ на различные стимулы) и работать могут даже минимальные дозы антидепрессантов, ниже, чем при депрессии и тревоге.
Как видите, в данном клиническом случае всё происходит наоборот: депрессия устранена при использовании небольшой дозы антидепрессанта, а функциональные телесные симптомы реагируют лишь на высокие дозировки (и подобное часто наблюдаю на практике). Конечно, одно наблюдение или серия наблюдений не могут дать ответа на множество нерешенных вопросов функциональных нарушений. Но мне представляется необходимым учитывать состояние психики и помнить, что функциональные симптомы – это область смежная с психиатрией (есть мнение, что в первую очередь психиатрия).
Получается, что СРК, функциональная диспепсия, гиперактивный мочевой пузырь, функциональное головокружение (персистирующее постурально-перцептивное головокружение) и многие другие функциональные симптомы могут быть одновременно диагностированы и как нарушения «телесной сферы», и как нарушения психики.
Это может быть и оценка в рамках соматоформных расстройств (расстройства телесного дистресса в МКБ-11), как в приведённом наблюдении, так и другие диагнозы со стороны психики. Т.е. перечисленные состояния имеют и «телесный», и «психический» шифр в МКБ, одновременно подходят под критерии и тех, и других нарушений. Без диалога психиатров и врачей «телесных» специальностей никак не обойтись.
Понравились запись? Не забудьте поделиться ♥♥
А найти меня можно по ссылкам: