Античная медицина (II-1)
Friedrich HohenstaufenКак мы уже знаем, Александрия оказалась крайне подходящим местом для развития наук и искусств. В 280-250х годах, при правлении Птолемея Филадельфа — почти всё греческое побережье от Босфора до Кипра попало под власть Египта (и оставалось под ней примерно до 190х годов). Как раз в эти годы создается и расширяется Александрийская школа, а на этих подвластных территориях (около острова Родос) как раз и находятся ведущие медицинские школы. Да и не только медицинские, большинство ученых Александрии происходили как раз из Малоазийских регионов, попавших под прямой контроль Египта.
Цари из династии Птолемеев не просто разрешили врачам вскрывать трупы, но, чтобы снять с анатомов позорное имя палачей и преступников, дававшееся им чернью, сами цари занимались вскрытиями. В немалой степени этому способствовала и древняя Египетская традиция бальзамирования, хотя мы знаем, что эта традиция долгое время развивалась в отрыве от практической медицины. В Александрии также был построен Музей, в котором, помимо всего прочего, были собраны образцы всех царств природы. Здесь жили известные учёные, получавшие содержание от государства, чтобы иметь возможность свободно заниматься науками. Здесь же происходили диспуты, на которых обсуждались учёные вопросы. И всё это должно было служить повышению престижа египетских царей и невероятно сильно стимулировало развитие античной науки.
Медицинская школа в Александрии очень быстро распалась на два крупных направления (догматическое и эмпирическое), позже к ним прибавилось ещё два (методическое и пневматическое). Так что рассматривая далее античную медицину, разберем каждую школу по порядку, и в этой статье рассмотрим первые две.
Догматическая школа
Упоминания о «догматической школе» мы видели ещё в прошлой части статьи. К ней принадлежали знаменитые врачи Праксагор (учитель Герофила) и его собственный учитель Диокл. Даже само название школы уже объясняет её суть. Последователи этого направления считали себя «ортодоксальными гиппократовцами», верными последователями принципов Гиппократа.
Вернемся немного назад в прошлое. Основателем школы считался ещё Фессал, сын Гиппократа. Некоторое время Фессал провел при дворе Архелая I Македонского (правил в 413-399 годах до н.э.). Несколько раз он даже получил высокую оценку Галена, который называет его самым выдающимся из сыновей Гиппократа, и говорит, что он «не изменил ни одной из доктрин своего отца». Несомненно, что когда Фессал выполнял трудную задачу по подготовке к посмертной публикации сочинений Гиппократа, он сделал некоторые собственные дополнения. Некоторые из древних писателей также предполагали, что он был автором нескольких работ, составляющих часть «корпуса Гиппократа». Отметился в основании «догматической» школы также зять Гиппократа Полибус, который также, согласно Галену, безоговорочно следовал мнениям и практикам Гиппократа. Полибус неоднократно упоминается Галеном, главным образом в связи с различными работами в «корпусе Гиппократа», которые ему приписывались. Его также упоминают Цельс, Целий Аврелиан и Плиний. Так что влияние ранних «догматиков» на медицину греков несомненно велико. Известным учеником «догматика» Праксагора был Флистоик, современник Александрийской школы. Похоже, он написал работу по анатомии и несколько раз упоминается у Галена, который называет его одним из самых выдающихся врачей своего времени.
«Догматическая школа», вслед за Гиппократом считала, что необходимо знать «скрытые причины» болезней, а также более «очевидные причины» и знание того, как происходят естественные процессы жизнедеятельности и принципы работы частей человеческого тела. Почти всё это обязательно предполагает знание устройства внутренних органов, отсюда и необходимость заниматься анатомией. Догматики дали название «скрытой причины» тем вещам, которые касаются элементов или принципов, из которых состоит наше тело, и которые являются причиной дальнейшего хорошего или плохого здоровья. Они считали, что невозможно знать, как лечить болезнь, если не обладать знанием того, от чего эта болезнь происходит (причины-следствия). Поскольку нет никаких сомнений в том, что они должны лечить болезнь каким-то определенным (истинным) способом, то их не сильно интересовало, что разные «догматики» могут предполагать разные причины, основываясь на разных философских школах. Догматизм школы выражался в требованиях соблюдать основы учения Гиппократа (гуморальная теория, скрытые причины, роль погодных условий и санатории, рассудительность и наблюдения и т.д.), всё остальное, что может быть непротиворечиво вписано в это учение — т.е. разные философские концепции — не требовали такого же единомыслия.
По сути именно здесь открывалось поле для экспериментов, для создания ответвлений внутри школы, что делает их уже не такими догматиками, как это может показаться на первый взгляд. Несмотря на то, что вариантов предлагается много, а верным может быть лишь один — они не впадали в разочарование и скептицизм, а только предлагали продолжать поиски действительно верного варианта. Ведь поскольку истина одна, то даже если мы умеем лечить какие-то конкретные болезни, то мы явно делаем это согласно истине. Осталось понять, путем постоянных опытов и изучения организма, какая философская концепция лучше всех прочих соответствует правильному лечению. Только знание настоящей причины и её удаление — предполагает действительное лечение болезни, а не только лечение её симптомов.
Отсюда ясно, что «догматическая школа» не отрицала также и необходимости экспериментов; но они считали, что эти эксперименты нельзя делать без предварительных рассуждений. Они пытались доказать, что первые люди, которые обратились к медицине, не могли рекомендовать своим пациентам первое же, что приходило им в голову; а что они сначала долго обдумывали правомерность своих действий на основании «общей теории», и только после размышлений решались на эксперименты, которые в итоге сообщали им, правильным было рассуждение, или нет. Таким образом эксперимент должен был развивать «общую теорию», именно она была конечной целью медицинской науки, а не эксперимент сам по себе.
«Догматики» говорили, что мы часто наблюдаем вспышки новых болезней, от которых ни эксперименты, ни традиция врачевания — ещё не нашли лекарства; и что, следовательно, необходимо наблюдать, откуда эти болезни пришли и как они впервые начались, иначе никто не сможет сказать, почему в такой чрезвычайной ситуации нужно использовать одно лекарство, а не другое. Вот почему врач должен попытаться обнаружить «скрытые причины» болезней.
Что же касается «очевидных причин», т.е. банально-наблюдаемых, то они могут быть легко обнаружены кем угодно, и для их знания нужно только понять, исходит ли болезнь от жары или от холода, от слишком малого или слишком большого количества еды и т.д. Догматики считали, что обо всём этом знать также необходимо, и что стоит проводить соответствующие размышления и об очевидных причинах болезней; но они не считали, что нужно останавливаться на достигнутом, не продвигаясь дальше в познании «скрытых причин».
Они также утверждали относительно «естественных процессов», что необходимо знать, почему и каким образом воздух наполняет наши легкие и почему мы впоследствии его выдыхаем; почему пища поступает в организм, как она там переваривается, а затем распределяется по каждой его части; почему артерии подвержены пульсации; что является причиной сна, бодрствования и т. д.; и они утверждали, что люди не смогут вылечить болезни, связанные с этими многочисленными функциями, если не смогут объяснить сами эти явления. Наконец, они утверждали, что, поскольку основные боли и заболевания исходят из «внутренних органов», люди не могут принимать какие-либо лекарства, если они не знакомы с этими органами. Поэтому «догматики» считали, что необходимо препарировать трупы, поскольку невозможно лечить больные органы, если не понимаешь природу органов здоровых.
Герофил из Халкидона
Не удивительно, что и первые александрийские врачи были «догматиками», откуда же ещё могли возникнуть значительные альтернативы? Поэтому всё дальнейшее развитие античной медицины было согласием с догматиками или оппозицией к ним. К «догматикам» относится и уже знакомый нам Герофил (335-280), который возвёл анатомию на недосягаемую до этого высоту. В то время, как его предшественники вскрывали трупы животных, Герофил, благодаря протекции египетских царей - уже изучал трупы человеческие. Более того, считается, что он уже занимался «вивисекцией» на живых преступниках (что позже сильно осуждалось с этической точки зрения). Поэтому Герофил первый начал отличать нервы от сухожилий и доказал, что именно нервы проводят ощущения.
В труде «Анатомия» Герофил подробно описал твердую и мягкую мозговые оболочки, части головного мозга, и особенно его желудочки (четвертый из которых он считал местом пребывания души), проследил ход некоторых нервных стволов и определил их связь с головным мозгом.
В сочинении «О глазах» Герофил описал стекловидное тело, оболочки и сетчатку, но наиболее известна его работа «О пульсе». В этой работе он изложил свои представления об анатомии сосудов (описал легочную артерию и дал название легочным венам) и об артериальном пульсе, который считал следствием деятельности сердца. Герофил первым определил частоту пульса и указал на диагностическое значение этого параметра. Наблюдая за пульсом во время систолы и диастолы (сокращения и расслабления сердца), отмечая его частоту, наполнение, ритмичность и стабильность, он делал свои общие медицинские заключения. Правда стоит отметить, что это открытие уже было намечено Аристотелем и Праксагорм на более теоретическом уровне. Но Герофил отошел от Праксагора, который считал, что в артериях движется только одна воздушная «пневма» — по Герофилу артерии наполнены смесью крови и воздуха. Интересно сравнить это с теорией его современника Эпикура:
«…душа есть состоящее из топких частиц тело, рассеянное по всему организму, очень похожее на ветер с какой-то примесью теплоты, и в одних отношениях похоже на первое [т. е. на ветер], в других-на второе [т. е. на теплоту]. Есть еще часть [души], которая по топкости частиц имеет большое отличие даже от этих самих и по этой причине более способна чувствовать согласно с остальным организмом.».
(с) Эпикур
Герофил определял ритм пульсации крови в артериях, сравнивал разные виды пульса с музыкальными ритмами, присвоил каждому типу пульса специальное название. Одно из этих названий, «скачущий пульс», сохранилось до наших дней. В области живота им были описаны лимфатические сосуды, печень, двенадцатиперстная кишка, исследованы мочеполовые органы. Но, так как Герофил развивал традиции Косской врачебной школы, то он был сторонником гуморального учения о четырех жидкостях.
Эрасистрат из Кеоса
К «догматикам» принадлежал также и внук Аристотеля Эрасистрат (304-250), который был не только анатомом, но и опытным врачом-практиком. Он изучал медицину на острове Книд, у врачей Хрисиппа и Метрадора, а затем уже на острове Кос у последователей Праксагора. Какое-то время Эрасистрат работал при дворе царя Селевка, однако после перехода его родных краев под протекторат Египта — переехал в столицу этого царства, в Александрию.
Эрасистрат известен дальнейшими исследованиями сердца и его клапанов, которым он дал названия; а также изучением анатомии мозга. Он изучал извилины и полости мозга, провёл деление нервов на чувствительные и двигательные, описал селезёнку и состояние лимфатических сосудов во время пищеварения. Он пытался объяснить процесс дыхания, предполагая существование особого газа, который вводится через лёгкие в организм. В печени он предполагал особые жёлчные ходы, которые были открыты много веков спустя, когда печень стали рассматривать в микроскоп. При лечении он назначал тёплые ванны, слабые промывательные, массаж, гимнастику и несколько лекарственных средств; питание больного он ставил на первый план. Он предлагал заменять кровопускание другими средствами.
В хирургии Эрасистрат проводил смелые для его времени взгляды. По Эрасистрату, человек подобен машине: сердце — насос, который на входе и выходе контролируют створчатые клапаны; печень, почки и мочевой пузырь — фильтры; развтие организма — механический процесс, который осуществлялся через триаду: нервы, вены, артерии. Нервы исходят из мозга (по ним движется душевная пневма), в венах течет кровь (питательная субстанция), которая формируется из пищи, а в артериях — воздух (жизненная пневма). Если присмотреться к цитате Эпикура, приведенной у Герофила, то из неё также можно было бы вывести два типа «пневмы», обычную и разумную. Поэтому если по смыслу (смесь крови и воздуха) Герофил больше попадает в теорию Эпикура, даже не будучи с ней знаком, то Эрасистрат, знакомый с эпикуреизмом — попадает в эту теорию лишь формально.
Теория «животных духов», как жидкости, которая перемещается по нервам объясняла принцип работы нервной системы вплоть до конца XVIII века. Так как он принципиально разделял кровеносные вены и возухоносные артерии, он оказался немного дальше от истины, чем его коллега Герофил. Для Эрасистрата попадание крови в артерию — это патология. Он считал, что это может случаться при повреждении артерий в силу создавшегося вакуума (понятие о котором ввел Стратон из Лампсака). По его мнению, воспаление легких есть результат захождения крови в поврежденные артерии (под действием вакуума) и воспламенения находящейся там пневмы. Не трудно понять в чем дело, не связывая вопрос пульса с давлением и работой сердца, можно было сделать вывод, что «фонтан крови» при повреждение артерий — результат попадания крови в артерии и выталкиванию этой крови артериальным «воздухом». А тот факт, что после смерти этот процесс заканчивается, можно было связать с отсутствием «пневмы» и заполнению артерий кровью, что в рамках данной теории выглядит как доведение патологии до максимальной крайности, отчего и не удивительно, что человека настигает смерть. Теория вакуума также могла дополнительно объяснить не только процесс «втягивания» крови в артерии, но и видимое давление.
Влияние Стратона на Эрасистрата
Может возникнуть вопрос, почему Эрасистрат выдвигает такие странные концепции, разве он не был анатомом? Разве он не проводил вивисекцию? На мертвых телах исследовать артерии не имеет такого смысла, как на живых; в этом же и суть жизни, что при ней по жилам расходится «пневма». Но проведение вскрытия на живых подопытных, при вышеизложенной теории не выглядит противоречиво, поэтому такие опыты сами по себе мало что могли дать, они лишь приводили к мнению «что и требовалось доказать». Поэтому есть все основания считать, что Эрасистрат в теории кровообращения являлся чисто умозрительным теоретиком, черпающим из философских концепций. Но каковы были эти философские концепции?
Рассматривая этот вопрос, мы получаем дополнительный аргумент в копилку «гипотезы о Стратоне» (о том, что Стратон был эпикурейцем или по крайней мере заимствовал оттуда почти всю свою систему). Если верить врачу Галену, то знаменитый Стратон из Лампсака (340-270) будущий глава перипатетической школы после смерти Теофраста — был очень близок к Эрасистрату. Примерно в 300-288гг., Стратон находился при царском дворе в Александрии, как воспитатель будущего царя Птолемея II Филадельфа (того самого, которому посвятил своё сочинение эпикуреец Колот из Лампсака). Мы уже видели выше, что теории Стратона о «пустоте» применялись Эрасистратом для аргументации о различии артерий и вен. Гален утверждает, что медицинскую теорию Эрасистрата хорошо знал и сам Стратон. И подтверждает, по косвенным и прямым примерам, что Эрасистрат знал анатомию кровеносной системы хуже, чем Герофил, и скорее всего не проводил анатомического исследования по этому вопросу. При этом, в отличии от Герофила, сам Эрасистрат отошел от широко распространенного учения о роли «соков» в организме (гуморальной теории гиппократиков) и отдал предпочтение «твердым частицам». Он считал, что организм состоит из множества твердых неделимых частиц (атомов), которые движутся по каналам тела: нарушение этого движения в связи с несварением пищи, закупорка просвета сосудов или их переполнение — являются причиной болезни. Исходя из таких представлений, Эрасистрат направлял лечение на устранение причин «застоя»: строгая диета, рвотные и потогонные средства, упражнения, массаж, обливания, растирания. Таким образом, была подготовлена практически вся теоретическая база для возникновения будущей «методической школы», связанной с эпикурейской философией.
Атомистика была явным заимствованием из Стратона, но также они оба отказывались от кровопускания:
«Говорят также и то, что Эрасистрата справедливо прославляют, так как он излечивал без всякого вскрытия вен. А этот способ использовали только те, кто был до него. Сам Стратон, если исходить из его сочинений, никогда не использовал вскрытие вен. И что здесь удивительного, ведь Эрасистрат во всем подражал Хрисиппу Книдскому, который никогда не вскрывал вены».
Как и Стратон, он предлагал использовать метод голода для лечения, считая что таким образом в организм не попадают новые атомы, что позволяет вывести старые «излишки», освободить поры и вернуть утраченную гармонию.
Получается, что Эрасистрат был менее фанатичным «физиологом» и «анатомом», и больше описался на умозрительные гипотезы, среди которых он избрал эпикурейскую атомистику, что прямо привело к созданию «методической школы». Причастность Стратона из Лампсака к этой медицинской школе дополнительно подтверждает его тесную связь с эпикурейской философией вообще.
Согласно позднему «методисту» Авлу Корнелию Цельсу — Эрасистрат проводил вскрытия умерших больных, и установил, что в результате смерти от водянки печень становится твердой, как камень; а отравление, вызванное укусом ядовитой змеи, приводит к порче печени и толстого кишечника. Таким образом, Эрасистрат сделал первые шаги по пути к будущей патологической анатомии.
Последователи Эрасистрата выделились из «догматиков» и стали называться «эрасистраторами»; их учениками были видные врачи Древнего Рима: Асклепиад, Диоскорид, Соран, о которых мы ещё будем говорить в связи с «методической школой».
Так, оба знаменитых представителя первоначальной Александрийской школы (Герофил и Эрасистрат) изначально принадлежали к «догматической школе». Она, с одной стороны, считала своим учителем Гиппократа, но с другой — старалась применить к медицине господствовавшие тогда философские учения.
Из последователей «эрасистратиков» нам известен Аполлоний из Мемфиса, написавший работу «О названиях частей тела человека». Его не стоит путать с Аполлонием «Гиппократиком», учеником самого Гиппократа, которого Эрасистрат обвиняет в чрезмерном фанатизме в ограничении количества напитков, разрешенных его пациентам. Последователем Эрасистрата был некий Аполлоний Стратоник (вероятно по связи со Стратоном); возможно он и был Аполлонием из Мемфиса, и под этим именем написал работу «О пульсе», которую цитирует Гален.
Из числа врачей, трудившихся в эпоху «после Герофила», наиболее известные фигуры – Бакхий, Андрей Александрийский, Каллимах, Зенон, Гегетор, Мантиас и Деметрий Апомейский. Всех их Г. фон Штаден называет «герофилейцами», считая последователями Герофила. Одним из самых выдающихся последователей Герофила был врач Зенон (III-II вв. до н.э.), которого Гален называет «необычным человеком», и который говорил (по Диогену Лаэртскому), что лучше сначала подумать, чем сразу писать. Он был современником Аполлония Эмпирика, с которым он вел спор относительно значения некоторых «знаков», которые встречаются в конце некоторых глав третьей книги «Эпидемии» Гиппократа. Он уделил особое внимание «Материа Медика», и, возможно, был тем врачом, чьи медицинские формулы цитируются у Галена, в таком случае он должен был быть родом из Лаодикеи. Он упоминается в нескольких других отрывках Галеном, а также Геродианом; возможно, также Плинием, Целием Аврелианом, Александром Афродисийским и Руфом Эфесским.
Продолжение...
Ко всем статьям.