Стоматологические карты пример
Стоматологические карты примерСкачать файл - Стоматологические карты пример
Написание расширенной амбулаторной карты. Медицинская карта история болезни стоматологического больного. Все полученные при обследовании пациента данные заносятся в медицинскую кар ту стоматологического больного. В нее записываются также все этапы лечения заболеваний зубов и органов полости рта. Медицинская карта является официальным юридическим документом. Тщательность ее заполнения очень важна для назначения необходимого лечения, а также для правовой оценки действий врача. В первом разделе карточки - паспортной части - содержатся основ ные данные о пациенте, его возраст, пол, место жительства, род занятий, ад ресс. Эта часть карты заполняется в регистратуре при первичном обращении к врачу. Далее врач заносит в карточку данные опроса, осмотра, клинических и дополнительных методов объективного обследования. Описываются жалобы больного, анамнез заболевания и жизни пациента. В специальный раздел заносятся данные общего осмотра больного и его полости рта. Для удобства записей результатов обследования полости рта разработаны специальные схемы, которые являются достаточно разными. На сегодняшний день существует несколько схем записи. Чаще всего используют обозначения зубного ряда в виде зубной формулы. В записи состояние зубов на зубной формуле, врач отмечает характер прикуса зубов физиологический или патологический , состояние тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта. Подробно описывается местный состояние очага поражения: Здесь отмечаются данные клинического обследования осмотра, перкуссии, пальпации, зондирования и др. При проведении дополнительных методов обследования например, рентгенологических, электроодонтодиагностических , лабораторных полученные данные также заносятся в карточку. После опроса, осмотра, дополнительных методов обследования врач определяет диагноз заболевания и заносит его в специальную графу. Наличие такого плана позволяет провести полную комплексную терапию, не упуская из виду мелочей. Кроме того, это дает возможность проводить лечение даже в непредвиденных случаях болезни или при отсутствии врача. Этапы лечения при каждом посещении больным врача фиксируют в специальном разделе 'Дневник лечения'. Указывается дата, состояние больного и краткое описание проводимых лечебных мероприятий и оперативных вмешательств. Обязательно указывается врач, проводивший лечение. Данные этого раздела карточки заполняются врачом сразу же после приема больного. После проведенного лечения в разделе 'Эпикриз' кратко описывают полученный результат и рекомендации больному. Сегодня в медицинских учреждениях все большее распространение получает зане сение всей информации о пациентах и ход их лечения в персональные компьютеры, где можно хранить полностью все необходимые данные течение многих лет. При необходимости эти данные могут быть легко извлечены из памяти компьютера для использования врачом. М и н и стерство зд авохранения Укра и ни. Утверждена приказом МЗ Укра и н ы. Данные объективного исследования , внешний осмотр , состояние зубов: Состояние гигиены полости рта , состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба. И ндекси Г И и РМА. Э п и криз. Медицинская карта стоматологического больного. Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом. В з ависимости от жалоб и первичного клинического диагноза врач должен направить больного на лабораторное исследование, рентгенографию, получения выводов специалистов соответствующего профиля, в том числе общесоматических , с представлением выписки из карты стоматологического больного, анализов и другой медицинской документации. Эту документацию вписывают или вклеивают в медицинскую карту в раздел 'Данные рентгенологических и лабораторных исследований'. Предполагается следующее уточнение диагноза, расширение или даже замена с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описывать следует только стоматологические заболевания. Строка 'Жалобы' записывают со слов пациента или родственников. Вписываются жалобы, которые наиболее точно отражают стоматологический состояние пациента. В строку 'Перенесенные и сопутствующие заболевания' вносятся данные как со слов больного на что необходимо сослаться , а также данные, подтвержденные специалистами других лечебных учреждений. Необходимо обязательно указать, находится больной под диспансерным наблюдением и по поводу какого заболевания. В строке 'Развитие настоящего заболевания ' указывается время появления первых симптомов этого заболевания, с чем больной их связывает, характер течения болезни и ранее проведенное лечение и его эффективность. В строке 'Данные объективного исследования, внешний осмотр и состояние зубов' проводится описание данных внешнего осмотра, который включает состояние кожных покровов, костного скелета лица, красной каймы губ и т. Здесь же необходимо указать результаты пальпации височно-нижнечелюстного сустава, подчелюстных, околоушных слюнных желез. Запись данных осмотра полости рта начинают с определения состояния твердых тканей зубов и ткани пародонта. Первый ряд над расположенными схематично зубами и под ними отведенное для внесения состояния коронковой части зуба с условными обозначениями, включая наличие различных конструкций зубных протезов. В числителе - состояние на время осмотра, в знаменателе - состояние после проведенного лечения. Под таблицей схематич ески расположенных зубов в письменном виде отражают дополнительные данные относительно зубов, костн ой ткане и альвеолярных отростков изменение их формы, положения и т. В строке 'Прикус' отмечают тип взаимоотношения зубных рядов в норме, при аномалиях, патологическом состоянии, а также характер взаимоотношения альвеолярных отростков челюстей при отсутствии антагон ир ую щ их зубов или их полном отсутствии, ориентируясь на их соотношение в состоянии относительного покоя. В строке 'Дата обучение навыкам гигиены полости рта' необходимо указать дату, когда проведена беседа соответствии правильной чистки зубов, других навыков гигиены полости рта. В строке 'Дата контроля гигиены полости рта' проставляется дата после оценки гигиенического состояния полости рта по методике, описанной Ю. В строке 'Состояние гигиены полости рта, состояние слизистой оболочки ротовой полости, десен, альвеолярных отростков , неб а ' проводится описание состояния слизистой оболочки ротовой полости по данным визуального обследования, гигиенического индекса ГИ , а также определяется Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс РМА , который служит показателем для оценки проявлений гингивита и пародонтальный индекс РИ , направленный на выявление развитых форм патологии. В строке 'Цвет по шкале Вита' отмечают соответствие цветовой гаммы примененного материала цвета коронок зубов пациента. Специальный раздел карты отводится для составления плана обследования, плана лечения данного больного с отметками о проведенных в необходимых случаях консультации смежными специалистами. Для записи следующих обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращения с новыми заболеваниями служит раздел карты, который называется 'Дневник', где вписываются соответствующие данные. Завершает его эпикриз - краткое описание результатов лечения и рекомендованные врачом практические меры. После лечения ставится подпись врача, который провел лечение и заведующего отделением, а после окончания отдельных этапов лечения ставится подпись врача, который непосредственно лечит больного. В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного ведется одну медицинскую карту стоматологического больного. При последующих обращениях к специалистам любого профиля может возникнуть необходимость приложения титульного листа медицинской карты, который должен иметь тот же номер, что карта и прикрепляться к ранее заполненной карты, где должен отображаться весь стоматологический статус пациента. Медицинская карта стоматологического больного, как юридический документ, хранится в регистратуре в течение 5 лет, после чего сдается в архив. С помощью методов обследования выявляют симптомы, присущие отдельным заболеванием, на чем основывается правильный, точный ди агноз и назначается адекватное лечение. С са мого начала собеседования с пациентом врачу необходимо завоевать его доверие, установить 'внутренняя связь' с ним. Его необходимо начинать с определения общего состояния, сознания больного, выражение лица и т. С по мощью своих органов чувств: Тщательное исследование местного статуса больного с учетом общих изменений организма позволяет врачу-стоматологу диагностировать забо леван ия, выявить этиологические факторы и установить их патогенетические механизмы. Результаты дополнительных параклинических методов обследования позволяют в достаточной мере получить информацию о внутреннюю картину болезни. Основные клинические методы обследования. При выяснении жалоб обращают внимание на наличие меловидных пятен, пигментаций или деструкции эмали, кровоточивости из десен, зубных отложений и других симптомов. Чаще всего больные жалуются на болевые ощущения, которые могут быть самовольными или возникать от воздействия различных раздражителей механических, химических, физических. Выяснение факта наличия боли еще не определяет диагноз, потому что боль может возникать при различных заболеваниях зубов кариес, пульпит, периодонт , болезнях пародонта или слизистой оболочки полости рта. Для воспаление пульпы присущи непроизвольные приступообразные, ночные боли с длинными или короткими светлыми промежутками. При воздействии раздражителей провоцируется долго не исчезающая иррадиирущая боль. Наряду с симптомами, связанными с поражениями зубов, тканей па родонта и слизистой оболочки полости рта, больные нередко жалуются на ухудшение общего состояния организма в целом или на нарушения функции отдельных органов и систем. Эти жалобы также необходимо учитывать при анализе полученных данных для того, чтобы установить их патогенетическую связь с поражениями органов полости рта. Важно, чтобы больной наиболее полно и конкретно изложил свои основ ные жалобы. Расспросы целесообразнее проводить активно, направляя рассказ пациента в нужное русло дополнительными вопросами. При этом врач должен соблюдать правила медицинской этики и деонтологии, чтобы неосторожным словом или вопросом не травмировать психику больного, не внушить на него канцерофобию и др.. Однако не нужно переоценивать роль опроса пациента, потому что каждый больной воспринимает и запоминает проявления своего заболевания в зависимости от состояния психики. Одни замечают и указывают врачу даже на незначительные отклонения от нормы, иногда преувеличивая их, другие - не оказывают изменениям в организме особое значение. В этой связи следует подчеркнуть важность доверительных отношений между врачом и пациентом, на основе которых и основывается опроса больного. В истории развития жизни пациента обращают внимание на условия жизни, профессиональные вредности, место рождения и жительства зона эндемического флюороза, Чернобыльская зона. Следует выяснить, как пациент соблюдает правила ухода за полостью рта, имеет вредные привычки курение, употребление алко го ля, наркотиков и др.. Важное значение имеет определение общего состояния больного: В хронологическом порядке устанавливают перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства, указывают на характерные черты течения заболевания и эффективности лечения. Особое внимание обращают на такие болезни, как туберкулез, сифилис, гепатит, новообразования, выясняют возможные контакты с ВИЧ-инфицированными больными, психические заболевания. Следует уточнить наличие у пациента иммунных нарушений и состояний. В связи с увеличением числа заболеваний, в основе которых лежит повышенная чувствительность к лекарственным препаратам антибиотиков, сульфаниламидов, противовоспалительных средств и др. Подробно проведен аллергологический анамнез поможет некоторой степени уточнить диагноз, и его обязательно необходимо учитывать при назначении лекарственных препаратов. Выяснение причины возникновения заболевания, усиление или пре кращение , характера ноющая, пульсирующая , продолжительности приступообразная, постоянная , времени появления ночная, дневная , сосредоточенности локализованный, иррадиирующая боли позволяет получить исходные данные для постановки диагноза. Объективное исследование больного прово дится с помощью основных клинических и дополнительных методов обследования. Основные клинические методы обследования включают осмотр, пальпацию , перкуссию и др.. Первым этапом объективного обследования больного является осмотр, который проводится с целью выявления видимых изменений челюстно-ли цевого участка и элементов поражения слизистой оболочки полости рта. Осмотр больного проводят в стоматологическом крес ле. Голова пациента должна быть хорошо зафиксирована на подголовнике. Обращают внимание на симметричность и пропорциональность лица, состояние кожи, степень открывания рта, проводят пальпацию регионарных лимфатических узлов. Нарушение симметрии лица возможно при воспалительных заболеваниях , травматических или неопластических процессах. Важное значение имеет пальпация регионарных лимфатических узлов. Их увеличение связано с наличием хронических очагов инфекции в периапикальных тканях зубов. Изменения цвета зуба от розового до серо-синей окраски могут возникнуть при травме с кровоизлиянием в пульпу, а так же при неправильно проведенном эндодонтическом лечении. При отсутствии явно видимой причины изменения цвета коронки необходимо провести дополнительн ое обследование рентгенографию, электроодонтодиагностику и др. При наличии участка деминерализации врач при зондировании чувствует шероховатость поверхности эмали, при этому возможно возникновение у больного незначительной боли. Обследование кариозной полости позволяет определить локализацию болезненных мест дно, эмалево-дентинные соединения и степень размягчение твердых тканей выстилают полость. Зондирование дна кариозной полости позволяет также определить ее близость к по лости зуба и определить жизнеспособность пульпы. Причем в таких условиях пользоваться зондом следует очень осторожно, потому что даже легкое нажатие по проекции рога пульпы вызывает сильную боль, а при очень тонкой дентинной прослойке может возникнуть перфорация по л ости зуба и повреждения пульпы. Болевая реакция при перкуссии указывает на наличие воспалительного процесса в периодонте: Необходимо проводить сравнительную перкуссию. Одновременно с осмотром зуба обследуют состояние тканей, окружающих его. В норме край десны имеет бледно-розовый цвет и плотно охватывает шейку зуба. В зависимости от того или иного патологического процесса десна меняет окрас и консистенцию. Пальпация - это прощупывание какого-либо органа или отдельного участках тела. Это определение порога возбудимости пульпы с помощью электрического тока. Метод основан на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при раздражении электрическим током. Пульпа интактных зубов реагирует на силу тока в пределах мкА. При патологическом процессе в пульпе пульпиты, некроз пульпы порог возбудимости снижается. Снижение порога в пределах мкА свидетельствует о преимущественном поражении коронковой пульпы, мкА - корневой пульпы, а свыше мкА - о гибелью пульпы и реакцию на электрический ток рецепторов периодонта. Определение житзн еспос о бности пульп ы при помощи пульптестера. Консервативный метод - при продолжительности болезни не более суток; локализации кариозной полости на жевательной или апроксимальной поверхности, расположенной выше экватора зуба, у практически здоровых детей в случае компенсированной или субкомпенсированной формы кариеса. Витальная ампутация при неэффективности консервативного метода лечения, при некомпенсированной форме кариеса, в зубах с формирующимся корнем, при отсутствии противопоказаний к местного обезболивания. Витальная экстирпация при неэффективности метода витальной ампутации, при отсутствии противопоказаний к местного обезболивания. Девитальна я экстирпация при неэффективности метода витальной ампутации, при наличии противопоказаний к местного обезболивания. Пониженная электровозбудимость пульпы при электроодонтодиагностике до мкА;. Витальная ампутация при отсутствии перифокального периодонт ит а в зубах с формирующимся корнем, у практически здоровых детей, при отсутствии противопоказаний к местного обезболивания. Витальная экстирпация при неэффективности метода витальной ампутации, при отсутствии противопоказаний к местного обезболивания: Витальная экстирпация при отсутствии противопоказаний к местного обезболивания: Девитальная экстирпация при наличии противопоказаний к местного обезболивания: Девитальная экстирпация при наличии противопоказаний к методу витальной экстирпации: Витальная экстирпация при отсутствии противопоказаний к местного обезболивания. Девитальнаяя экстирпация при наличии противопоказаний к методу витальной экстирпации: Витальная ампутация в зубах с формирующимся корнем, при отсутствии противопоказаний к местного обезболивания. Пониженная электровозбудительность пульпы при электроодонтодиагностике мкА и выше при сложившемся корне зуба;. Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений. Написание расширенной амбулаторной карты стоматологического больного с пульпитом. Медицинская карта история болезни стоматологического больного Все полученные при обследовании пациента данные заносятся в медицинскую кар ту стоматологического больного. Основные клинические методы обследования Жалобы. Проведение перкуссии зуба Одновременно с осмотром зуба обследуют состояние тканей, окружающих его. Функциональные методы обследования Это определение порога возбудимости пульпы с помощью электрического тока. Гиперемия пульпы Критерии диагностики: Витальная ампутация при неэффективности консервативного метода лечения, при некомпенсированной форме кариеса, в зубах с формирующимся корнем, при отсутствии противопоказаний к местного обезболивания анестетики местно ; препарирования кариозной полости; раскрытие полости зуба; удаление коронковой пульпы; остановка кровотечения кровоостанавливающими средствами; антисептическая обработка; мягкая кальцийсодержащая паста на корневую пульпу; изолирующая прокладка; постоянная пломба. Девитальна я экстирпация при неэффективности метода витальной ампутации, при наличии противопоказаний к местного обезболивания девитализация пульпы девитализирующими средствами; препарирования кариозной полости; раскрытие полости зуба; удаление коронковой пульпы; удаление корневой пульпы; обработка корневых каналов антисептическими средствами; пломбирование каналов в пределах отверстия верхушки корня материалами для корневых каналов; изолирующая прокладка; постоянная пломба. Дополнительные диагностические критерии Пониженная электровозбудимость пульпы при электроодонтодиагностике до мкА; отсутствует сообщение кариозной полости с полостью зуба при рентгенологическом обследовании отсутствуют изменения в периодонте. Витальная ампутация при отсутствии перифокального периодонт ит а в зубах с формирующимся корнем, у практически здоровых детей, при отсутствии противопоказаний к местного обезболивания анестетики местно ; препарирования кариозной полости; раскрытие полости зуба; удаление коронковой пульпы; остановка кровотечения кровоостанавливающими средствами; антисептическая обработка; наложение мягкой кальцийсодержащих пасты на корневую пульпу; изолирующая прокладка; постоянная пломба. Пониженная электровозбудительность пульпы при электроодонтодиагностике мкА и выше при сложившемся корне зуба; сообщение кариозной полости с полостью зуба, возможна возможна деструкция периодонтальной щели и окружающей костной ткани при рентгенологическом обследовании, Лечение Местное: Материал подготовила ассистент кафедры канд. Фамилия , имя , отчество. Адрес с , телефон. Перенесе ные и супут ствующие заболевания. Р азвитие настоящего заболевания. Данные рентгеновских обследований, лабораторных исследований. Дан ные обучения нав ы чкам г и г ие н ы полости рта. Дата контрол я г и г ие н ы полости рта. Анамнез, статус, диагноз , лечение и рекомендации.
Клише заполнения карточек в стоматологии
С момента создания современной структуры стоматологической помощи медицинская карта стоматологического больного является ее базовым элементом. Она существовала, когда о других документах, без которых невозможно представить себе работу современной клиники, договоре, протоколе добровольного информированного согласия, страховом полисе и т. Вместе с тем, многие стоматологические клиники полностью или частично игнорируют роль медицинской карты стоматологического больного: И если использование различных вариаций на тему медицинской карты стоматологического больного можно понять во многом существующая форма уже отстает от требований времени , то полное отсутствие медицинской карты совершенно неприемлемо. Медицинская карта стоматологического больного — это документ, должным образом идентифицирующий пациента и содержащий сведения, характеризующие особенности состояния и изменения в состоянии его здоровья, установленные врачом и подтвержденные данными лабораторного, инструментального и аппаратного исследования, а также этапы и особенности проводимого лечения. При этом Минздравы СССР и РФ сумели устроить с медицинской картой чрезвычайную путаницу. Более поздних базовых приказов или иных актов Минздрава России, устанавливающих форму медицинской карты, не существует. В частности, сохраняется требование, согласно которому все медицинские учреждения заметим, вне зависимости от форм собственности , обязаны вести медицинские карты установленной формы. Этот раздел может быть дополнен паспортными данными серия, номер, дата и место выдачи для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших летнего возраста. Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Она может быть изготовлена в условиях клиники или типографским способом и, как правило, представляет собой тетрадь формата А5. Главное требование, чтобы она представляла собой бумажный носитель и имела записи в утвержденном законодательством виде. Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра. Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений возможен печатный компьютерный вариант внесения записи , с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача. На последнем пункте остановимся подробнее. Из всей доказательной базы, которая используется сторонами при рассмотрении в судебном порядке претензий потребителей в связи с качеством оказанных услуг, наибольшее значение имеют именно рентгеновские снимки. Для примера разберем спорную ситуацию, возникающую наиболее часто. Пациент лечил зубы в нескольких клиниках и везде забирал после окончания лечения свои рентгеновские снимки. При этом, разумеется, во всех клиниках оставались те или иные документы, подтверждающие факт лечения договоры на оказание услуг, записи в медицинской карте, квитанции об оплате, чеки и т. В одной из клиник при лечении в канале зуба отломился инструмент. Однако пациент предъявил иск не клинике, где был допущен отлом инструмента, а наиболее богатой из тех, где он лечился. При этом доказать отсутствие вины клиники, указанной в иске, практически невозможно, если клиника не сможет предъявить рентгеновский снимок, выполненный после завершения лечения. Именно поэтому клиника крайне заинтересована, чтобы все снимки, выполненные пациенту, оставались у нее. Однако здесь возникают определенные правовые сложности. Дело в том, что обычно рентгенография включается клиниками в прейскурант как отдельный вид услуги. Соответственно, пациент приобретает полное право забрать этот снимок себе. Разумеется, такая ситуация совершенно не устраивает клинику. Поэтому клиника, как правило, использует следующие варианты выхода: Если же стоматологическая клиника использует собственную форму медицинской карты, то при судебном разбирательстве у нее могут возникнуть серьезные проблемы. В этом случае предоставление стоматологической клиникой медицинской карты другой формы может быть истолковано судом как формальное основание для признания этой формы, не соответствующей требованиям законодательства, и на этом основании карта может быть не принята в качестве письменного доказательства. А это позволит проигнорировать все внесенные в карту записи и даст основания пациенту обвинить клинику в ненадлежащем ведении документации. Так как данная форма карты действительно морально устарела и не отражает в полной мере как изменений в гражданском законодательстве, так и новых диагностических и лечебных стандартов, то ее определенная модернизация становится неизбежной. Поэтому в стоматологиях в качестве выхода из данной ситуации применяют вкладной лист к медицинской карте информационный лист , учитывающий конкретные особенности той или иной клиники. Гораздо хуже для стоматологической клиники, если медицинская карта стоматологического больного вообще не ведется. Для врачей Для пациентов. Медицинская карта С момента создания современной структуры стоматологической помощи медицинская карта стоматологического больного является ее базовым элементом. Что представляет собой медицинская карта стоматологического больного? Врачебная тайна — ответс Страховая гарантия на лечение Отсутствие, выдача и хранение Для чего нужен информационный Права пациента и ответственнос Прежде чем задать вопрос, нужно зарегистрироваться. МЕГА АКЦИЯ на металлокерамику. Весь спектр современного протезирования. Виниры, люминиры, вкладки, коронки, мосты от 15 руб. Поиск стоматолога в Москве Стоматология Косметология. Обратная связь Рекламодателям Карта сайта. Копирование материалов разрешено только с указанием первоисточника.
Медицинская карта
Очень хочется выпить что делать
Как убрать графический ключ с asus
Медицинская карта
Маршрут 55 автобуса спб на карте
Не форматируется флеш карта микро сд