СИОЗС-индуцированная апатия
Какой результат мы ожидаем от применения антидепрессанта?
Большинство врачей ответят: отсутствие симптомов, которые привели пациента в мой кабинет. Устранить проявления депрессии, тревожных расстройств, обсессивно-компульсивного расстройства и т.д. – вот важнейшая задача антидепрессанта. Но, если мы обратимся с таким же вопросом к человеку, которому назначен препарат, то он может ответить «мне хочется комфортного самочувствия». Всегда ли устранение плохого равнозначно возвращению к хорошему? К сожалению, нет.
Обычно мы видим именно благоприятный вариант: под влиянием антидепрессанта ушли плохие симптомы, вернулась радость жизни, активность и оптимизм. Но бывают ситуации, когда препарат устраняет основные симптомы расстройств психики, но человек жалуется на апатию, снижение активности, «приглушение эмоций», «нет подавленности, тревоги, но не могу испытать и радость», «не хочется ничем заниматься», «нет слёз даже там, где они были бы уместны», «чувствую себя, как робот».
Такой нежелательный эффект может наблюдаться при использовании антидепрессантов, влияющих на уровень серотонина (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС, в редких случаях антидепрессанты других групп) и получил наименование СИОЗС-индуцированная апатия.
Слово «апатия» предполагает потерю мотивации, снижение интереса заниматься привычной деятельностью, потерю инициативы, ослабление интереса к разным аспектам собственной жизни. Дополнительно присутствует уменьшение яркости эмоций (как положительных, так и отрицательных).
Частота этого побочного эффекта точно неизвестна, не хватает полноценных исследований. Ориентировочные цифры 5-20 %, получающих терапию СИОЗС. При этом выраженность нарушений колеблется от едва заметного снижения «насыщенности эмоций», до ощущения «паралича эмоций» и значительного уменьшения повседневной активности. Механизм СИОЗС-индуцированной апатии так же остаётся не до конца понятным. Предположительно, играет роль как собственно увеличение уровня серотонина под влиянием АД, так и опосредованное снижение дофаминовой активности.
Как мы поймём, что столкнулись с СИОЗС-индуцированной апатией? Обычно развивается спустя некоторое время после начала приема антидепрессанта (чаще 3-6 недель), когда уже появляются положительные сдвиги в состоянии (уменьшение симптомов депрессии, тревоги, навязчивостей и т.п.). Помимо устранения нежелательных симптомов появляются и «притупление» эмоциональных реакций, апатия, уменьшение активности. В ряде случаев нежелательные симптомы со временем уменьшаются, но зачастую сохраняются длительное время.
Важно отличать СИОЗС-индуцированную апатию от неполного эффекта антидепрессанта. Отсутствие положительных эмоций, снижение активности типично для депрессии, может отмечаться при тревожных расстройствах. При частичном эффекте препаратов мы можем видеть улучшение состояния в целом, но сохраняются симптомы апатии, сниженная активность. В этом случае увеличение дозы антидепрессанта приведет к улучшению, а при СИОЗС-индуцированной апатии – к ухудшению самочувствия. При неполном эффекте присутствует общее улучшение, но частично сохраняются некоторые симптомы (обычно тоже уменьшаясь по сравнению с исходным). Вызванные препаратом нарушения – это «новые» феномены, которые отличаются от того, что было. Не всегда легко отличить, нужен определённый опыт.
Что делать при апатии, вызванной антидепрессантом? Для начала надо оценить, насколько выражены нежелательные эффекты и сколь значимо они влияют на самочувствие человека. Если мы получили надёжный основной эффект (например, устранили проявление тревожного расстройства), а выраженность СИОЗС-индуцированной апатии слабая, нет значимого влияния на состояние в целом, то имеет смысл продолжать терапию. То есть, мы выбираем поддержание достигнутого улучшения, «смирившись» с некоторым дискомфортом. Но если выраженность СИОЗС-индуцированной апатии значительна, то такая тактика не подходит. Тогда варианты действий:
1. Подождать. Даже значимо выраженные проявления апатии могут уйти или заметано уменьшиться со временем. Допустимо наблюдать в пределах 2-8 недель (в зависимости от тяжести субъективного дискомфорта).
2. Уменьшить дозу препарата. Выраженность СИОЗС-индуцированной апатии зависит от дозы: чем она выше, тем отчетливее болезненные симптомы. Уменьшение суточной дозы ослабляет негативные проявления. Но эта тактика во многих случаях невозможна: попытка уменьшить дозу приводит к обострению симптомов основного заболевания. Тогда следует рассмотреть другие варианты.
3. Переход на антидепрессанты других групп. Чаще альтернативный препарат – СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин). Для этой подгруппы препаратов развитие лекарственной апатии нехарактерно (как исключение бывает), поэтому переключение на альтернативный антидепрессант обычно приводит к устранению нежелательных симптомов. Показания к применению венлафаксина/ дулоксетина и СИОЗС во многом «перекрещиваются» и такая замена зачастую вполне допустима. Возможен переход на миртазапин, но здесь уже меньше «общих» показаний, рекомендован при депрессиях, но не тревожных расстройствах и ОКР. Могут быть рассмотрены вортиоксетин, агомелатин, тразодон, но у них не всё однозначно с эффективностью.
3. Добавление бупропиона. Этот антидепрессант повышает активность норадреналина и дофамина, может быть рассмотрен в комбинации с СИОЗС для снижения проявлений апатии. К сожалению, препарат недоступен в России.
4. Иные дополнительные препараты. Например, проведено небольшое исследование по добавлению низких доз оланзапина. Теоретически дополнительно к СИОЗС могут быть рассмотрены лекарства, повышающие активность дофамина (например, микродозы антипсихотиков второго поколения с частичным агонизмом к дофаминовым рецепторам: арипипразол, карипразин, брекспипразол). Но это лишь гипотеза, пока не имеет подтверждений, не может быть предложена к широкому использованию.
Про СИОЗС-индуцированную апатию довольно редко пишут, и многие врачи недостаточно хорошо знают о ней, хотя этот побочный эффект может весьма негативно влиять на самочувствие пациентов. Важно понимать, что развивается далеко не у всех, но при отчетливой выраженности необходимо своевременно выявить и корректировать нарушения.
Понравились запись? Не забудьте поделиться ♥♥
А найти меня можно по ссылкам: