Диагноз и психотерапевтическая концептуализация
Алексей Прибытков
В одной из профессиональных групп возникла дискуссия с коллегой-психологом. Один из вопросов (с некоторым упрощением): разные расстройства психики имеют схожую картину, в них можно выделить триггер, ошибку мышления, эмоцию и поведенческую реакцию. Так как же их отличить друг от друга?
Вопрос в том, что невозможно отличить разные расстройства на основании их когнитивно-поведенческих моделей.
Ключевая идея: есть клинический диагноз и есть когнитивно-поведенческая модель того или иного расстройства. Это разные понятия, они используют разные инструменты и не могут заменять друг друга, хотя на практике пересекаются.
Диагноз опирается на клинические критерии (критерии МКБ-11, на данный момент) и «рождается» в процессе клинического интервью. Для качественной диагностики нужна полноценная подготовка врача-психиатра, определенный опыт и практика, регулярное совершенствование навыка.
Когнитивно-поведенческая модель расстройства – это текущие представления об особенностях мышления, поведения, эмоциональных реакций в рамках тех или иных нарушений. Эти модели используются для психотерапевтической концептуализации конкретного случая, т.е. выстраивания единой схемы процессов, протекающих в психике пациента для последующей их коррекции.
Особенность заключается в том, что концептуализация не может заменить диагноз и не претендует на это. Напротив, когнитивно-поведенческие модели базируются на диагнозе, а не наоборот.
Например, есть поддерживающие циклы ОКР и поддерживающие циклы панического расстройства (как часть их КПТ-модели). Чтобы помочь пациенту, мы сначала должны убедиться с чем имеем дело (какой диагноз), и только потом строим поддерживающий цикл. То есть сначала клинический диагноз на основании беседы и корректного использования критериев диагностики, а потом концептуализация, построение поддерживающих циклов и последующее использование рекомендованных когнитивно-поведенческих вмешательств.
Если мы пытаемся «выхватить» отдельный феномен и «примерить» к нему разные поддерживающие циклы, то они в той или иной степени «подходят», но это феномен «натягивания совы на глобус» и явно неверный путь. Да, мы можем увидеть триггер и мысль, но важно понимать, что катастрофическая мысль при паническом расстройстве и обсессия при ОКР – принципиально разные вещи по своей сути. Их различия устанавливаются в процессе клинической диагностики и отражаются в формулировке диагноза.
Получается, что начинать надо с диагноза, только потом переходить к концептуализации и в процессе концептуализации применять те когнитивно-поведенческие модели, что разработаны для конкретного состояния (диагноза). Если в процессе концептуализации что-то идёт не так (такое бывает) и появляются сомнения в диагнозе, то вот здесь и наступает ключевой момент. Тогда мы должны отложить «инструмент» концептуализации и взяться за «инструмент» клинической диагностики. Т.е. не пытаться мучительно «затолкать» имеющиеся проявления в разные когнитивно-поведенческие модели, а вообще временно остановить концептуализацию и вернуться к диагностике (клиническая беседа, оценка критериев, формулировка диагноза).
Особенность в том, что здесь будут различия «зон ответственности» в зависимости от базовой пси-специальности. Если специалист имеет подготовку и в качестве врача-психиатра, и в модальности КПТ, то диагностику и концептуализацию он может проводить самостоятельно. Совсем другая ситуация, если речь о психологе. Психолог должен (вынужден) опираться на диагноз, который ему предоставил врач, а дальше проводить концептуализацию и терапию. Если в процессе концептуализации возникли сомнения в диагнозе, то не следует «примерять разные поддерживающие циклы» в попытке понять состояние пациента – это не подходящий инструмент, он не даст ответ. В таком случае следует уточнять диагноз, а для этого нужен врач-психиатр.
Здесь ещё вопросы коморбидности, когда в процессе терапии нужно понимать, что часть проявлений относится к одному состоянию, часть к другому, а в чем-то они пересекаются. Тогда у нас концептуализация состоит из нескольких «блоков», и для одних проявлений используем одно, для других – другое. Но это отдельный вопрос, который выходит за рамки настоящего эссе.
Резюме:
1. Важен верный диагноз. Если вы врач, то совершенствуйте навык диагностики (литература, кураторство, семинары, интервизии, супервизии и т.п.). Если вы психолог, то изучайте базовые вопросы диагностики, но обязательно ищите врача-психиатра, с которым будете взаимодействовать в сложных случаях
2. Без концептуализации психотерапия невозможна. Психотерапевтический процесс – это формулировка гипотез, исходя из текущих представлений о том или ином состоянии и последующая их проработка (а не просто набор техник). Концептуализация опирается на текущие когнитивно-поведенческие модели, разработанные для тех или иных состояний (диагнозов). Для совершенствования концептуализации и психотерапевтического процесса в целом опять же есть литература, семинары, супервизии и т.д.
3. Если в процессе психотерапии возникают сомнения в диагнозе (периодически такое неизбежно), то мы должны временно отложить терапевтический процесс в сторону и вернуться к инструментам диагностики: клиническое интервью и критерии диагноза. Врач-психиатр (психотерапевт) делает это самостоятельно или советует получить второе мнение (иного врача), психолог рекомендует обратиться к врачу.
Понравились запись? Не забудьте поделиться ♥♥
А найти меня можно по ссылкам: