Снижение Веса При Приеме Антигипертензивных
👉🏻👉🏻👉🏻 ЗА ПОДРОБНОСТЯМИ ЖМИ ЗДЕСЬ 👈🏻👈🏻👈🏻
Недогода С .В . Саласюк А .С . Барыкина И .Н . Цома В .В . Чумачек Е .В . … еще 1
i
Надоели баннеры? Вы всегда можете
отключить рекламу .
i
Надоели баннеры? Вы всегда можете
отключить рекламу .
Профессиональный библиограф составит и оформит по ГОСТ список литературы для вашей работы
Комбинация ингибитора АПФ с агонистом I1 -имидазолиновых рецепторов: новые возможности антигипертензивной терапии
Алгоритм выбора антигипертензивной терапии при метаболическом синдроме и артериальной гипертензии
Особенности антигипертензивной терапии у больных метаболическим синдромом
Больной АГ с ожирением: влияние на биомаркеры как инструмент персонализированного подхода к терапии
Метаболический синдром и почки: патогенетически обоснованные нефропротекция и снижение сердечно-сосудистого риска
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы .
i
Надоели баннеры? Вы всегда можете
отключить рекламу .
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы .
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы .
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы .
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы .
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы .
i
Надоели баннеры? Вы всегда можете
отключить рекламу .
Подобрать и оформить по ГОСТ список литературы 🚀 Подбор литературы
В настоящее время ожирение является одной из наиболее важных междисциплинарных медицинских проблем . Оно является одной из основных причин повышения АД . Так, по данным Фраменгемского исследования, ожирение вероятно играет основную роль в развитии гипертонической болезни у 78% мужчин и 65% женщин [10] . При этом сами жировые клетки играют важную роль в развитии артериальной гипертензии, т . к . продуцируют самые различные биологически активные субстанции, часть из которых обладает прессорными и провоспалительными эффектами . Особенно важным в этом плане является лептин, который посредством активации симпатической нервной системы и прямого действия на почки (усиление реабсорбции натрия) способствует повышению АД . Кроме этого, ожирение само по себе негативно влияет на структуру почечной ткани и повышает риск развития почечной недостаточности и прогрессирования артериальной гипертензии . Также жировая ткань, обладая собственной ренин-ангиотензиновой системой , может активно продуцировать ангиотензин .
Obesity today is one of the most relevant interdisciplinary problems in healthcare and one of the key reasons for blood pressure increase . Thus, according to the Framingham Heart Study,78% of hypertension in men and 65% in women can be directly attributed to obesity [10] . Fat cells play an important role in the development of hypertension, i .e . they generate a variety of biologically active substances some of which have pressor and proinflammatory effects . Leptin is one of key substances which contributes to the increase of AP through the activation of the sympathetic nervous system and direct effect on kidneys (increased sodium reabsorption) . Furthermore, obesity itself adversely affects the structure of renal tissue and increases the risk of progression of renal failure and hypertension . In addition, fatty tissue has its own renin-angiotensin system and may actively produce angiotensin .
С .В . НЕДОГОДА д .м .н ., А .С . САЛАСЮК, И .Н . БАРЫКИНА, В .В . ЦОМА, Е .В . ЧУМАЧЕК, В .Ю . ХРИПАЕВА
Волгоградский государственный медицинский университет
ОСОБЕННОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
В настоящее время ожирение является одной из наиболее важных междисциплинарных медицинских
проблем . Его рассматривают как одну из основных причин повышения АД . Так, по данным Фрамингемского исследования, артериальная гипертензия отмечается у 78% мужчин и 65% женщин с ожирением [10] . При этом сами жировые клетки играют важную роль в развитии артериальной гипертензии, т . к . продуцируют различные биологически активные субстанции, часть из которых обладает прессорными и провоспалительными эффектами . Особое значение имеет лептин, который посредством активации симпатической нервной системы и прямого действия на почки (усиление реабсорбции натрия) способствует повышению АД . Кроме этого, ожирение негативно влияет на структуру почечной ткани и повышает риск развития почечной недостаточности и прогрессирования артериальной гипертензии . Жировая ткань также является источником синтеза всех компонентов ренин-ангиотензиновой системы и может активно продуцировать ангиотензин .
Ключевые слова: ожирение, антигипертензивная терапия, ренин-ангиотензиновая система, периндоприл
Основными факторами развития артериальной гипертензии на фоне ожирения являются гиперинсулине-мия, гиперлептинемия, гиперкортизолемия, почечная дисфункция, измененные структура и функция сосудов, повышенная активность симпатической и ренин-ангиотен-зиновой систем, снижение активности натрийуретического гормона [12] .
Основные механизмы формирования артериальной гипертензии при ожирении:
■ активация симпато-адреналовой нервной системы,
Рассмотрим перечисленные механизмы подробнее . Изменения почечной гемодинамики . Выявлена прямая связь между повышением массы тела и задержкой натрия . Основным механизмом задержки натрия и жидкости при артериальной гипертензии на фоне ожирения является активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС), симпато-адре-наловой системы (САС) и гиперинсулинемия [7] . На первоначальном этапе развивается компенсаторное снижение почечного сосудистого сопротивления, происходит повышение тока плазмы через почки, скорости почечной фильтрации, что частично препятствует усиленной реабсорбции натрия . Однако впоследствии на этом фоне усиливается продукция ангиотензина II и цитокинов в сочетании с активацией САС . У пациентов с ожирением отмечается неадекватно низкий натрийуретический ответ . Эти изменения усиливают «стресс»
стенок клубочков и на фоне других факторов риска (гипер-липидемия и гипергликемия) и достаточно быстро приводят к развитию гломерулосклерза, протеинурии, микроальбуминурии и функциональной недостаточности нефронов . Ранняя почечная гиперфильтрация при ожирении схожа с таковой при сахарном диабете 1-го типа .
Cтруктурные изменения в почках . На фоне ожирения развивается особый вариант гломерулопатии с фокальным сегментарным гломерулосклерозом и увеличением самих клубочков (ретроспективное исследование с 6 800 биопсиями почек) . Интересно, что на фоне такого фокального гломе-рулосклероза отмечается меньшая частота развития нефро-тического синдрома, менее выраженные проявления сегментарного склероза и больший размер клубочков . Считается, что эти изменения также обусловлены сопутствующей патологией (прежде всего артериальной гипертензией и дисли-пидемией) . В исследовании German WHO MONICA (Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) было показано, что повышение частоты микроальбуминурии было достоверно выше у лиц с большим соотношением объем талии/объем бедер . Повышение внутрипочечного давления играет важную роль в задержке натрия, в основном за счет замедления скорости тубулярного тока . Многочисленные исследования показали, что при ожирении увеличивается вес почек, что связано с пролиферацией эндотелиальных клеток, накоплением интраренально липидов и отложением солей гиалуроновой кислоты в матриксе и мозговом слое почек . Эти отложения в плотно инкапсулированной почке приводят к механическому повышению внутрипочечного давления . Повышение давления и объема вызывают паренхиматозный пролапс и обструкцию при оттоке мочи, приводя к замедлению интраренального тока и повышению почечной реаб-сорбции натрия . Особенно важно повышение реабсорбции
натрия в петле Генле, что приводит к компенсаторной вазо-дилатации в почках, повышению скорости клубочковой фильтрации и стимуляции РАС [8] . Однако увеличение объема жидкости лишь на недолгий период может обеспечить поддержание нормальной концентрации натрия в крови . В дальнейшем постоянная гломерулярная гиперфильтрация в комбинации с нарушением толерантности к глюкозе, гипер-липидемией и гипертензией быстро приводит к развитию гломерулосклероза и почечной недостаточности .
Активация симпато-адреналовой нервной системы . Следствием гиперактивации САС является целый ряд нарушений, которые носят разноплановый характер - инсулиноре-зистентность, усиление афферентной иннервации почек с повышением внутрипочечного давления, что приводит к активации почечных механорецепторов, повышение уровня свободных жирных кислот, ангиотензина II, лептина, потенцирование чувствительности центральных хеморецепторов и нарушение барорефлекторной регуляции [5] . Активация САС в мышцах и почках при ожирении подтверждена микро-нейрографическим методом . Интересно, что препараты, подавляющие центральную симпатическую активность, вызывают большее снижение АД у пациентов с ожирением, чем у пациентов без ожирения .
Инсулинорезистентность . В настоящее время гипер-инсулинемия считается ключевым фактором в развитии артериальной гипертензии при ожирении . Известно, что при ожирении значительно повышается уровень инсулина, что обусловлено необходимостью поддержания метаболизма углеводов и жирных кислот на более высоком уровне, причем это происходит на фоне инсулинорезистентности периферических тканей [11] . Имеющиеся в настоящее время данные позволяют говорить о том, что при инсулинорезистент-ности нарушается инсулин-опосредованная вазодилатация, что способствует повышению АД [9] .
■ ГЛЖ является независимым фактором
риска внезапной смерти и смерти в результате декомпенсации сердечных
заболеваний, что может частично объяснить высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при ожирении
Cвободные жирные кислоты (СЖК) . Считается, что высокий уровень СЖК повышает АД за счет повышения симпатической активности, или вазоспатического эффекта, реализуемого через а-адренергические рецепторы . При висцеральном ожирении в печень поступает слишком много СЖК, что активирует печеночные афферентные пути, повышает активность САС и способствует развитию инсулинорези-стентности . При ожирении уровень СЖК примерно в 2 раза выше, чем у людей без ожирения .
Лептин - пептид, состоящий из 167 аминокислот . Он обладает различными механизмами прессорного воздействия [9], в связи с чем играет важную роль в патогенезе как
ожирения, так и артериальной гипертензии . Лептин секрети-руется белыми адипоцитами и его уровень прямо коррелирует с количеством жировой ткани и всегда повышен у людей с ожирением . У женщин уровень лептина выше, чем у мужчин . Лептин проходит через гематоэнцефалический барьер в ЦНС посредством эндоцитоза, где он связывается с рецепторами (ОЬ-И) в латеральной и медиальной областях гипоталамуса . Связывание лептина с рецепторами вызывает их активацию, которая обеспечивает регуляцию энергетического баланса через снижение аппетита и повышение энерготрат за счет стимуляции САС . Данные о том, что лептин снижает аппетит и регулирует массу тела, подтверждены как экспериментальными, так и клиническими данными . При нарушенной способности синтезировать лептин или имеющихся мутациях рецепторов к лептину всегда развивается тяжелое ожирение . Гипертензивный эффект лептина усиливается при эндотелиальной дисфункции, которая практически всегда имеет место при ожирении . Прессорный эффект лептина почти полностью исчезает на фоне а- и р-адренергической блокады [17] .
ЖИРОВАЯ ТКАНЬ И АКТИВНОСТЬ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНО-ВОЙ СИСТЕМЫ
При ожирении происходит активация РАС на фоне увеличения объема жидкости и задержки натрия . Отличительной особенностью является значительное повышение уровня альдостерона [15], что может быть связано с выделением специфического печеночного фактора (возможно, жирной кислоты), оказывающего стимулирующее влияние на его синтез . Также имеется взаимосвязь между уровнем ангиотензина плазмы (Анг II), активностью ренина плазмы (АРП) и АПФ плазмы с ИМТ [6] .
Известно, что жировая ткань обладает собственной РАС, которая играет важную роль в функционировании жировой ткани . Адипоциты способны синтезировать все компоненты РАС . Они также стимулируют рецепторы Анг II, повышая их афинность к паракринному Анг II . Не исключено, что локальный Анг может быть фактором роста жировых клеток . Было показано, что при повышенном уровне 11р-гидроксистероидной дегидрогеназы, участвующей в процессе образования кортизола, развивается артериальная гипертензия со всеми признаками метаболического синдрома . У женщин с ожирением выявлена гиперэкспрессия гена, кодирующего ренин, АПФ и рецепторы к Анг II типа 1 подкожной абдоминальной жировой ткани . Важно отметить, что повышенный уровень Анг II возникает прежде всего из-за излишней массы жировой ткани, приводя к повышению АД .
Естественно, что все описанные выше гуморальные нарушения при артериальной гипертензии и ожирении приводят к изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы:
Сосудистые изменения . При ожирении изменения происходят на клеточном и молекулярном уровнях, приводя к повышению сосудистого тонуса [18] . В норме инсулин обладает свойствами вазодилататора за счет способности подавлять потенциалозависимый поток ионов Са2+ . Это приводит к стимуляции транспорта глюкозы и ее фосфорилиро-вания с образованием глюкозо-6-фосфата, который потом активирует транскрипцию Са-АТФ-азы и в конечном итоге снижает уровень внутриклеточного кальция и сосудистое сопротивление . При ожирении на фоне инсулинорезистент-ности указанные механизмы нарушаются, и это приводит к повышению сосудистого сопротивления .
Выявлено снижение эластичности крупных сосудов по данным ядерно-магнитного резонанса, которое прямо коррелировало с повышением массы абдоминального висцерального жира . Важно отметить, что снижение массы тела при ожирении сопровождается выраженным уменьшением сосудистого сопротивления и среднего АД .
■ Повышенный риск тромбообразования может вносить существенный вклад в ухудшение прогноза при сердечно-сосудистой патологии на фоне избыточной массы тела
Изменения со стороны сердца . Артериальная гипер-тензия без ожирения чаще всего приводит к развитию концентрической гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), в то время как при сочетании артериальной гипертензии и ожирения преимущественно развивается эксцентрическая ГЛЖ . Известно, что при концентрической ГЛЖ дилатация сердца наступает поздно, в отличие от эксцентрической гипертрофии [13] . Сочетание повышения АД и ожирения также может приводить к смешанному типу кардиальной гипертрофии, вызванной повышением пред- (прямое следствие ожирения) и постнагрузки (последствие активации САС и повышения АД) . После поправки и стандартизации пациентов по основным факторам риска становится очевидным, что на каждую единицу повышения ИМТ риск развития сердечной недостаточности повышается на 5% у мужчин и 7% у женщин . При выраженном ожирении риск развития хронической сердечной недостаточности повышен в 2 раза . Анализ данных аутопсий в Mayo Clinic показал, что средний вес сердца при ожирении и артериальной гипертензии составлял 467 г, по сравнению с 367 г у пациентов с ожирением, но без заболеваний сердца и 272 г у пациентов без ожирения . Так как ГЛЖ является независимым фактором риска внезапной смерти и смерти в результате декомпенсации сердечных заболеваний, это может частично объяснить высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при ожирении .
Инфильтрация мононуклеарными клетками в области синоатриального узла и отложение жировых клеток в проводящей системе являются еще одними типичными изменени-
ями в сердце при ожирении . Липоматозная гипертрофия в межпредсердной перегородке также очень часто выявляется при ожирении . Поэтому состояние миокарда при ожирении является «идеальным» фоном для развития аритмий и внезапной смерти .
Изменение микроциркуляции . Повышенный риск тромбообразования может вносить существенный вклад в ухудшение прогноза при сердечно-сосудистой патологии на фоне избыточной массы тела . При ожирении часто имеет место полицитемия . Эпидемиологические данные показывают, что гиперкоагуляция и нарушения фибриноли-за прямо взаимосвязаны с повышением массы тела или отношения объем талии/объем бедер . При ожирении повышен уровень фактора VII, фибриногена, плазминогена, ингибитора активатора плазминогена (ИАП-1) и ряда других факторов, повышающих риск развития сердечно-сосудистых осложнений [18] . Продукция жировой тканью леп-тина или медиаторов воспаления также повышает риск тромбоза .
Mаркеры воспаления . Адипоциты продуцируют воспалительные цитокины: фактор некроза опухоли а (ФНО-а), интерлейкин-6 (ИЛ-6), С-реактивный белок (СРБ) и ИАП-1 . Фактически ожирение можно рассматривать как состояние «хронического воспаления» [3] . Несомненно, что имеющаяся взаимосвязь между ожирением и повышением риска сердечно-сосудистых осложнений в значительной мере предопределяется высоким уровнем медиаторов воспаления [4] .
В настоящее время можно достаточно точно сформулировать требования [1] к антигипертензивной терапии при ожирении:
■ Органопротекция . Специфические цели: Уменьшение инсулинорезистентности .
■ Положительное влияние на адипоциты (лептин, грелин, резистин, адипонектин) .
■ Стабилизация /снижение массы тела .
■ Коррекция метаболических нарушений .
■ Снижение гиперактивации САС и РААС .
■ Положительное влияние на протромбогенный статус и воспаление .
Естественно, что для практического врача очень важно знать, какие классы антигипертензивных препаратов наиболее эффективны у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ожирением . Однако парадоксальность ситуации заключается в том, что ни в одних международных и национальных руководствах не даны рекомендации по выбору лечения в этой клинической ситуации (естественно, что
понятие метаболического синдрома не является синонимичным ожирению) . Одним из объяснений этого пробела является очень небольшое количество исследований по антиги-пертензивной терапии при ожирении . Данные метаанализа (рис . 1) однозначно не идентифицируют антигипертензив-ный препарат выбора для обсуждаемой клинической ситуации . Правда, они анализировали не антигипертензивную эффективность, а влияние антигипертензивных препаратов на вес пациентов [16] .
■ «Старые» бета-адреноблокаторы способствуют прибавке 1,2 кг/год за счет снижения энерготрат в покое и уменьшения термогенеза . В то же время ИАПФ способны снижать массу пациента на 0,3-5,3 кг
Эти же авторы отметили существенную прибавку в весе пациентов при использовании пропранолола, атенолола и метопролола, что заставило говорить о возможном антили-политическом эффекте «старых» бета-адреноблокаторов . Считается, что «старые» бета-адреноблокаторы способствуют прибавке 1,2 кг/год благодаря снижению энерготрат в покое и уменьшению термогенеза (до 10% в некоторых РКИ) . По данным этого же метаанализа, ИАПФ способны снижать вес пациента от 0,3 до 5,3 кг .
Последние европейские рекомендации 2013 г . по лечению артериальной гипертензии (ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension) декларируют, что «поскольку метаболический синдром часто расценивается как «предиабетическое» состояние, то предпочтение отдается блокаторам ренин-ангиотензиновой системы и антагонистам кальция, поскольку они потенциально могут улучшать или, по крайней мере, не нарушают чувствительность к инсулину, в то время как бета-блокаторы (за исключением бета-блокаторов с вазодилатирующими свойствами) и диуретики должны рассматриваться как дополнительные препараты, использовать которые предпочтительно в низких дозах . В них в разделе «Препараты, которым отдается предпочтение в определенных ситуациях» также указывается на то, что ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и антагонисты кальция являются препаратами выбора при метаболическом синдроме . Это важно и для выбора препарата при сочетании артериальной гипертензии и ожирения, поскольку последнее является обязательным компонентом метаболического синдрома [2] .
Среди существующих исследований по антигипертензив-ной терапии при ожирении наиболее значимыми являются следующие:
Исследование «The Treatment in Obese Patients with Hypertension» (TROPHY) . Сравнение эффективности лизи-ноприла и ГХТЗ на протяжении 12 нед . лечения у 232 пациентов с ожирением и артериальной гипертензией с ИМТ 28-40 кг/м2 у мужчин и 27-40 кг/м2 у женщин и ДАД 90-109 мм рт . ст . выявило, что в группе лизиноприла (10 мг/сут) было 57% респондеров, в то время как на низкой дозе ГХТЗ
(12,5 мг/сут) их было 29 и 46% респондеров на высокой дозе ГХТЗ (50 мг/сут) . Естественно, что на последнем режиме терапии проявились негативные метаболические эффекты классического тиазидного диуретика .
Исследование «Candesartan Role on Obesity and on Sympathetic System» (CROSS study) . Сравнение эффективности кандесартана (8-16 мг) и ГХТЗ (25-50 мг) на протяжении 12 нед . лечения у 127 пациентов с ожирением и артериальной гипертензией (ИМТ >30 кг/м2) выявило одинаковый гипотензивный эффект в группах . Однако снижение мышечной нервной симпатической активности было достоверным только в группе кандесартана (20,7% (p < 0,05) против 3,1% (p > 0,05) на ГХТЗ) и повышение чувствительности к инсулину в группе кандесартана на 24,7% (p < 0,05) против ее снижения в группе ГХТЗ - на 9,2% (p > 0,05) .
Исследование «A comparison of Telmisartan plus HCTZ with amlodipine plus HCTZ in Older patients with predominantly Systolic hypertension» (SMOOTH) . Сравнение эффективности комбинации телмисартан/ГХТЗ (80/12,5 мг/сут) против валсартан/ГХТЗ (160/12,5 мг/сут) на протяжении 10 нед . лечения у 840 пациентов с ожирением (ИМТ > 27 кг/м2) и артериальной гипертензией (САД 140179 мм рт . ст . и ДАД 95-109 мм рт . ст .) выявило, что комбинация телмисартан/ГХТЗ снижает САД и ДАД больше, чем вал-сартан/ГХТЗ на 3,9 и 2,0 мм рт . ст . (< 0,001) .
Исследование «Пациенты с Метаболическим сИНдрОмом - эффективность и переносимость Арифона Ретард в лечении АГ» (Минотавр) . На терапии атипичным диуретиком Арифоном ретард было достигнуто значение целевого уровня АД в 64% против 41% на обычной терапии, снижение веса через год на 3,2 кг против 3,0 кг на обычной терапии и улучшение липидного спектра и гликемического профиля .
Открытое многоцентровое исследование эффективности и безопасности трандолаприла у пациентов с артериальной гипертензией и избыточной массой тела (ИМТ > 25 кг/м2) выявило, что через 3 мес . лечения 84,7% пациентов достигли целевого АД . Схожие результаты были получены и в открытом многоцентровом исследовании эффективности и безопасности трандолаприла у пациентов с артериальной гипертензией и избыточной массой тела в
Рисунок 1 . Изменение веса при терапии антигипертензивными препаратами (метаанализ)
Sharma AM, Pischon T, Engeli S, et al . Choice of drug treatment for obesity-related hypertension: where is the evidence? J Hypertens, 2001, 19: 667-674 .
Турции . Такая высокая эффективность трандолаприла у этой категории пациентов может быть связана с его наиболее высокой липофильностью и продолжительностью антиги-пертензивного эффекта среди всех ИАПФ .
■ Метаболический синдром часто расценивается как «предиабетическое» состояние, поэтому предпочтение отдают блокаторам РАС и антагонистам кальция, поскольку они потенциально могут улучшать или, по крайней мере, не нарушают чувствительность к инсулину
Исследование «The Hypertension-Obesity-Sibutramine Study» (HOS) . В этом многоцентровом проспективном двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании участвовал 171 пациент в возрасте от 20 до 65 лет с сочетанием ожирения и артериальной гипертензии (ИМТ 27-45 кг/м2 и САД от 140 до 160 мм рт . ст . и/или ДАД от 90 до 100 мм рт . ст .) После 2-недельного вводного перода (run-in period) пациенты были рандомизи-рованы на один из трех вариантов комбинированной анти-гипертензивной терапии: фелодипин 5 мг/рамиприл 5 мг (57 пациентов), верапамил 180 мг/трандолаприл 2 мг (55 пациентов) и метопролол сукцинат 95 мг/гидрохлортиазид 12,5 мг (59 пациентов) . В каждой из этих групп пациенты были также рандомизированы в подгруппы, получавшие сибутра-мин (15 мг) . Вместе с этим было установлено, что снижение веса и степени висцерального ожирения, улучшение показателей углеводного и липидного обменов, связанное с приемом сибутрамина, было минимальным в группе пациентов, находившихся на терапии метопрололом/гидрохлортиази-дом 12,5 мг при сравнении с другими режимами антигипер-тензивной терапии . А наиболее благоприятный эффект на все анализируемые параметры оказывал ИАПФ рамиприл .
Прямое сравнительное исследование ИАПФ и сар-танов у лиц с избыточной массой тела [14] . В это клиническое исследование было включено 120 пациентов (61 мужчина и 59 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет включительно и имеющие индекс массы тела (ИМТ) >27 кг/м2 . Нарушение толерантности глюкозы определяли при ее уровне в плазме крови натощак <7 ммоль/л и после перорального приема 75 мг глюкозы >7,8 и <11,1 ммоль/л . Систолическое АД (САД), определенное методом Короткова, согласно критериям включения должно было быть в положении сидя > 140 мм рт . ст . и < 160 мм рт . ст . и/или диастолическое АД (ДАД) > 90 мм рт . ст . и < 100 мм рт . ст . Пациенты были рандомизированы «методом конвертов» на 4 группы: I группа принимала периндоприл (Престариум «А», фирма «Сервье») в суточной дозе 10 мг, II группа принимала эналаприл (Ренитек, фирма «Мерк Шарп Доум») в суточной дозе 20 мг, III группа принимала лозартан (Козаар, фирма «Мерк Шарп Доум») в суточной дозе 100 мг, IV группа принимала телмисартан (Микардис, фирма «Берингер Ингельхайм») 80 мг на протяжении 24 недель .
Всем пациентам исходно и после курсовой терапии проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД), ЭхоКГ, исследование сосудистой эластичности и лабораторное обследование .
Результаты проведенного исследования позволяют сделать однозначный вывод о том, что имеются существенные различия между антигипертензивными препаратами как внутри одного класса, так и между этими классами . Причем эти различия касаются всего спектра фармакодинамиче-ских эффектов — от степени снижения АД до органопро-текции и метаболических эффектов . В том, что терапия периндоприлом (Престариум «А») позволила достичь значительно лучшего контроля АД, нет ничего удивительного, т . к . известно, что в суточной дозе 10 мг он является наиболее эффективным ИАПФ у пациентов, не отвечающих на терапию другими препаратами этой группы или антагони-
Рисунок 2 . Влияние различных классов антигипертензивных препаратов на основные звенья патогенеза ожирения
Бета-блокаторы Карведилол Бисопролол Карведилол Бисопролол
Другие ИАПФ Эналаприл Эналаприл/ цилазаприл Эналаприл
Ара II Лозартан Лозартан Телмизартан Лозартан
Антагонисты кальция Амлодипин Амлодипин
Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин) Моксонидин Моксонидин Моксонидин
Недогода С .В . Ожирение и артериальная гипертензия: теория и практика выбора оптимального гипотензивного препарата . М .: Медиком, 2012 . С . 1-80 .
стами рецепторов ангиотензина . Кроме этого, высокая эффективность периндоприла была подтверждена в российском исследовании ПРЕМИЯ, где у 70% пациентов имелась избыточная масса тела, и исследовании во Франции, где у трети пациентов имелось ожирение . Важным клиническим аспектом является то, что при терапии периндопри-лом не происходит активации САС . Более того, данные спектрального анализа ритма сердца указывают на нормализацию симпатической активности . Подтверждением того, что препарат, уменьшая инсулинорезистентность, способен уменьшать ЧСС (показатель, который в условиях реальной клинической практики является косвенным маркером гиперактивации САС), являются результаты исследования ПРЕМИЯ, в котором на терапии периндоприлом было отмечено урежение ЧСС на 6,1 уд/мин . Мощный кардио-, ангио-и нефропротективный эффект периндоприла хорошо доказан, и его преимущества перед другими препаратами в проведенном исследовании очевидны, но они лишь отчасти могут быть связаны с лучшим контролем АД при его применении . Значительный вклад в органопротекцию вносит влияние препарата на метаболические показатели, каждый из которых сам по себе (гиперлипидемия, гипергликемия, гиперурикемия, гиперлептинемия) является мощным фактором риска сосудистых поражений .
Улучшение липидного спектра крови и особенно тригли-церидов нельзя считать случайным артефактом, т . к . и в других исследованиях было отмечено повышение ЛПВП на 0,16 ммоль/л при одногодичной терапии пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа и снижение триглицеридов на 0,6 ммоль/л при терапии пациентов с артериальной гипертензией по результатам двойного слепого РКИ .
Периндоприл также благоприятно влиял на показатели пуринового обмена . Кроме того, он благоприятно [1] влияет на ключевые гормоны ожирения и инсулинорезистентность (рис . 2) .
Если же анализировать возможности применения отдельных классов антигипертензивных препаратов при ожирении и повышенном АД, то можно констатировать, что, помимо предпочтительности применения отдельных классов (ИАПФ, сартаны, агонисты имидазолиновых рецепторов), внутри самих классов существуют большие внутриклассовые различия .
Одним из основных механизмов повышения АД при артериальной гипертензии на фоне ожирения является гиперво-лемия, возникающая вследствие повышенной реабсорбции натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев на фоне гиперинсулинемии и повышение сосудистого сопротивления . Поэтому диуретики могли бы стать одним из основных классов антигипертензивных препаратов, применяющихся при данной патологии . Однако несомненные достоинства классических тиазидных диуретиков оказываются явно недостаточными, для того чтобы компенсировать их негативные эффекты (прежде всего метаболические -
до 5 мг 1 ри | лм . П^жтв ятярт щ^мт ¡ямЛщтт» лфтсиДти^гпци^сцзк^оф!^»»^»^
ранее перс^ш »м|ч>1<г1мнард1 и/или прхцжуп рекордом* тарммдемрлом^р^Аслоттшпсд^
2тляц прннрашй мраишмхти премртп иеучепм шпиш фрнрм тчеьдвммотйльршмидаМж^всупкАшшим^^
2тляц прннрошй мроишмхти премртп иеучепм шпиш ^ищш тчеьдвммот&лыдомидаМж^всупкЛшшимяртм^ сдныЦиг1ривдм .втнмк|ДО недель ятем неврмюихтКнмши^овд^
пм рпк! анешекояяммй сприетышяйипре АП^жкдстмжнйЛщпшрчеапймптмртчнм оге^
ечиьан1фметер1П1идц|кппми,1тисоЬцрамс1р
1 (шкшу с юпипщий по медифштупртиешнио в гичку иртмиуи с контролем перки юфыпи .Табпепа [»ЮнгпоЗОпблетакмфланж епм
1МЛ первого вофыпи . По 30 флакшли по 30 таблеток в картоном поддоне для финии» с инпрущиин по медчннаин* чыти . Гяйиивд и по™проли«на,(н»й«»*1«
"Дм поярии пол«« тформацт, 1»иал>)^об|Ш1гес> II инструмент ^
гипокалиемию, ухудшение углеводного, липидного и пури-нового обменов) .
Согласно результатам клинических наблюдений, все тиа-зидные диуретики ухудшают углеводный обмен и даже в суточной дозе 12,5 мг . При этом чем выше исходный уровень гликемии, тем в большей степени он повышается на фоне их применения . У лиц молодого возраста нарушение толерантности к глюкозе развивается в среднем через 5 лет непрерывного приема тиазидных диуретиков, а у лиц пожилого возраста - через 1-2 года после начала их применения . В случае сопутствующего сахарного диабе
Снижение Веса При Приеме Антигипертензивных
Диета Минус 10 За 10 Дней
Углеводная Разгрузка Загрузка Школа Снижения Веса
Снижение Веса Гречка