Головокружение: взгляд психотерапевта
Алексей Прибытков
Задачка, которую не встретишь в школьном учебнике. Дано: у человека в возрасте 30 лет появилось головокружение. Он пришел к врачу, тот поставил диагноз «остеохондроз шейного отдела позвоночника», или «вертебробазилярная недостаточность», или «синдром позвоночной артерии» и назначил лечение: "сосудистые" препараты, массаж шеи и физиотерапию.
Вопрос 🙋: что делать?
Мой ответ: искать другого врача. Запивать кавинтон мексидолом и делать массаж – не вариант. Всё равно не поможет.
В российской действительности значительная часть пациентов, которые обратились с жалобами на головокружение, получают один из перечисленных диагнозов. Дальше мы видим назначения "сосудистых" препаратов, ноотропов и прочих продукты сомнительной эффективности. Зачастую в виде инъекций и капельниц. Эффект обычно мало отличим от нуля.
Кстати, назначение всем подряд бетагистина (бетасерк) – тоже кривой вариант. Есть врачи, которые рекомендубт его направо и налево, едва заслышав "у меня кружится голова". Но бетагистин - не «таблетка от головокружения», а препарат, рекомендованный лишь при строго определённых состояниях, да и то доказательства эффективности неоднозначны. При многих вариантах головокружения бетагистин не эффективен и не рекомендуется.
Что делать если возникло головокружение? Первый этап – определиться с каким типом головокружения столкнулись. Есть два основных варианта: системное (истинное) и несистемное.
Системное головокружение – отчетливая иллюзия движения (вращения) окружающих предметов или собственного тела. Как понять что это такое? Берем друга/подругу, выходим на ближайшую детскую площадку, находим карусель, садимся и как следует раскручиваем. Наслаждаемся процессом пока хватает сил, потом просим друга остановить, быстро встаем и получаем системное (истинное) головокружение. Т.е. вы стоите, а мир вокруг вас активно вращается. Можно просто вспомнить, как это было в детстве.
Несистемное головокружение – отсутствует явная иллюзия движения, а ощущения представляют собой неустойчивость, пошатывание, страх падения, неуверенность при ходьбе, «туман в голове», «дурноту».
Если головокружение системное, то это признак патологии органа равновесия (вестибулярного аппарата). Кто занимается этой проблемой? Неврологи (отоневрологи) и ЛОР-врачи (сурдологи), желательно специализирующиеся именно на проблемах головокружения. Но бойтесь «остеохондроза» и «ущемления позвоночной артерии». Видите такую запись… лучше ищите другого специалиста.
Если головокружение несистемное, то самая частая (но не единственная) причина - психоэмоциональные нарушения. Поэтому, если голова кружится, а физических причин для этого нет («остеохондроз» не в счет), то узнать, где принимает психотерапевт - весьма разумный поступок.
Несистемное головокружение, связанное с психической сферой, нередко обозначается как «психогенное», т.е. обусловленное нарушениями психики. Вопрос в том, что в основе симптомов головокружения могут лежать различные психические расстройства и останавливаться на слове «психогенное» не разумно, надо уточнить, какое именно нарушение психики "кружит голову" конкретному пациенту.
Для уточнения следует определиться, как именно кружится голова. Если головокружение возникает приступообразно, сопровождается интенсивным страхом и не связано с нарушениями вестибулярного аппарата, то ранее в таких ситуациях использовался термин "фобическое постуральное головокружение". Вполне возможно встретить это словосочетание и в наши дни. На этом примере становится ясно, как психика может вызывать яркие "телесные симптомы" и почему следует уточнять какие именно психические расстройства их вызвали.
На картинках обозначены основные признаки "фобического постурального головокружения". Если вкратце, то для него характерна приступообразность, выраженная тревога, наличие иных вегетативных симптомов (сердцебиение, нехватка воздуха, дрожь и т.д). Типично провоцирование приступов головокружения определенными ситуациями (скопления людей, магазины, транспорт) и развитие избегающего поведения, т.е. избегания упомянутой обстановки. И обратите внимание на отсутствие объективных ("физических") признаков нарушений вестибулярного аппарата, то есть при обследованиях "всё чисто".
Ничего не напоминает?? Признаки «фобического постурального головокружения» практически на 100% совпадают с критериями панической атаки ⬇️⬇️
Паническая атака - это единичный эпизод, который обычно длится от 10 минут до часа. Если панические атаки регулярно повторяются и присоединяются дополнительные симптомы (страх повторения "приступа", избегание определённых ситуаций), то речь идёт о паническом расстройстве. В критериях панического расстройства мы вновь видим что-то очень похожее на "фобическое постуральное головокружение"
Напоминаю, что яйцо остаётся яйцом независимо от того, как мы на него смотрим – в фас или в профиль. Получается, что специалисты по головокружению описали панические атаки "со своей колокольни" и обозначили отдельным термином. Зачем же «выдумывать» новый диагноз, если есть четко описанное состояние – паническое расстройство?! Другой вопрос, что у одного пациента при панической атаке преобладает головокружение, у другого – сердцебиение, у третьего – повышение давления, у четвертого – нехватка воздуха и т.д.
Но сути нарушений это не меняет. И не нужно кардиологам говорить о «фобическом сердцебиении», пульмонологам о «фобической одышке», а специалистам по головокружению о «фобическом головокружении». Давайте назовём это паническим расстройством и дадим уже пациенту лечение, благо для этого состояния оно чётко разработано. Напротив, за годы использования термина "фобическое постуральное головокружение" полноценных подходов к лечению не предложили.
Получается, что в этой ситуации врачи разных специальностей вели себя как мудрецы из притчи, которые изучали слона на ощупь с закрытыми глазами.
Когда головокружение не приступообразно, а присутствует практически ежедневно и большую часть дня, то становится сложнее. Симптомы стойкого головокружения могут наблюдаться при разных нарушениях со стороны психики. Например, при генерализованном тревожном расстройстве, соматоформных расстройствах (расстройства телесного дистресса в МКБ-11), депрессиях. Следует определиться с конкретным диагнозом, а исходя из него проводить лечение.
Здесь опять возникает интересная ситуация. Термин "фобическое постуральное головокружение" был описан известными специалистами и довольно часто использовался на практике, но всё же оставался "авторским диагнозом", то есть не был включён в официальные классификации. В Международной классификации болезни 11 пересмотра (МКБ-11, на момент публикации принята, но не вступила в действие) появился термин "персистирующее постурально-перцептивное головокружение" (ПППГ - не путать с ДППГ). Этот диагноз находится в группе "заболевания внутреннего уха". Но насколько ПППГ связано с внутренним ухом (органом равновесия - вестибулярным аппаратом)?
Критерии ПППГ сформированы (на мой взгляд) весьма нечётко: стойкое (более 3 месяцев) несистемное головокружение, симптомы присутствуют большую часть дней, их интенсивность может меняться. Головокружение усиливается в вертикальном положении, при зрительных стимулах (мелькание предметов), при движении головой. Зачастую развивается после эпизода острых вестибулярных нарушений. Прямо в критериях не написано, но должны быть исключены иные причины головокружения.
Смотрю я на эти критерии и думаю: где же здесь внутреннее ухо? Никаких признаков "физических" нарушений вестибулярного аппарата не прослеживается, объективные обследования не показывают отклонений от нормы. Термин ПППГ, сдаётся мне, повторяет судьбу "фобического постурального головокружения": специалисты "телесного профиля" описали головокружение, связанное с психикой, и его надо как-то назвать. Обозначили "персистирующее постурально-перцептивное". Что дальше?
Стали лечить. В качестве опций терапии рекомендуются антидепрессанты группы СИОЗС (сертралин, эсциталопрам и др.), когнитивно-поведенческая психотерапия и вестибулярная гимнастика. То есть, работают опции, направленные на коррекцию психики. Даже вестибулярную гимнастику в данном контексте я бы рассматривал как вариант психотерапии. По сути, это метод под названием "экспозиция" - сталкиваем пациента с источником его тревоги (чувством неустойчивости) и учим адаптироваться к нему.
Есть основания утверждать, что за ПППГ скрываются расстройства психики (чаще генерализованное тревожное расстройство, реже соматоформные расстройства, они же расстройства телесного дистресса, иногда депрессия). Антидепрессанты СИОЗС и психотерапия будут условно "универсальны" при всех перечисленных состояниях. Но для выстраивания тактики лечения всё же надо уточнять какое конкретно состояние скрывается за ПППГ. Все ли случаи ПППГ можно отнести к психическим расстройствам - не готов ответить. Но значительная часть - наверняка.
Наконец, выше мы делили, что есть "головокружение от поражения вестибулярного аппарата и головокружение от психики", но бывает и сочетание нарушений. Например, может быть сочетание болезни Меньера и тревожного состояния (паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство). Тогда мы увидим эпизоды системного и несистемного головокружения. В этом случае надо лечить два разных состояния.
Головокружение - симптом, который может быть следствием нарушений вестибулярного аппарата, психических расстройств, их сочетания. Бывают и другие причины головокружения, их описание выходит за рамки этого текста. Основные опции терапии головокружения, связанного с психическими нарушениями – антидепрессанты и когнитивно-поведенческая терапия. Для диагностики и лечения головокружений нередко требуется участие разных специалистов (например, отоневролог + психотерапевт).
Понравились запись? Не забудьте поделиться
А найти меня можно по ссылкам: