Античная медицина (IV)

Первая, вторая (I, II) и третья части статьи.

Римская эпоха была временем, когда «методическая школа» пользовалась своей наибольшей популярностью; она была основным конкурентом «эмпирической школы». А поскольку это были эпикурейская и скептическая школы, т.е. применялись две ведущие философские теории того времени, то вполне естественно, что философская конкуренция со стороны стоиков привела к созданию ещё одной — «пневматической школы».

Пневматическая школа

Эта школа предложила заменить «смеси примитивных атомов» в качестве активного начала, на нематериальную природу — «пневму», или дух. Именно от неё, от несоответствия её душевных свойств, по мнению пневматиков, зависели болезненное и здоровое состояние человека.

Основы медицинского понятия пневмы заложили ещё Платон и Аристотель, описавшие способы, которыми пневма вводится в организм и в кровеносную систему. Даже Эрасистрат и его последователи заставили пневму сыграть важную роль в описании здоровья и болезней. Таким образом, теория пневмы не была чем-то новым. В каком-то смысле эта теория повлияла даже на Эпикура (см. статью про Эрасистрата), однако позже этот термин «застолбился» именно за стоиками. По учению пневматиков, кроме «духа» телом управляют четыре элемента (теплота, сухость, холод, сырость). Теплота и сухость вызывают горячие болезни, холод и сырость — флегматические, холод и сухость — меланхолию. После смерти всё высушивается и делается холодным. Пневматики также разработали собственное учение о пульсе, описали много его видов и на его основании ставили предсказания течения болезни. Учитывая, что пневматическая теория (в более «материальном» смысле) и теория четырех состояний были приняты в классической медицине времен Эмпедокла, Платона, Аристотеля и Гиппократа, можно сказать, что стоики выступали весьма «догматично», но только на чисто-философском, «умозрительном» уровне. То есть эта школа точно также, как и «эмпирики» или «методисты» обращала сравнительно меньше внимания на оперативное вмешательство и применение физических лекарств, но уделяла большое значение умозрительным теориям.

Как и подобает любителям грамматики, логики и диалектики (т.е. стоикам) «пневматики» считали, что в медицине не обойтись без логики. В вопросах же доктринального догматизма, как это и подобает стоической школе, были не менее жестки, чем эпикурейцы. Гален говорит нам, что пневматики предпочли бы предать свою страну, чем отказаться от своего мнения.

Учитывая влиятельность стоицизма для этой школы и их принципиальную вражду с «методистами», стоит сначала напомнить о центральной фигуре стоицизма во время возникновения методической школы. Посидоний из Апамеи (139-51 до н.э.) родился в Сирии, совсем неподалеку от «методического центра» в Лаодикее, и сам был ровесником Асклепиада из Вифинии. В юности изучив стоицизм в Афинах, он затем некоторое время путешествовал по Средиземноморью, посетил Италию, Испанию, Галлию и Германию, где знакомился с обычаями, знаниями и культурой местных народов. Несколько лет Посидоний провёл в Риме и получил доступ в высшие круги римского общества. Затем поселился на Родосе и открыл там философскую школу. В 77 году до н. э. его лекции слушал Цицерон. Через Цицерона с Посидонием познакомился Помпей, навещавший его в 66 и в 62 году до н. э. По известному утверждению Страбона, Посидоний являлся «самым многознающим философом нашего времени»; хотя вероятнее всего Страбон говорил так лишь потому, что Посидоний путешествовал по всему миру, а самого Страбона крайне интересовала именно география.

По теме медицины мы имеем несколько (сомнительной принадлежности) фрагментов, связанных с именем Посидония. В одном из них, он говорит, что «при прохождении пищи дыхательное горло защищается надгортанником». В другом месте говорится об александрийском враче Зопире, который «при лечении переломов и вправлении вывихов в основном следовал методам Гиппократа, это засвидетельствовал бы нам Посидоний, много учившийся у того же самого врача». Врач Аэтий упоминает Посидония наряду с Архигеном как авторитета по душевным расстройствам: умопомрачению разных видов, летаргии, каталепсии, ступору, меланхолии и т. д., а врач Орибасий говорит, что «Диоскурид Факас и Посидоний привели много подробностей в сочинении о напасти, которая приключилась в Ливии в их времена».

Но даже если все эти отрывки говорят о другом Посидонии, известно, что сам философ-стоик много заимствовал из Платона и Аристотеля, а также был достаточно суеверным человеком, сделавшим проблемы стоического «гадания» (мантики) более важными, чем в ранние времена.

Стоическая философия сосредоточена на том принципе, что вся вселенная состоит, фактически, из одного вещества, называемого пневма, или «дыхание» огня (или, вернее, воздуха и огня), который способен трансформироваться, чтобы создать всё, что существует в природе, включая само человечество. Стоическая пневма, которая в основном горячая и сухая, на самом деле может также генерировать в себе противоположные качества холода и влажности, чтобы произвести четыре элемента (огонь, воздух, вода и земля), из которых происходит весь космос. Человеческое тело, таким образом, также представляет собой пневму, которая выражается на нескольких уровнях: материальная или более прочная пневма, которая конкретизируется в костях, мышцах, жизненно важных органах и, фактически, в «четырех жидкостях» (Гиппократ), рожденных комбинацией четырех элементарных качеств; и духовная пневма, более легкая и более разреженная (но фактически тоже состоящая из «вещества»), которая течет по всему телу и оживляет его, а также наделяя нас умственными и эмоциональными способностями. Строго говоря оба вида пневмы считаются материальными, поэтому нельзя сказать, что духовная пневма это прямо таки душа в мистическом смысле слова; но чем ближе стоицизм к временам Марка Аврелия (IIв. н.э.), тем чаще этот мистический смысл начинает проявляться, и сами медики-пневматики не так однозначно настаивают на материальности пневмы, напротив, они как раз сильно акцентируют на душевной основе всех заболеваний, как бы настаивая на дуализме.

Основателем «пневматической школы» был Афиней Атталийский (ок. 20-80 н.э.), вероятно учившийся у самого Посидония, и в таком случае его традиционные датировки жизни необходимо будет сместить в прошлое. Ведь как говорит Гален:

«Что касается Афинея из Атталии, который основал так называемое пневматическое направление в медицине, то для него естественно говорить о связующей причине болезней, поскольку он следует стоическому учению – он ведь общался с Посидонием…»

Он разработал собственную диетику, подробно описал влияние воздуха, жилища и привёл средства для очищения воды. Несмотря на то, что пневматики отнесли большинство заболеваний к пневме, они тем не менее обратили внимание и на «смеси элементов». Афиней также принял много из доктрины перипатетиков, и, помимо учения о пневме, он разработал «теорию четырех элементов», в которых распознал положительные качества (poiotes) животного тела и называл их все «природой человека». Сочетание тепла и влаги было по их мнению самым подходящим для сохранения здоровья. Жара и сухость вызывают острые заболевания, холод и влага вызывают флегматические заболевания , холод и сухость вызывают меланхолию. При приближении смерти все сохнет и становится холодным.

Афиней был наставником Теодора Атталийского, и, похоже, с большим успехом практиковал медицину в Риме. По видимому он писал много, поскольку двадцать четвертый том одной из его сочинений цитируется Галеном, а двадцать девятый - Орибасием. Однако до нас не дошло ничего, кроме заголовков (его главный труд - «О средствах защиты») и некоторых фрагментов, сохраненных Орибасием.

Гален написал о нём следующий отзыв:

«Три типа» причин болезни Афинея следующие: первый состоит из связующих (containing) причин, вторая из предшествующих (preceding) причин и третья из предшествующих (antecedent) причин: это то, что они называют всем внешним по отношению к телу, что причиняет ему вред и вызывает в нем болезни.

Если то, что вырабатывается внутри организма, относится к классу причин, вызывающих болезнь, тогда, хотя оно на самом деле не вызвало болезнь, оно называется предшествующей (preceding) причиной. Изменения, происходящие в естественной пневме, вызываются этими внутренними [т.е. preceding] причинами вместе с теми, которые являются внешними [т.е. antecedent], а при увлажнении или высушивании, охлаждении или нагревании тела они, как говорят, являются локальными (containing) причинами заболеваний.

Последователь Афинея Агафин уклонился от мнений своего учителя и создал «эписинтетическую (эклектика) школу». Говорят, однажды у него случился приступ бреда, вызванный недостатком сна, от которого его избавил собственный ученик Архиген, приказавший обработать его голову большим количеством теплого масла. Гален часто цитирует Агафина, и упоминает его как представителя «школы пневматиков». Есть также много элементов, которые приводят нас к мысли, что идеи Афинея Атталийского повлияли на некоторые аспекты мысли Сенеки; хотя это может быть чисто-философским совпадением, т.к. источники для теоретизирования у них были одни и те же (отдельный интересный сюжет о близости Сенеки к методической школе — в следующей главе).

Большое значение в своё время имел ученик Агафина Архиген из Апамеи (70-130 н.э), живший в Риме во время Траяна. Интересно, что Апамея была родиной стоика Посидония, а Атталия находилась в пределах 150км от Апамеи и менее 100км от Лаодикеи. Всё это один регион, и вероятно два разных центра медицины.

Архиген описал 18 видов пульса, привёл признаки повреждения головы, а также — многих других болезней. Он предложил много сложных лекарств, из которых особенно славилась hiera. Однако его упрекают в том, что он любил вводить в науку новые и непонятные термины и пытался придать медицинским писаниям диалектическую форму, которая производила скорее больше видимости, чем реального лечения. Архиген опубликовал трактат о пульсе, к которому Гален написал «Комментарий»; он, по-видимому, содержал ряд мелких и тонких различий, многие из которых не существуют в действительности и были по большей части результатом скорее предвзятой гипотезы, чем фактического наблюдения; и то же замечание можно применить к предложенному им лечению лихорадок. Однако Архиген не только пользовался значительной степенью общественного доверия при своей жизни, но и оставил после себя ряд учеников, которые в течение многих лет сохраняли почетное положение в своей профессии. Геродот ученик Афинея или Агафина, написал несколько медицинских работ, которые несколько раз цитировались Галеном и Орибасием.

Эклектическая школа

Итак, мы видели, что практически сразу после возникновения, стоическая школа медицины сразу же превратилась в «эклектическую школу», хотя на самом деле разница между ними минимальна. Одновременно с основателями «пневматической школы» жил также известный учёный Аретей из Каппадокии (ок. 60-130гг.). Он считался лучшим «наблюдателем» древности после самого Гиппократа. Почти каждую описываемую им болезнь он исследовал самостоятельно; каждое осложнение приводится с указанием приблизительной частоты. Аретей хорошо показал влияние телосложения, атмосферы и климата на болезнь. Описание каждой болезни у него начинается изображением строения соответствующего органа. Лечение, применяемое Аретеем, просто и разумно; предпочитаются простые средства в малых количествах, везде указывается необходимый образ жизни для больного.

Аретей известен в первую очередь трудами по психиатрии, эндокринологии и другим областям медицины: первым обратил внимание на переход меланхолии в манию, что расценивается как первое в истории психиатрии указание на биполярное аффективное расстройство, описал все известные тогда психические болезни; укоренил в клинике термин «диабет»; первым описал с клинической точки зрения обморок и целиакию; дал ценные указания на анатомию, физиологию и клинику паралича.

По философскому мировоззрению Аретей был стоиком-пневматиком, а влияют на его пневму, как и в гуморальной теории Гиппократа, кровь, слизь, желчь и чёрная желчь. Несмотря на то, что Аретей всё же скорее был пневматиком-теоретиком, он иногда отклонялся от их взглядов. Эклектика его проявлялась в смешивании учения пневматиков с тщательным изучением анатомии, характерным для догматиков и наблюдениям и экспериментам, как у эмпириков. Болезни же он классифицировал согласно методической школе, и как и они — отдавал преимущество лечением при помощи «образа жизни». Видимо, это ещё одна причина, почему большинство современных ему медиков-пневматиков редко его цитировали. Аретей — единственный пневматик, чьи труды дошли до нашего времени, и описаны самим автором, а не в виде вторичных цитат. В целом Аретей просто пришел через стоицизм к «общегреческой классике», как это впрочем делали и сами стоики в чистой философии — эклектизм как он есть.

Мало что известно о мнениях этих врачей или их принципах. Эций из Амиды часто цитирует Архигена Апамейского, описывая болезни в стиле, близком к Аретею; Антилл (современник Галена) предписывает серию физических и дыхательных упражнений, направленных на укрепление тонуса тела и пневмы, понимаемой как в качестве дыхания, так и в качестве жизненной энергии.

Из поздних авторов, к «эписинтетикам» принадлежал Леонид Александрийский (ок. 160-230 н.э.). Его сочинения в основном связаны с хирургией, некоторые фрагменты сохранились Аэция и Павла Эгина, из чего мы можем судить, что он был искусным практикующим врачом. Леонид вслед за Галеном выступал за оперативное удаление рака груди и рекомендовал делать прижигание, что стало стандартом на следующие 15 веков. Он представил первое подробное описание мастэктомии, которое включало первое описание втягивания соска как клинического признака рака груди, и выступил за системную «детоксикацию тела».

Промежуточные итоги. Краткая история.

Итак, мы видим несколько крупных этапов развития античной медицины. До появления сочинений Гиппократа (ок. 420-390 до н.э.) медицина греков была предельно традиционной, уступая даже аналогам из Египта или далекой Индии. После появления Гиппократа ситуация не стала намного лучше, хотя теперь уже были собраны все совершенные достижения и дан приблизительный метод для дальнейшего продвижения. «Теоретическая» философская медицина существовала уже в 520-470х годах в лице пифагорейской школы и Эмпедокла, чем сильно повлияла на медицинскую философию Платона и Аристотеля. Также ещё до Гиппократа, в виде отдельного феноменального исключения некоторые серьезные открытия сделал Алкмеон Кротонский.

• Таким образом Первый этап закончился на создании некой «обобщенной концепции», базируемой вокруг личности Гиппократа (а.к.а. «догматическая школа»). Пневматическая теория «философов» хорошо ложилась на «гуморальную» теорию Гиппократа и дополнялась типичными для всех регионов мира рекомендациями по терапии. Эмпирические сдвиги были запущены Аристотелем, создавшим «науку зоологии» с анализом вскрытый десятков разных животных, и его ученик Теофраст, создавший аналогично «науку ботаники». Вооруженные этими взглядами, медики поселились в созданную под влиянием последователей Аристотеля и Теофраста — «Александрийскую школу».
• Создание этой школы стало Вторым этапом (290-240 до н.э.) развития медицины. Здесь было сделано много отркытий в результате вскрытия и исследования человеческих тел, создана «наука анатомии». Малая практическая полезность для практикующих врачей привела к тому, что «догматическая школа» была отброшена, а в медицине возобладал скептицизм по отношению к теоретическим построениям («эмпирическая школа»).
• Третий этап (250 до н.э. - 50 н.э.) развития заключался в медленном возрождении «догматической школы». Скептицизм сам был «философской теорией», у которой были конкуренты (стоики и эпикурейцы). Так что новый этап развития состоял в том, что врачебную науку заполонили «практикующие врачи» из скептических и эпикурейских («методическая школа») философских направлений. Доминирование этих школ продолжалось до первых годов н.э., и венцом этого периода стали стоики, создавшие свою «пневматическую школу». Она была создана уже слишком поздно, чтобы просуществовать долго в качестве самостоятельного направления, и по сути своей, как сам стоицизм был результатом эклектики всех философских школ (кроме эпикурейства), также и «пневматики» быстро превратились в эклектическую школу.

Но все эклектические направления того времени группировались вокруг имён Пифагора, Платона и Аристотеля, которые в своё время (Vв.) стали основой «догматической» школы. На этой основе, с учетом достижений остальных школ, была создана последняя школа, которую представляет знаменитый врач Гален, знаменующий своим приходом конец Четвертого этапа развития античной медицины (50-215 н.э.) и перед силой которого померкли все три «философские» медицинские школы. И только после этого начался Пятый этап (215-1750 н.э.), воспроизводящий и дополняющий теорию Галена (с ограниченным применением учений «трех школ») до тех пор, пока медицина не выйдет на качественно новый уровень.