Transfemscience - Введение в Гормональную Терапию для Трансфемининных Людей (Перевод) [Часть 1/3]
Aly W., перевод Aoki A.Оригинал: An Introduction to Hormone Therapy for Transfeminine People, Aly W., Опубликовано 4 Августа, 2018 (От версии 18 июля 2021 года)
Google Translate: Введение в гормональную терапию для трансфемининных людей
Благодарю Aly W. за данную статью.
Содержание 🎐
Аннотация
Половые Гормоны
= Типы и Эффекты
= Средние Гормональные Уровни
Обзор Гормональной Терапии
= Подавление Выработки Андрогенов
= Временной График Эффектов
Гормональные Препараты
= Эстрогены
= Пути, Дозы и Уровни Эстрадиола
= Антиандрогены
= Антагонисты Рецепторов Андрогенов
= Спиронолактон
= Бикалутамид
= Ципротерон Ацетат (CPA/ЦПА)
= Ингибиторы 5α-Редуктазы
= ГнРГ Агонисты и Антагонисты
= Андрогены и Анаболические Стероиды
Отслеживание Терапии
Приложение
Аннотация / TL;DR
Половые гормоны - эстрогены, андрогены и прогестогены - производятся гонадами. Половые гормоны регулируют развитие вторичных половых характеристик. Андрогены (тестостерон) вызывают маскулинизацию, в то время как эстрогены (эстрадиол) вызывают феминизацию, включая развитие молочных желез. Мужчины имеют высокие уровни тестостерона, женщины - низкие, но при этом высокие уровни эстрогенов (эстрадиола). Данные гормональные различия отвечают за физические различия между мужчинами и женщинами. Чтобы сдвинуть гормональный профиль из типичного мужского диапазона в женский, используются гормональные медикаменты. Они вызывают феминизацию и позволяют облегчить гендерную дисфорию. Изменения, происходящие во время принятия гормонов, происходят в течение долгих месяцев и даже лет. Гормоны могут быть доставлены в организм с помощью различных путей через различные формы медикаментов. Например, таблетки для принятия внутрь, пластыри и гели, инъекции. Каждый из данных способов имеет свою эффективность, побочные эффекты и риски. Гормональная терапия всегда подлежит регулярному наблюдению с помощью анализов крови, чтобы убедиться в её эффективности и безопасности, и позволить внести необходимые изменения в текущую схему приема препаратов.
Половые Гормоны
Типы и Эффекты
Половые гормоны включают в себя эстрогены (E), прогестогены (P) и андрогены. Гормональный профиль человека является продуктом производства гонад, с которым он был рожден. AMAB имеют яички, женщины - яичники. Яички производят большое количество андрогенов и малое количество эстрогенов, яичники производят большое количество эстрогенов и прогестогенов, и малое количество андрогенов.
Основным эстрогеном является эстрадиол (E2), главным прогестогеном - прогестерон (P4), основными андрогенами - тестостерон (T) и дигидротестостерон (DHT). Половые гормоны определяют вторичные половые признаки. Для регулирования эффектов, они действуют в виде агонистов (или активаторов) рецепторов внутри клеток. Данные рецепторы включают в себя рецепторы андрогенов (AR), эстрогенов (ERs) и прогестерона (PRs). После активации, рецепторы изменяют влияние генов ("module gene expression"), в свою очередь действующее на клетки и ткани.
Эстрогены вызывают феминизацию, что включает в себя развитие молочных желез, смягчение кожи, перераспределение жира (концентрируясь в груди, на бедрах (hips and thighs) и ягодицах), расширение бедер (предположительно, у тех, у кого еще не закончился рост костей - growth plates) и другие изменения.
На данный момент, прогестогены не имеют известной роли в феминизации или пубертатном развитии молочных желез. Действуя скорее как медиаторы феминизации, прогестогены имеют важный эффект на женскую репродуктивную систему и являются ключевыми гормонами при беременности. Они также противодействуют действиям эстрогенов в некоторых частях тела, таких как матка, вагина и грудь.
Андрогены вызывают максулинизацию, что включает в себя рост полового члена, увеличение ширины плеч, расширение грудной клетки, рост мышц, понижение тона голоса и маскулинное распределение жира (концентрация на животе и талии), а также роста волос на теле и лице. Андрогены также вызывают некоторые нежелательные для кожи и волос эффекты, включая жирную кожу, акне, себорею, потерю волос и запах тела. Они также противодействуют развитию грудных желез.
Кроме действия на тело, половые гормоны действуют на мозг. Влияние распространяется на сознание, эмоции и поведение. Например, андрогены повышают половое влечение и возбуждение у мужчин, а эстрогены являются главными гормонами, овтечающими на половое влечение у женщин. Половые гормоны также имеют важное влияние на здоровье, включая как положительные, так и негативные эффекты. Например, эстрогены поддерживают структуру костей и понижают риск развития осложнений сердца, но в свою очередь повышают риск развития рака груди (Aly W., 2020).
Эстрогены, прогестогены и андрогены также имеют антигонадотропный эффект. Под влиянием гонадотропин-освобождающего гормона (ГнРГ/GnRH) они вызывают выделение гонадотропинов, лютеинизирующего гормона (ЛГ/LH) и фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ/FSH) из гипофиза мозга. Гонадотропины отправляют сигнал гонадам об необходимости выработки половых гормонов для поддержания фертильности. Таким образом, низкие уровни гонадотропинов вызывают пониженную выработку половых гормонов и пониженную фертильность. Если уровни гонадотропинов понижены достаточно, то гонады больше не будут производить половых гормонов и фертильность исчезнет. Основная часть эстрадиола, тестостерона и прогестерона в теле производится гонадами. Оставшаяся часть в основном производится надпочечниками, и почками.
Средние Гормональные Уровни
Гормональные уровни регулярно изменяются, но их поведение млжно предсказать во время правильно работающего менструального цикла в цис-гендерных женщинах. Менструальный цикл длится тколо 28 дней и состоит из следующих этапов:
- Фолликулярная фаза - первая половина цикла - первые 14 дней
- Середина цикла (Овуляция) - примерно 12-16 дни
- Лютеальная фаза - поздняя половина цикла, 14-28 дни
Гормональные уровни на протяжении менструального цикла изображены на следующем графике:
¹ - (Stricker et al., 2006; Abbott, 2009)
² - (Wiki-Graph; Wiki-Graph; Wiki-Graph)
Таблица ниже показывает циркулирующие уровни и скорость выработки эстрадиола, прогестерона и тестостерона у мужчин и женщин, позволяя провести сравнительную характеристику.
Как можно заметить из данного графика, уровни эстрадиола и прогестерона относительно низки во времы фолликулярной фазы; во время середины цикла эстрадиол, но не прогестерон, быстро стремится вверх и вызывает овуляцию; эстрадиол и прогестерон сильно повышаются и остаются на относительно высоких уровнях во время лютеальной фазы (но стоит отметить, что эстрадиол не достигает уровней, которые достигаются в середине цикла).
³ - Zhang & Stanczyk, 2013; Nakamoto, 2016; Styne, 2016; LabCorp, 2020
⁴ - Aufrère & Benson, 1976; Powers et al., 1985; Lauritzen, 1988; Carr, 1993; O’Connell, 1995; Kuhl, 2003; Strauss & FitzGerald, 2019
Оперируя грубыми величинами, можно сказать, что у женщин среднии уровни эстрадиола составляют 100 pg/mL, у мужчин - 25 pg/mL. Что касается тестостерона, то женские уровни составляют в среднем 30 ng/dL, мужские - 600 ng/dL. Основываясь на данных значениях, можно утверждать, что уровни тестостерона у мужчин в 20 раз аыше, вем у женщин. Уровни тестостерона у мужчин, прошедших гонадэктомию (кастрацию) примерно схож с уровнями женщин (<50 ng/dL) (Nishiyama, 2014; Itty & Getzenberg, 2020). Средние уровни тестостерона у женщин с симптомами повышенного количества андрогенов ввиду поликистозного овариального синдрома (PCS) составляют 60 ng/dL. Таким образом, даже небольшие относительно женского диапазона повышения уровней тестостерона могут вызывать нежелательные андрогенные эффекты.
Обзор Гормональной Терапии
Цель гормональной терапии для трансфемининных людей, иначе известной как male-to-female (MtF) заместительная гормональная терапия (HRT/ЗГТ) или феминизирующая гормональная терапия (FHT/ФГТ), заключается в проведении феминизации и демаскулинизации тела, чтобы ослабить гендерную дисфорию. Чтобы добиться данных результатов, используются гормональные препараты. В случае трансфемининных людей, используются эстрогены, прогестогены и антиандрогены (AAs), чтобы заместить производство гонадальных половых гормонов и сместить гормональный профиль с обычного для мужчин на обычный для женщин.
Трансфемининная гормональная терапия нацелена на достижение уровней эстрадиола и тестостерона в пределах женских значений. Зачастую рекомендуемые диапазоны - от 100 до 200 pg/mL для уровней эстрадиола и менее 50 ng/dL для уровней тестостерона (Вики Таблица). Тем не менее, уровни эстрадиола выше чем 200 pg/mL могут быть полезны в трансфемининной гормональной терапии для более эффективного понижения уровней тестостерона. Уровни половых гормонов отслеживаются с помощью сдачи тестов на кровь, что может быть очень полезно для контроля гормонального профиля и внесения необходимых изменений в схему гормональной терапии.
Подавление Выработки Андрогенов
При достаточных дозах, эстрогены и антиандрогены способны полностью подавить выработку гонадальных половых гормонов, в то время как прогестогены в одиночку способны достичь этого лишь частично. Более точно, исследования в цис-гендерных мужчинах и трансфемининных людях показали, что уровни эстрадиола в районе 200 pg/mL в целом понижают уровни тестостерона на 90% (примерно до 50 ng/dL), а уровни эстрадиола около 500 pg/mL понижают уровни тестостерона на 95% в среднем (примерно до 20-30 ng/dL) (Вики; Вики Графики). Уровни эстрадиола ниже 200 pg/mL также понижают уровни тестостерона но в меньшей степени (Aly W., 2019; Aly W., 2019; Aly W., 2020). Прогестогены в одиночку способны понизить уровни тестостерона в среднем на 50-70% (примерно до 150-300 ng/dL) (Aly W., 2019; Вики). В сочетании с даже небольшим количеством эстрогенов происходит взаимное усиление антигонадотропического действия, и с максимально эффективными дозами прогестогенов подавление тестостерона усиливается до 95% (до примерно 20-30 ng/dL) (Aly W., 2019). Таким образом комбинирование эстрогенов и прогестогенов позволяет достичь максимального подавления уровней тестостеронов с использованием более низких доз, чем требуемых при отдельном использовании прогестогенов или эстрогенов.
Антигонадотропинные эффекты эстрогенов и прогестогенов широко используются в трансфемининной гормональной тераапии для понижения гонадальной выработки тестостерона и достижения уровней тестостерона более схожих с цис-гендерным женским диапазоном. Стоит отметить, что между от человека к человеку существует значительная разница и значения могут сильно отличаться. Другими словами, кому-то может потребоваться более низкая или более высокая доза гормонов для достижения нужных уровней тестостерона.
Временной График Эффектов
Во время обычного пубертата как у мальчиков так и у девочек гормональные уровни повышаются медленно с течением нескольких лет (Aly W., 2020) и половое созревание происходит постепенно. Для неподростковых транс людей используются взрослые, или другими словами, более высокие дозы гормонов для более быстрого достижения желаемых измненеий вторичных половых характеристик. График ниже собран из различных источников с добавлением небольших изменений и зачастую цитируется как временной график эффектов гормональной терапии трансфемининных людей (Вики Таблица). Он основан на смеси клинических опытов, экспретного мнения и клинических исследованиях трансфемининных людей.
Гормональные Препараты
Препараты, используемые в трансфемининной гормональной терапии, включают в себя эстрогены, прогестогены и антиандрогены. Эстрогены производят феминизацию и подавляют уровни тестостерона. Прогестогены и антиандрогены позволяют более эффективно понизить уровни тестостерона или ограничить его действие. В некоторых случаях используются андрогены в небольших дозах для обратного повышения слишком низких уровней тестостерона. Существует множество разных типов препаратов с разными плюсами и минусами.
Эстрогены, прогестогены и антиандрогены доступны в виде разных составов и разных путей введения в организм. Путь введения влияет на впитывание, распределение, метаболизм и выведение гормонов в теле, в результате чего существует огромная разница между ними в отношении биодоступности, уровней гормонов в крови и определенных тканях, а также форм метаболитов. Данные различия могут иметь терапевтические последствия.
Вагинальный путь введения является одним из основных путей в гормональной терапии для цис-гендерных женщин. Хотя и вагианльный путь может быть невозможным ввиду отсутствия врожденной вагины, существует возможность использования неовагинального пути для прошедших вагинопластику. Тем не менее, анатомическое строение неовагины не сходится с вагинальным эпителием AFAB, а скорее является частью кожи или толстой кишки в зависимости от типа произведенной вагинопластики (инверсия полового члена или вагинопластика сигмоидной кишки, соответственно). По этой причине, неовагинальный путь трансфемининных людей больше схож по своим свойствам с трансдермальным и ректальным путями (в зависимости от типа неовагины), чем с вагинальным путем в цис-гендерных женщинах. В любом случае, впитывание эстрадиола через неовагину, состоящей из брюшины (внутренней брюшной полости), показало схожую эффективность для эстрадиола через вагинальный путь в цис-гендерных женщинах (Willemsen et al., 1985).
Эстрогены
Эстрогенами, использующимися в трансфемининных людях, являются эстрадиол и эфиры эстрадиола. Примеры эфиров эстрадиола включают в себя эстрадиол валерат (EV; Прогинова, Progynon Depot, Delestrogen), эстрадиол ципионат (EC; Depo-Estradiol), эстрадиол энантат (EEn) и эстрадиол бензоат (EB; Progynon-B). Они являются пролекарствами эстрадиола (т.е. конвертируются в эстрадиол внутри тела) и имеют схожую эстрадиолу биологическую активность. Однако, они имеют более высокую длительность при использовании инъекционного способа ввиду более медлелнного впитывания из места инъекции, что позволяет производить прием препаратов значительно реже. Полиэстрадиол фосфат (PEP; Estradurin) также является пролекарством эстрадиола, но в форме полимера (т.е. связанной цепочки молекул эстрадиола), что делает его метаболизацию ещё более медленной и увеличивает его длительность.
Небиоидентичные эстрогены, такие как этинилэстрадиол (EE; часто используемый в противозачаточных таблетках), конъюгированные эстрогены (CEEs; Premarin; используется в гормональной тераапии при менопаузе) и диэтинилэстрадиол (DES; более не используется) сопротивляются метаболизму в печени (по сравнению с биоидентичным эстрадиолом) и имеют непропорциональные эффекты на эстроген-модулированный синтез печени (Aly W., 2020). В результате, они имеют более высокие риски возникновения проблем со здоровьем, включая тромбы и связанные сердечно-сосудистые осложнения. По этой причине, как и включая факт того, что для достаточного подавления уровней тестостерона требуются относительно высокие дозы эстрогенов, небиоидентичные эстрогены не должны никогда использоваться на практике в трансфемининной гормональной терапии.
Эстрогены могут быть использованы сами по себе на достаточно высоких дозах, чтобы подавить уровни тестостерона и привести их в женские пределы. Как альтернатива, эстрогены могут быть использовать в более низких доза, но с сочетанием антиандрогенов или прогестогенов, чтобы добиться более физиологических уровней эстрогенов в крови. Данная схема позволит частично подавить уровни тестостерона эстрогенами и довести их до женских диапазонов с помощью антиандрогенов или прогестогенов. Тем не менее, добавление антиандрогенов или прогестогенов может вызвать побочные эффекты и повысить риски.
Максимальный эффект феминизации достигается на низких уровнях при отсутствии андрогенов. Высокие дозы, кроме возможности более эфективного подавления тестостерона, никак не улучшают результат феминизации. В действительности, есть основания полагать, что высокие дозы эстрогенов могут на самом деле ухудшить развитие молочных желез. Данная тема будет в дальнейшем обсуждена в отдельной статье на данном сайте. Высокие дозы эстрогенов, включая эстрадиол, также имеют более высокий риск развития проблем со здоровьем, таких как тромбы и сердечно-сосудистые осложнения (Aly W., 2020). Таким образом, наиболее оптимальным вариантом является использование физиологических доз эстрогенов. Тем не менее, высокие дозы эстрогенов могут быть полезны для подавления тестостерона, а абсолютные риски в случае не периорального пути введения остаются низкими. В основном, риски относятся к людям в группах риска, включая старшее поколение, отсутствие физической активности, ожирение, сопутствующее использование прогестогенов, курение, операции и тромбофильные патологии. Для здоровых молодых людей без сопутствующих факторов риска высокие дозы непериорального эстрадиола - в пределах разумных значений - в целом являются безопасными (Aly W., 2020).
Пути, Дозы и Уровни Эстрадиола
Эстрадиол и его эфиры в трансфемининных людях обычно доставляются через периоральный, сублингвальный, транседрмальный, внутремышечно-инъекционный или подкожно-инъекционный пути (Вики).
Периоральный эстрадиол доступен в форме таблеток эстрадиола или эстрадиол валерата. Введение эстрадиола таким путем имеет пониженную биодоступность и часто позволяет достичь лишь низких уровней эстрадиола, что может привести к недостаточному подавлению тестостерона в зависимости от антиандрогена (Wiki; Leinung, 2014; Leinung et al., 2018). Периоральный эстрадиол является нежелательным выбором в случае монотерапии эстрадиола ввиду необходимости высоких уровней гормона. Стоит отметить, что периоральные таблетки могут приниматься как сублингвальные. Сублингвальный путь таблеток эстрадиола имеет 5-и разовую повышенную биодоступность по сравнению с периоральным путем (Wiki). Тем не менее, сублингвальный эстрадиол имеет очень малую длительность (Wiki), из-за чего желательно должен быть разделен на несколько приемов в течение дня, чтобы поддерживать более стабильные уровни эстрадиола. Периоральные таблетки эстрадиола валерата могут приниматься сублингвальным путем (Wiki; Aly W., 2019). Щечный путь введения эстрадиола имеет похожие свойства сублингвальному пути, но используется значительно реже и не был настолько широко изучен (Wiki).
Трансдермальный эстрадиол доступен в виде пластырей, гелей, эмульсий и спреев (Wiki). Обычно применение происходит на кожу рук, живота и ягодиц. В случае монотерапии эстрадиола, может потребоваться от двух до четырех пластырей с максимальной доступной дозой, или многократное количество доз геля, чтобы достичь полного подавления тестостерона в трансфемининных людях (Wiki). Генитальное применение трансдермального эстрадиола, в частности на мошонку или неолабию, может достичь намного более высоких уровней эстрадиола по сравнению с обычным применением в данном контексте (Aly W., 2019; Aly W., 2019).
Инъекционные эфиры эстрадиола вводятся через внутримышечные или подкожные инъекции. В случае внутремышечной инъекции, подходящими местами могут быть дельтовидная мышца (верхняя часть руки), латеральная широкая мышца берда и прямая мышца бедра, и ягодичные мышцы. Реже используемая подкожная инъекция эфиров эстрадиола производится проще и удобнее, чем внутремышечная (Wiki), но максимальный вводимый объем меньше (в зависимости от места введения до 1.5-3 mL и до 2-5 mL соответственно) (Hopkins, & Arias, 2013; Usach et al., 2019). Инъекции эфиров эстрадиола могут с легкостью помочь достигнуть высоких уровней эстрадиола и, в зависимости от используемых эфиров, длиться днями или неделями. Инъекция PEP, которая в отличие от других типов эфиров эстрадиола должна вводиться обязательно через мышцы, длится месяцами. Однако доступность PEP очень ограничена, в основном затрагивая скандинавские страны Европы (Wiki).
Периоральный путь принятия эстрадиола вызывает в печени чрезмерные уровни эстрадиола и непропорицональное воздействие на эстроген-модулированный протеиновый синтез (Aly W., 2020), поэтому отличные от периорального пути способы являются более предпочтительными. В частности, используя высокие дозы эстрогенов, которые необходимы для подавления уровней тестостерона, периоральный путь принятия может сильнее повысить риски тромбов и сердечно-сосудистых осложнений. Вероятности возникновения данных осложнений сильно понижаются при использовании разумных непериоральных доз эстрогенов.
Таблицы с уровнями эстрогенов при разных формах, путях и дозах эстрадиола, могут быть найдены здесь, здесь и графики - здесь.
При проведении гормональной терапии в отношении эстрадиола, значения уровней сильно разнятся от одного человека к другому. Поэтому уровни при высокая разница происходит при периоральном и трансдермальном путях. Поэтому рекомендуемые дозы эстрадиола не являются абсолютными и должны подбираться индивидуально совместно со сдачей крови на уровни гормонов. Также стоит отметить, что уровни эстрадиола могут значительно отличаться от одного теста к другому, особенно при сублингвальных и инъекционных способах. Тем не менее, данные различия предсказуемы и минимизируются путем сдачи тестов в одинаковое подходящее время.
После удаления гонад, дозы эстрогена могут быть снижены или скорректированы под среднюю физиологическую выработку гормонов в женском организме. Средняя выработка эстрадиола в предменопаузном периоде составляет около 6 mg за время одного менструального цикла (т.е. в среднем месяца) (Rosenfield et al., 2008).