Медикаменты при ОКР
Алексей Прибытков
При обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) эффективны медикаменты и когнитивно-поведенческая терапия. Чем выше интенсивность симптомов, тем больше шансов, что без таблеток не обойтись. Какие же лекарства могут быть рассмотрены и в чем особенности их действия?
✅ Препараты первой линии – антидепрессанты группы СИОЗС:
🔹 Любой из перечисленных препаратов может быть выбран, общая их эффективность сопоставима. При выборе конкретного антидепрессанта мы ориентируемся на уровень побочных эффектов и опыт терапии (если он есть). Можно встретить мнение, что один из перечисленных СИОЗС эффективнее, чем другие и его следует назначать в первую очередь. Надёжных подтверждений этому не имеется, идея о наличии «самого-самого» антидепрессанта – скорее иллюзия или необоснованное «продвижение» конкретного препарата
🔹 Если учесть вопросы переносимости, то в приоритете будут сертралин и эсциталопрам. Пароксетин, напротив, не следует широко использовать, он чаще вызывает побочные и остаётся «запасным игроком».
❗ Важная особенность применения СИОЗС при ОКР: крайне редко бывают эффективны низкие и даже средние дозы. Обычно результат дают высокие дозировки – поэтому именно к ним (максимальным одобренным дозам) мы и должны идти. Т.е., если решено использовать сертралин, мы должны поэтапно повысить дозу до 200 мг/сут и оценить её эффективность.
🔹 Если переносимость антидепрессанта хорошая, но ответ на максимальную дозу недостаточный, то возможно (решение принимается индивидуально) использование сверхвысоких доз: т.е. выше, чем указано в инструкции. В клинических рекомендациях упоминаются дозировки: сертралин до 400 мг/сут, эсциталопрам до 60 мг/сут, флуоксетин до 120 мг/сут, флувоксамин до 450 мг/сут, пароксетин до 100 мг/сут. Указанные дозы не должны использоваться без необходимости, в случае превышения дозировок, указанных в инструкции к лекарству, необходим активный врачебный контроль.
🔹 При ОКР ответ на антидепрессант зачастую развивается медленнее, чем при тревоге или депрессии, поэтому рекомендуется наблюдать за состоянием (на высокой дозе) до 12 недель. Спустя этот период мы должны оценить результаты и переходить к поддерживающему лечению, если достигнуто полноценное улучшение, либо усиливать терапию, если ответ недостаточный.
👌 В большинстве случаев антидепрессант СИОЗС даёт надёжный результат, и симптомы снижаются до низкого уровня, перестают вызывать значимый дискомфорт. С этого момента мы отсчитываем ремиссию (период стабильного состояния со слабыми проявлениями) и проводим поддерживающую терапию длительностью 12-24 месяца. Порой лечение бывает и более длительным, например, если после года терапии симптомы быстро вернулись.
🔹 В случае недостаточного ответа допустима замена одного СИОЗС на другой. Если на два антидепрессанта в высоких (включая сверхвысокие) дозы нет ответа, то следует рассмотреть назначение кломипрамина (анафранил). Это трициклический антидепрессант, эффективный при ОКР. Нет убедительных данных, что он «сильнее», но может дать результат там, где СИОЗС оказались недостаточно эффективны. Сложность использования кломипрамина – высокий уровень побочных эффектов (влияние на сердечно-сосудистую систему, сонливость, сухость во рту, запоры и др.). Не следует начинать с него лечение ОКР, но можно рассмотреть при неэффективности СИОЗС.
🔹 Другие антидепрессанты при ОКР не рекомендованы, в отдельных ситуациях можно подумать о венлафаксине, но в целом его использование – исключение (особые ситуации, когда нет эффекта или проблемы с переносимостью СИОЗС и кломипрамина).
🔹 Ещё одна стратегия при недостаточном ответе на СИОЗС – присоединение антипсихотиков второго поколения. Обычно такой вариант используется, если на антидепрессанте получен частичный ответ, но он недостаточно полный. Важно, что антипсихотики НЕ используются, как основа терапии и НЕ назначаются на старте лечения. Есть данные о применении арипипразола, рисперидона и некоторых других, но только в качестве дополнения к антидепрессантам. Должен быть назначен антидепрессант, доведен до высокой дозы, наблюдение в течение достаточного срока, и только в случае неполного ответа можно подумать про антипсихотик.
🔹 На этом надёжные стратегии терапии ОКР заканчиваются. В качестве возможных дополнительных опций при резистентности (отсутствия ответа на описанные выше препараты) может быть рассмотрена комбинация СИОЗС + кломипрамин (риск серотонинового синдрома!), либо добавление к СИОЗС мемантина, ламотриджина, ондансентрона. Описанные комбинации могут быть эффективны, но данные о них противоречивы, использовать их следует только при недостаточных результатах «обычной» терапии.
🛑 Типичные ошибки использования медикаментов при ОКР:
- начинать лечение НЕ с СИОЗС
- использовать низкие дозы антидепрессантов
- использовать антипсихотики как основной препарат
- назначать «сходу» различные комбинации лекарств
✅ При правильном подходе к выбору лекарств мы можем увидеть надёжный результат в виде значительного снижения симптомов ОКР. Мы едва ли увидим полное устранение навязчивостей (это исключение, а не правило), в большинстве случаев речь идёт о ремиссии: выраженность навязчивых мыслей и компульсий (защитных действий) уменьшается настолько, что они не вызывают выраженного дискомфорта, «не мешают жить». Поэтому психотерапия (когнитивно-поведенческий подход) может быть рекомендована фактически для всех, столкнувшихся с ОКР.
🔹 Дополнительную информацию по ОКР (основные проявления, подходы к терапии, принципы самопомощи на основе КПТ) вы можете прочитать в моей книге «Когда мысли лезут в голову», информация о ней 👉 здесь
Понравились запись? Не забудьте поделиться ♥♥
А найти меня можно по ссылкам:
При подготовке текста использовались клинические рекомендации WFSBP, DGPPN, материалы UpToDate и другие источники