Синдром раздраженного кишечника: гастроэнтеролог или психиатр?
Алексей Прибытков
Синдром раздраженного кишечника: диагноз, который ставят гастроэнтерологи, но что делать, если эффект лечения недостаточный? Порой может быть результат от визита к психиатру. Представляю клинический случай нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Не претендую дать окончательный ответ на вопрос, вынесенный в заголовок заметки, скорее приглашаю к дискуссии.
Летом 2023 года ко мне на прием обращается пациентка, возраст 29 лет. На момент обращения преобладают жалобы на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в области живота, диарея.
В конце 2020 года перенесла коронавирусную инфекцию. После этого появились стойкие симптомы со стороны ЖКТ: боли, как связанные с приемом пищи, так и без явной связи с едой; диарея до 10 эпизодов в течение дня; частые ложные позывы на дефекацию. Многократно обследовалась у гастроэнтерологов, признаков значимых «физических» нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта не выявлено, диагностирован синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи.
Гастроэнтерологами назначалась терапия, в том числе было лечение в условиях стационара, однако был получен лишь слабый и кратковременный эффект, стабильное состояние не достигнуто. Определенный (недостаточно полный) эффект давал сульпирид (эглонил), но вызывал значимые побочные эффекты: заторможенность, ощущение «отсутствия эмоций».
За время существования нарушений сформировался ряд особенностей поведения:
- избегает различные виды пищи (была рекомендована Low FODMAP диета, но есть ещё множество дополнительных продуктов, которые не употребляет из опасений провоцирования диареи определенных видов пищи)
- ограничивает еду накануне различных субъективно значимых событий
- повторно посещает туалет перед выходом из дома (даже если в этот день нет диареи – «на всякий случай»)
- заранее контролирует наличие (расположение, доступность) туалета при посещении общественных мест
- ограничивает встречи с друзьями, поездки на природу, посещение общественных мест, особенно, если предполагает, что туалет может быть малодоступен
Симптомы стойкие, присутствуют практические ежедневно. Из-за выраженных и нарушений со стороны ЖКТ не может устроиться на работу, ограничивает общение с друзьями и т.п.
Привожу одно из заключений гастроэнтеролога с диагнозом и рекомендациями:
Со стороны психики жалобы на повышенную тревожность. Гастроэнтеролог их оценивает как «астено-вегетативный синдром». Я умышленно пока не даю развернутой оценки расстройств психики, но оговорюсь, что «астено-вегетативный синдром» нельзя считать диагнозом даже в первом приближении. Конечно, нет оснований требовать от гастроэнтеролога детального диагноза в отношении психики, но всё же «астено-вегетативный синдром» – это вовсе не похоже на МКБ. Как если бы я написал «желудочная хворь» пациенту с расстройством психики и жалобами на состояние желудочно-кишечного тракта.
_________________
Комментарии гастроэнтерологов говорят о том, что описание случая типично для синдрома раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Но к терапии есть вопросы.
Давайте теперь посмотрим, что со стороны психики. У дяди была диагностирована «шизофрения» (описание симптомов не вполне соответствует шизофрении), у мамы выраженная тревожность. Со школьных лет прослеживается повышенная тревожность и отдельные проявления навязчивостей: «иду по улице, надо обогнать человека, если не смогу – умрут родители», «не наступать на трещины, чтобы не случилось плохого со мной или близкими». В дальнейшем (с юношеских лет) прослеживаются усиление навязчивостей и появление стойких чрезмерных перепроверок: многократные перепроверки записей в соцсетях («не написала ли случайно чего-то неправильного), сумочки («что-то потеряла») и т.п.
Дополнительно описала чрезмерную тревогу при общении с малознакомыми людьми, звонках по телефону, необходимости говорить перед группой людей, нахождении в компании, где много малознакомых. Описанные социальные ситуации провоцируют мысли о том, что «буду плохо выглядеть в глазах других людей» и выраженное чувство тревоги. Присутствует стойкое избегание подобных обстоятельств. Отмечает, что данные симптомы снизились после того, как несколько лет назад работала в компании, где было много общения с разными людьми, однако полноценной компенсации не достигнуто. В последнее время отмечает нарастание тревоги и избегания в социальных ситуациях.
Отчетливое ухудшение около 4 лет назад. Появилась стойкая чрезмерная тревога без конкретной направленности, которая усиливается при незначительных жизненных событиях. Присутствует практические ежедневно и большую часть дня до настоящего момента (обращения на консультацию). В этот же период появились головные боли, думала о наличии «рака мозга», посещала различных врачей, переспрашивала «не рак ли это», часами изучала симптомы в интернете. Далее описывает развитие геморрагического цистита, после этого «страх переключился на мочевой пузырь», вновь посещала разных врачей, просила выполнить дополнительные исследования, изучала симптомы в интернете, опасалась, что имеются проявления онкологического заболевания.
В конце 2020 года перенесла коронавирусную инфекцию после чего появились функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (описание см. выше).
Как мы можем оценить состояние психики? (понимаю, что описание достаточно краткое, но основные проявления воспроизвел)
Есть наследственная отягощенность расстройствами психики, проявления тревожности и навязчивостей со школьных лет, но в тот период они не достигали клинически очерченных состояний. С юношеского возраста видим проявления обсессивно-компульсивного расстройства (навязчивые сомнения и многократные перепроверки) и социального тревожного расстройства (чрезмерная тревога при социальном взаимодействии и избегание социальных контактов).
Далее мы видим усложнение проявлений, присоединение стойкой свободноплавающей тревоги, которая присутствует ежедневно и не имеет четкой направленности – это характерно для генерализованного тревожного расстройства. Плюс параллельно присоединяются чрезмерная тревога о здоровье, мысли о наличии опасного заболевания, многократные посещения врачей, активное изучение симптомов в интернете – типичные проявления ипохондрического расстройства (относится к ОКР-спектру).
Мой диагноз: генерализованное тревожное расстройство; соматоформное расстройство (расстройство телесного дистресса); ипохондрическое расстройство; обсессивно-компульсивное расстройство; социальное тревожное расстройство
Последние годы преобладают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, но и все остальные нарушения никуда не исчезли. Если мы попробуем разложить функциональные телесные симптомы на отдельные составляющие и поискать их связь с психикой, то увидим интересную картинку:
- есть телесные проявления (эпизоды диареи, боли и др.), которые возникают «сами по себе» без четкой связи с жизненными ситуациями и симптомами со стороны психики. Как психиатр я всё же могу их отнести к соматоформным расстройствам (в МКБ-11: расстройства телесного дистресса) – стойкие телесные симптомы, не имеющие четкого физиологического объяснения. Гастроэнтерологам и другим врачам общей медицины будет привычнее их назвать функциональными телесными симптомами
- есть проявления в виде чрезмерного контроля диеты и избегания отдельных продуктов, чрезмерного контроля наличия туалета, повторных визитов в туалет перед выходом «на всякий случай» – такие особенности поведения могут наблюдаться при обсессивно-компульсивном расстройстве (не строго специфичны) и представляют собой «аналог» сомнений и перепроверок («что-то пропало из сумочки» – многократно её проверять; "не случится ли позыва в туалет" – повторно его посещать)
- есть «социальный контекст» страхов: необходимость находиться среди людей сразу же усиливает опасения, связанные с желудочно-кишечными симптомами, и приводит к нарастанию этих симптомов и появлению избегающего поведения (избеганию социальных контактов) – характерно для социального тревожного расстройства
- присутствует «общая тревожность», как проявление генерализованного тревожного расстройства. При ГТР типичны функциональные телесные симптомы и можно предположить, что это вносит дополнительный вклад в нарушения со стороны ЖКТ
Уточню, что бывают ситуации, когда человек многократно посещает туалет перед выходом, чтобы "убедиться, что кишечник достаточно очищен", а нарушений со стороны ЖКТ у него вообще нет. Тогда это будет случай "чистого ОКР" с навязчивостями, направленными на акт дефекации. В описанной ситуации есть "переплетение" симптомов, характерных для функциональных соматических симптомов и ОКР. Примерно такие же мысли и про социальную тревожность.
Теперь попробуем уточнить какая может быть роль гастроэнтеролога и психиатра/ психотерапевта в этой ситуации. Несомненно, первое обращение должно быть к гастроэнтерологу. И вот здесь важно исключить наличие «физических» заболеваний, но не углубляться в бесконечные исследования и терапию «телесно-ориентированными» препаратами.
Несколько гастроэнтерологов в комментариях к этому случаю (сначала я выложил его без описания и оценки психики) написали «следует назначить ТЦА (амитриптилин) или СИОЗС (эсциталопрам) и направить к психиатру».
И вот здесь мы переходим к вопросам назначения пси-препаратов. С одной стороны, я понимаю, что невозможно всем пациентам с функциональными нарушениями ЖКТ обеспечить консультацию грамотного психиатра, с другой – очень сомневаюсь, что гастроэнтеролог в этом случае (а он непростой) мог бы назначить верную терапию.
Амитриптилин, который звучал в комментариях здесь мимо. К вопросу о том, что СРК не единое состояние, и идея «боль + диарея = амитриптилин» не может быть универсальной. В данном случае помимо собственно функциональных симптомов есть проявления обсессивно-компульсивного, генерализованного тревожного, ипохондрического и социального тревожного расстройств. Все эти нарушения психики взаимосвязаны с телесными симптомами, но амитриптилин не рекомендован ни при одном из них.
Тогда что мы должны выбрать из антидепрессантов? При всех перечисленных нарушениях психики препаратом первой линии будет СИОЗС, соответственно, надо выбрать один из них. Эсциталопрам звучал в комментариях гастроэнтерологов, как одно из возможных назначений. Я тоже выбрал его в этой ситуации. Но! Как назначают антидепрессанты гастроэнтерологи? С минимальных доз. Вплоть до того, что я видел рекомендации доз ниже терапевтических (например, 5 мг эсциталопрама), что крайне сомнительно.
Конечно, во многих случаях я тоже начинаю терапию с минимальных доз, но в описанном случае рекомендовать низкие дозы бессмысленно. При обсессивно-компульсивном расстройстве обычно эффективные максимальные дозы СИОЗС и даже дозы выше, чем по инструкции (20-40 мг эсциталопрама). Плюс, коморбидность (сочетание нескольких расстройств) тоже говорит, что вряд ли будут работать низкие и даже средние дозы.
Соответственно, я сразу же назначил 20 мг эсциталопрама (начиная с 5 мг и еженедельно повышая дозу по 5 мг до достижения 20 мг/сут). Рекомендовал психотерапию, но пациентка отказалась.
Что было дальше? Наша первая встреча была в мае 2023 года. На тот момент пациентка не решилась принимать терапию, так как был «страх антидепрессантов» и хотела «попробовать ещё один курс у гастроэнтеролога». Очередная «телесно-направленная» терапия результатов не дала, и в августе 2023 года пациентка начала прием эсциталопрама. Потом была контрольная консультация в декабре 2023 года. На этот момент состояние полной ремиссии (с октября 2023): симптомы со стороны ЖКТ отсутствуют, никакой диеты не соблюдает («ем всё подряд и чувствую себя прекрасно»), нет «общей» тревожности, нет признаков ипохондрии, сохраняются отдельные проявления навязчивостей и слабая социальная тревожность, но выраженность остаточных симптомов низкая, на функционирование не влияют. Рекомендовано продолжить прием эсциталопрама в той же дозе до года ремиссии (октябрь 2024).
Конечно, не всегда всё так оптимистично: одна консультация и полная ремиссия. Бывают, что уходят месяцы, что меняются препараты, параллельно психотерапия и лишь тогда получаем результат (не всегда он полный). Но, как видите, бывают ситуации, когда достаточно одного часа для решения проблемы, которая длилась несколько лет. В Телеграм-канале выложил аудиофайл с короткой речью героини этого случая, где она описывает симптомы и результаты терапии.
Какой мне видится вывод из этого случая? Синдром раздраженного кишечника – область для совместной работы гастроэнтерологов и психиатров/ психотерапевтов. И, как минимум в части случаев, ведущая роль у специалиста в области психических расстройств. При выборе антидепрессанта мы должны учитывать особенности психики, конкретный диагноз, отражающий психическое состояние, а не «диарея – амитриптилин, запоры – сертралин».
К сожалению, редко приходиться видеть научный диалог психиатров и врачей «общей» медицины, как и сотрудничество в помощи конкретным пациентам налажено не часто. Давайте попробуем исправить эту ситуацию.
Понравились запись? Не забудьте поделиться ♥♥
А найти меня можно по ссылкам: