Справочник по профилактике и лечению COVID-19 ч.3
Медицинский Факультет университета Чжэцзян. Первая клиническая больница.Диагностика и лечение
I. Индивидуальное, совместное и междисциплинарное руководствоFAHZU — это специализированная больница для пациентов с COVID-19, особенно в тяжелом и критическом состоянии, которое быстро меняется; у них нередко инфицированы несколько органов, и им требуется помощь междисциплинарной группы (МГ). С момента вспышки вируса в FAHZU была сформирована экспертная группа в составе докторов отделений инфекционных болезней, респираторной медицины, реанимации и интенсивной терапии, лабораторной медицины, радиологии, ультразвуковой диагностики, фармацевтики, традиционной китайской медицины, психологии, респираторной терапии, реабилитации, диетологии, сестринского дела и пр. Был создан комплексный междисциплинарный механизм диагностики и лечения, в рамках которого доктора, находящиеся в изоляторах и за их стенами, могут ежедневно обсуждать состояние пациентов в формате видеоконференции. Это позволяет им определять научные, комплексные и индивидуальные стратегии лечения для каждого пациента в тяжелом и критическом состоянии.
Принятие взвешенных решений — главное в обсуждениях в МГ. Во время обсуждения специалисты из разных отделений делают акцент на вопросах, относящихся к их области специализации, а также на вопросах, принципиально важных для диагностики и лечения.
Окончательное решение о лечении принимается опытными специалистами по итогам различных обсуждений разных мнений и советов.
Систематический анализ лежит в основе обсуждений в МГ. Пожилые пациенты, изначально имеющие проблемы со здоровьем, предрасположены к развитию критического состояния. Во время тщательного контроля за течением COVID-19 базовый статус, осложнения и результаты ежедневного осмотра пациента должны подвергаться всестороннему анализу, чтобы иметь представление о том, как прогрессирует заболевание. Необходимо вмешаться заранее и не допустить ухудшения состояния больного, принять упреждающие меры, например назначить противовирусные препараты, кислородную терапию и нутритивную поддержку.
Цель обсуждений в МГ — добиться индивидуального подхода к лечению. План лечения каждого человека должен корректироваться с учетом различий между людьми, течения заболевания и типа пациента.
Исходя из нашего опыта, сотрудничество в МГ может значительно повысить эффективность диагностики и лечения C0VID-19.
II. Этиология и индикаторы воспаления
1 Обнаружение нуклеиновой кислоты SARS-CoV-2
1.1 Сбор образцов
Для повышения чувствительности обнаружения важна «правильность» образцов, а также способов и сроков их сбора. Можно выделить следующие виды образцов: образцы из верхних дыхательных путей (мазки из зева, мазки из носа, носоглоточные секреты), образцы из нижних дыхательных путей (мокрота, секреты дыхательных путей, жидкость бронхоальвеолярного лаважа), кровь, кал, моча и конъюнктивальные секреты. Мокрота и другие образцы из нижних дыхательных путей имеют высокий коэффициент позитивности нуклеиновых кислот, их сбор является предпочтительным. SARS-CoV-2 разрастается преимущественно в альвеолярных клетках Il типа
(AT2), а пик вирусовыделения наступает через 3—5 дней после начала болезни. Таким образом, если тест на нуклеиновую кислоту вначале отрицательный, следует продолжить сбор проб и протестировать их в последующие дни.
1.2 Обнаружение нуклеиновой кислоты
Анализ на нуклеиновые кислоты — предпочтительный метод диагностики инфекции SARS-CoV-2. Процедура тестирования согласно приведенным в наборе инструкциям выглядит следующим образом: Образцы подвергаются предварительной обработке, и вирус подвергается лизису для вычленения нуклеиновых кислот. Три специфических гена SARS-CoV-2, а именно: открытая рамка считывания 1a/b (ORF1a/b), гены нуклеокапсидного белка (N) и белка оболочки (E) — затем амплифицируются по методике количественной ПЦР в реальном времени. Амплифицированные гены обнаруживаются интенсивности флуоресценции. Назовем критерии положительных результатов анализа на нуклеиновые кислоты: Положительный тест на ген ORF1a/b и (или) ген N (ген E).
Одновременное обнаружение нуклеиновых кислот в нескольких видах образцов может повысить точность диагностирования. Примерно у 30—40 % пациентов с подтвержденным положительным анализом на нуклеиновую кислоту в дыхательных путях обнаружена вирусная
нуклеиновая кислота в крови, а примерно у 50— 60 % пациентов с подтвержденным положительным анализом на нуклеиновую кислоту в
дыхательных путях обнаружена вирусная нуклеиновая кислота в кале. Однако коэффициент позитивности тестирования на нуклеиновые
кислоты в образцах мочи не очень высок. Комплексное тестирование образцов из дыхательных путей, кала, крови и других видов образцов
помогает повысить диагностическую чувствительность в случае подозрения на болезнь, улучшить контроль за эффективностью лечения и руководство изоляционными мероприятиями после выписки.
2 Выделение и культивирование вируса
Культивирование вируса должно осуществляться в лаборатории с подтвержденным 3-м уровнем биологической безопасности (BSL-3).
Вкратце процедуру можно описать следующим образом: У пациента берутся свежие образцы мокроты, кала и другие пробы, после чего они инокулируются в клетках Vero-E6 для культивирования вируса. Цитопатический эффект (ЦЭ) наблюдается через 96 часов. Обнаружение вирусной нуклеиновой кислоты в культуральной среде свидетельствует об успешном культивировании. Определение титра вируса: После последовательного растворения вирусного посевного материала в 10 раз TCID50 определяется микроцитопатическим методом. В противном случае жизнеспособность вируса определяется бляшкообразующей единицей (БОЕ).
3 Обнаружение сывороточного антитела
После заражения SARS-CoV-2 образуются специфические антитела. К методам определения сывороточных антител относятся иммунохроматография с использованием коллоидного золота, твёрдофазный иммуноферментный анализ, иммунохемилюминесценция и др. Положительный результат анализа на антигенспецифичный сывороточный титр класса IgM — или если титр специфических антител класса IgG в фазе выздоровления в ≥4 раза выше по сравнению с острой фазой — можно использовать в качестве диагностических критериев у пациентов с подозрением на COVID-19 и отрицательным результатом обнаружения нуклеиновых кислот. Во время диспансерного наблюдения IgM обнаруживается через 10 дней после появления симптомов, IgG — через 12. Вирусная нагрузка постепенно уменьшается по мере увеличения уровня сывороточных антител.
4 Выявление индикаторов воспалительной реакции
Рекомендуется сдавать анализы на C-реактивный белок, прокальцитонин, ферритин, D-димер, общее содержание и субпопуляции лимфоцитов, интерлейкинs IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α, INF-у и другие индикаторы воспаления и иммунного статуса, которые могут помочь оценить клиническое течение болезни, оповещать о тяжелых и критических состояниях, а также служить основой для формирования стратегий лечения. У большинства пациентов с COVID-19 нормальный уровень прокальцитонина и существенно повышенный уровень C-реактивного белка. Быстрое и существенное повышение уровня C-реактивного белка указывает на возможность вторичной инфекции. В тяжелых случаях уровень D-димера существенно возрастает, что потенциально служит фактором риска для неблагоприятного прогноза. У пациентов с общим низким количеством лимфоцитов в начале болезни обычно неблагоприятный прогноз. У пациентов в тяжелом состоянии неуклонно уменьшается количество лимфоцитов периферической крови. Уровень экспрессии IL-6 и IL-10 у пациентов в тяжелом состоянии значительно повышается. Контроль уровня IL-6 и IL-10 помогает оценить риск развития тяжелого состояния.
5 Обнаружение вторичных бактериальных или грибковых инфекций
Пациенты в тяжелом или критическом состоянии подвержены риску развития вторичных бактериальных или грибковых инфекций. Следует квалифицированно собирать образцы в очаге инфекции для бактериологического или грибкового посева. При подозрении на вторичную легочную инфекцию следует брать образцы мокроты, выделяемой из глубины лёгких, трахейных аспиратов, бронхоальвеолярного лаважа и щёточные образцы для культивирования. У пациентов с высокой температурой следует своевременно брать посев крови. У пациентов с подозрением на сепсис, которым был установлен постоянный катетер, следует брать посевы крови из периферических внутривенных катетеров. Рекомендуется брать у них анализ крови класса G и GM не реже двух раз в неделю, помимо посева на грибы.
6 Безопасность в лаборатории
Меры по обеспечению биологической безопасности должны определяться исходя из разных уровней риска, связанного с экспериментальным процессом. Индивидуальная защита должна соответствовать требованиям к защите в лабораториях BSL-3 применительно к взятию образцов из дыхательных путей, обнаружению нуклеиновой кислоты и работам по культивированию вируса. Индивидуальная защита в соответствии с требованиями к защите в лабораториях BSL-2 обязательна при взятии биохимических, иммунологических и других стандартных лабораторных анализов. Образцы должны транспортироваться в специальных контейнерах и боксах, отвечающих требованиям к биобезопасности. Все лабораторные отходы должны строго стерилизоваться в автоклаве.
III. Результаты томографии пациентов с COVID-19
Торакальная томография чревычайно важна в диагностике COVID-19, контроле терапевтической эффективности и оценки готовности пациента к выписке. Настоятельно рекомендуется КТ в высоком разрешении. Портативная рентгенография грудной клетки подходит обездвиженным пациентам в критическом состоянии. КТ для начального обследования пациентов с COVID-19 обычно выполняется в день госпитализации, а в случае недостижения идеальной терапевтической эффективности может быть повторена через 2—3 дня. Если после лечения симптомы не изменились или стали менее выраженными, КТ грудной клетки может быть повторена через 5—7 дней. Пациентам в критическом состоянии рекомендуется ежедневно выполнять портативную рентгенографию грудной клетки в плановом порядке.
На ранних стадиях COVID-19 часто обнаруживаются многоочаговые тени или субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла», расположенные на периферии лёгких, в субплевральной зоне и обеих нижних долях на снимках КТ грудной клетки. Длинная ось поражённого участка по большей части параллельна плевре. В некоторых случаях субплевральных фокусов уплотнения по типу «матового стекла» наблюдаются междольковые септальные утолщения и внутридольковые интерстициальные утолщения, которые выглядят как субплевральный сетчатый узор, а именно: рисунок «булыжной мостовой». В небольшом числе случаев могут наблюдаться одиночные, локальные поражения или узелковое (очаговое) поражение, распределенное в соответствии с бронхом, с периферийными изменениями в виде субплевральных фокусов уплотнения по типу «матового стекла». Прогрессирование заболевания наблюдается по большей части в течение 7—10 дней, при этом нарастает и увеличивается плотность поражённых участков по сравнению с предыдущими снимками, а также наблюдаются уплотнённые поражённые участки с признаком воздушной бронхограммы. В критических случаях может наблюдаться дальнейшее разрастание уплотнения, когда плотность всего лёгкого в целом демонстрирует повышенную замутнённость, иногда это называется «белое лёгкое». После того, как состояние пациента улучшится, субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла» могут полностью рассосаться, а некоторые уплотнённые поражённые участки оставят после себя фиброзные полоски или субплевральный сетчатый узор. Пациенты с несколькими дольковыми поражениями, особенно с обширными поражёнными участками, должны оставаться под наблюдением на предмет обострения заболевания. Пациенты с характерными лёгочными проявлениями заболевания на снимках КТ должны быть изолированы и постоянно сдавать анализы на нуклеиновую кислоту, даже если анализ на нуклеиновую кислоту SAR-CoV-2 показал отрицательный результат.
таб8
Характерные признаки COVID-19 на снимках КТ:
Рис. 1, Рис. 2: очаговые субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла»;
Рис. 3: узлы и очаговая экссудация;
Рис. 4, Рис. 5: многоочаговые уплотнения на пораженных участках;
Рис. 6: диффузные уплотнения, «белое лёгкое».
IV. Применение бронхоскопии в диагностике и лечении больных COVID-19
Бронхоскопия с гибким видеоэндоскопом является универсальным методом, который прост в использовании и хорошо переносится у пациентов, инфицированных COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции. Его применение включает в себя:
(1) Сбор образцов из нижних дыхательных путей (т.е. мокроты, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярного лаважа) для выявления SARS-CoV-2 или других возбудителей помогает определить выбор соответствующих антимикробных препаратов, что может привести к благоприятным клиническим результатам. Наш опыт показывает, что образцы из нижних дыхательных путей с большей вероятностью могут быть положительными при анализе на SAR-CoV-2, чем образцы верхних дыхательных путей.
(2) Возможно использование этого метода для локализации очага кровотечения, купирования кровохарканья, удаления мокроты или сгустков крови; если очаг кровотечения выявлен с помощью бронхоскопии, то с помощью бронхоскопа можно проводить местную инъекцию холодного физиологического раствора, эпинефрина, вазопрессина или фибрина, а также лазерное лечение.
(3) Помощь в создании искусственных дыхательных путей; контроль интубации трахеи или чрескожной трахеотомии.
(4) Такие препараты, как α-интерферон и N-ацетилцистеин, можно вводить через бронхоскоп.
Получение бронхоскопической картины обширной гиперемии слизистой оболочки бронхов, отека, слизевидных выделений в просвете и желеобразной мокроты, блокирующей дыхательные пути у тяжелобольных пациентов (рис. 7).
таб9
Рисунок 7. Бронхоскопические проявления COVID-19: отек и застойные явления на слизистой оболочки бронхов; большое количество выделений слизи в просвете.
V. Диагностика и клиническая классификация COVID-19
По возможности следует проводить раннюю диагностику, лечение и изоляцию. Для раннего выявления пациентов, у которых может развиться тяжелая и критическая форма заболевания, целесообразно наблюдение в динамике за параметрами визуализации легких, индексом оксигенации и уровнем цитокинов. Положительный результат анализа на нуклеиновую кислоту SARS-CoV-2 является золотым стандартом для диагностики COVID-19. Впрочем, учитывая возможность ложноотрицательных результатов при выявлении нуклеиновой кислоты, предполагаемые случаи с характерными проявлениями по результатам КТ можно рассматривать как подтвержденные случаи, даже если тест на нуклеиновую кислоту отрицателен. В таких случаях следует обеспечить изоляцию и продолжить испытания нескольких образцов.
Диагностические критерии соответствуют протоколам диагностики и лечения COVID-2019. Подтвержденный случай заболевания основывается на эпидемиологическом анамнезе (включая кластерную передачу), клинических проявлениях (лихорадка и респираторные симптомы), визуализации легких и результатах анализа на нуклеиновую кислоту SARS-CoV-2 и сывороточные специфические антитела.
Клиническая классификация:
1 Легкая форма
Клинические симптомы умеренные, при визуализации проявления пневмонии не обнаружены.
2 Средняя форма
У пациентов наблюдают такие симптомы как лихорадка и симптомы со стороны дыхательных путей и т.д., при визуализации отмечают проявления пневмонии.
3 Тяжелая форма
Взрослые, которые соответствуют любому из следующих критериев: частота дыхательных движений — 30 дыхательных движений в минуту; насыщение кислородом ≤93% в состоянии покоя; парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2)/концентрация кислорода (FiO2) ≤300 мм рт.ст. Прогрессирование поражения >50% в течение 24-48 часов при визуализации легких следует рассматривать как тяжелый случай.
4 Критические случаи
Соответствие любому из следующих критериев: развитие дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких; наличие шока; недостаточность другого органа, требующая наблюдения и лечения в отделении интенсивной терапии.
Для критических случаев различают раннюю, среднюю и позднюю стадии в зависимости от индекса оксигенации и комплаентности дыхательной системы.
• Ранняя стадия: 100 мм рт.ст. <индекс оксигенации ≤150 мм рт.ст.; комплаентность дыхательной системы ≥30 мл/смН2О; отсутствие недостаточности других органов, помимо легких. У пациента есть большие шансы на выздоровление благодаря активной противовирусной, антицитокиновой и поддерживающей терапии.
