V4r

Я потом в подробностях расскажу, что такое шлав гимель в подготовке парамедика, и какое место он занимает в нашей учебной программе, а пока только скажу, что это последний этап практики длинной в полгода, которую студенты независимо от курса проходят на скорой в качестве "старших" бригад. Как-будто бы уже большие, но все ещё под контролем парамедика. И шлав гимель это одновременно и время для самых серьёзных ошибок и для самых сильных страданий студента (если он нормального морального облика). 

Ещё до того, как мы начинаем учить практическую кардиологию, мы уже знаем что такое правосторонний инфаркт, и как он не сочетается с нитратами. Если упрощать, то закупорка артерий сердца может быть либо с левой стороны, либо с правой. И тогда мы либо даём нитраты в качестве первой линии для стабилизации и облегчения состояния, либо нам сторого-настрого запрещено это делать в "правом" случае, потому что механизм отличается, и "пациента ты скорее всего не убьёшь, но на всю жизнь запомнишь". Во время обучения на этом делается особенный акцент, и признаки правостороннего/нижнего инфаркта это одна из первых вещей на которые я вообще смотрю, когда делаю экг. Но тут у нас три проблемы. 

Во-первых, это именно что признаки. Стандартное экг в 12 отведениях направлено на левую сторону сердца, и "правые" признаки можно заметить только на трех (иногда пяти) отведениях, особенно если экг не простое, и на нем есть ещё куча всего остального. Во-вторых, эти признаки на экг не всегда очевидны, не всегда проявляются или проявляются не сразу, поэтому ты должен быть очень осторожным и подозрительным и в первую очередь обращать внимание на клинику и анамнез. В универе (и я уверен в любом другом месте) про это знают, поэтому исключение/подтверждение правого/нижнего инфаркта обязательно на любой кардиологичечкой стимуляции, и если ты на экзамене его пропустил или перепутал, не исключил контраиндикации и выдал нитраты, то это "сеиф мавет" то есть смертельный параграф, и иди пересдавай (ходил, пересдавал). Так что нет студента, который не в курсе. 

Но тут начинается в-третьих. В университете мы учимся на постоянных симуляциях с возрастающим уровнем сложности (мегакоды про которые я рассказывал), но это все ещё симуляции в универе. И насколько бы не были хороши наши манекены, как бы хорошо не играли приглашённые актёры, это все равно контролируемые "стерильные" условия, к которым ты готовишься. В реальности ситуация может сильно отличаться от самых жёстких условий симуляции, и насколько бы хорошим не был студент, если у него нет клинического опыта, он может совершать самые непростительные ошибки. Например, как я, который вчера почти выдал нитраты на правосторонний инфаркт. Дальше будет немного больше медицинских подробностей, так что сорян. 

Вызов за полчаса до конца смены в соседний город на женщину с болями в груди. По описанию в визе понятно, что это инфаркт, и я уже готовлюсь к оценке состояния ( здравстауйте-садитесь-анамнез-история-экг-диагноз-решение), но реальность оказывается другой. На месте нас встречается десяток волонтёров Ихуд Ацала, параллельной волонтерской медицинской организации, которые уже дали пациентке аспирин и вывели её за двери квартиры на минус третьем этаже. Пациентка симптоматичная, быстрый анамнез усиливает подозрения, но её состояние не такое (пока) тяжёлое, чтобы настолько нарушать её приватность и делать экг в окружении волонтёров и соседей на лестничной клетке. Принимаем решение её поднимать, усаживаем её на наше кресло-переноску (шутка, а не название), и минут через пять тяжёлых кардио-нагрузок мы начинаем работать внутри амбуланса. Понятно, что это инфаркт, но первое стандартное экг не слишком информативно, нет явных признаков инфаркта нигде, включая нижнюю сторону, только несколько отражений, недостаточно явных, чтобы сделать вывод. Окей, делаем быстрое право-заднее экг в котором один электрод переносится вправо, на самую чувствительную точку с правой стороны, а два переносятся назад (логистический прием, потому что несколько раз вертеть нестабильного большого пациента в амбулансе не всегда возможно). Тоже нет явных признаков правого/заднего, так что я его исключаю, понимаю что это какой-то сложный случай инфаркта (мыслительный процесс стажёра в конце смены это вообще повод отдельного исследования), хочу облегчить состояние пациента и говорю парамедику приготовить нитраты, после чего тот прожигает меня взглядом и спрашивает не ослеп ли я и вижу ли я ту же клинику, которую видит он: синусовый ритм 60 у пациента с болевые синдромом и без явных признаков инфаркта с левой стороны. Мы делаем полное правостороннее экг, и мне хочется провалиться сквозь сиденье амбуланса, потому что на двух отведениях воооот такие явные признаки в три мм. Да, они в необычном месте, их нельзя было заметить другим способом, но это не проблема пациента и стопроцентно мой косяк. Честно, было очень стыдно, но повезло, что парамедик оказался из адекватных и провел мне полноценный дебрифинг с поиском источника ошибки и рекомендациями как её исправить, но это не избавило меня от долгих моральных терзаний после ("Может я тупой? Вроде не тупой. Или все-таки тупой?.."). 

Всех специалистов в экстренной медицине можно разделить на три категории: те, кто делают ошибки и работают над ними, те кто делают ошибки и не замечают их, и те кто свои ошибки игнорирует. И главная задача шлав гимеля это в том числе сделать (по факту или в голове) все возможные ошибки под контролем, чтобы максимально расширить первую категорию и свести на нет все остальные. И это даже почти работает