• Средняя стадия: 60 мм рт. ст. <индекс оксигенации ≤100 мм рт.ст.; 30 мл/смН2О > комплаентность дыхательной системы ≥15мл/смH2O; может осложняться другими легкими или умеренными нарушениями функции других органов.
• Поздняя стадия: индекс оксигенации ≤60 мм рт.ст.; комплаентность дыхательной системы <15 мл/H2O; диффузная консолидация обоих легких, требующая применения ЭКМО; или недостаточность других жизненно важных органов. Риск летального исхода значительно повышается.
VI. Противовирусная терапия для своевременного устранения возбудителей
Раннее противовирусное лечение может снизить частоту развития тяжелых и критических форм заболевания. Несмотря на отсутствие клинических доказательств эффективности противовирусных препаратов, в настоящее время одобрены противовирусные стратегии, основанные на характеристиках SAR-CoV-2, в соответствии с протоколами диагностики и лечения COVID-19: профилактика, контроль, диагностика и лечение.
1 Противовирусное лечение
В ФАМЗУ в качестве основного режима применяли лопинавир/ритонавир (2 капсулы, каждые12 ч) в сочетании с арбидолом (200 мг каждые 12 ч). Из опыта лечения 49 пациентов в нашей больнице среднее время до получения отрицательного результата теста на вирусную нуклеиновую кислоту в первый раз составило 12 дней (95% Cl: 8-15 дней). Длительность отрицательного результата теста на нуклеиновую кислоту (отрицательного более 2 раз подряд с интервалами ≥24 ч) составила 13,5 суток (95% Cl: 9.5-17.5 дней).
Если основной режим не эффективен, то хлорохинфосфат можно применять у взрослых в возрасте от 18 до 65 лет (вес ≥50 кг: 500 мг ставки; вес ≤50 кг: 500 мг ставки в течение первых двух дней, 500 мг в сутки в течение следующих пяти дней).
Интерфероновая ингаляция рекомендуется в протоколах диагностики и лечения COVlD-19. Мы рекомендуем проводить его в палатах с отрицательным давлением, а не в палатах общего назначения из-за возможности передачи аэрозоля.
Дарунавир / кобицистат обладает определенной степенью противовирусной активности в тесте подавления вирусов in vitro, основанном на опыте лечения больных СПИДом, и побочные эффекты относительно слабы. Для пациентов, которые имеют непереносимость лопинавира/ ритонавира, дарунавира/ кобицистата (1 таблетка в сутки) или фавипиравира (начальная доза 1600 мг с последующим 600 мг 2 р/с) является альтернативным вариантом после этического рассмотрения. Одновременное применение трех и более противовирусных препаратов не рекомендуется.
2 Курс лечения
Курс лечения хлорохинофосфатом должен составлять не более 7 дней. Курс лечения по другим схемам не определен и обычно составляет около 2 недель. Противовирусные препараты следует прекратить, если результаты анализа на нуклеиновую кислоту из образцов мокроты остаются отрицательными более 3 раз.
Продолжение:
ч.4 https://telegra.ph/Spravochnik-po-profilaktike-i-lecheniyu-COVID-19-ch4-03-21
Все части:
ч.1 https://telegra.ph/Spravochnik-po-profilaktike-i-lecheniyu-COVID-19-03-21
ч.2 https://telegra.ph/Spravochnik-po-profilaktike-i-lecheniyu-COVID-19-ch2-03-21
ч.3 https://telegra.ph/Spravochnik-po-profilaktike-i-lecheniyu-COVID-19-ch3-03-21
ч.4 https://telegra.ph/Spravochnik-po-profilaktike-i-lecheniyu-COVID-19-ch4-03-21
ч.5 https://telegra.ph/Spravochnik-po-profilaktike-i-lecheniyu-COVID-19-ch5-03-21
ч.6 https://telegra.ph/Spravochnik-po-profilaktike-i-lecheniyu-COVID-19-ch6-03-21
Полный оригинальный документ на русском языке по ссылке: