Недбалість і співтворчість в терапевтичному процесі: опис випадку

Загальний опис випадку

Пацієнтка прийшла на аналіз чотирма роками раніше через періодичні думки про самогубство як єдиний спосіб самоствердження після пережитого в сім'ї сексуального насильства.

Сесія в понеділок відбулася після додаткової зустрічі попередньої п'ятниці, яку запропонував аналітик, відчувши у пацієнтки посилення дистресу. На додатковій сесії аналітик припустив, що пацієнтка могла відчувати себе примушеною прийти на зустріч, але пацієнтка не погодилася.

На сесії в понеділок дівчина розповіла про два сни, які вона бачила після додаткової зустрічі. Пацієнтка разом з аналітиком використали ці сни, щоб увійти на територію, яка була новою для них обох. У першому сні, який приснився в п'ятницю ввечері, дівчина була на груповій терапевтичній зустрічі, яка нагадувала їй групу для жертв сексуального насильства, яку вона насправді відвідувала. Ця група занепокоїла її, тому що, підкреслювала її віктимність, там вона почувалася гірше, а не краще. Другий сон приснився в неділю, і містив дещо гумористичний матеріал, в якому недосконалості аналітика робили його людиною, яка може помилятися, а не тим, хто повністю контролює своє життя. Тут пацієнтка відчула, що аналітик, всупереч її попереднім уявленням, має з нею багато схожого.

Наступного дня пацієнтка почала сесію сидячи, а не лежачи. Вона сказала (і це було нехарактерно), що у неї є свої власні плани. Пізніше під час сесії вони вперше почали говорити про припинення аналізу у спосіб, який обом здавався реалістичним і розумним.

Як вони опинилися на цій новій території після того, як розпочали шлях у точці дистресу? Очевидно, відповідь лежить у повній історії обох, а також їхніх попередніх стосунках, та не пояснюється лише нинішніми думками. Однак тут не буде наведено ретроспективне пояснення від аналітика, лише построковий розгляд протоколу (у межах локального рівня взаємодії).

Зміст

1. Уривок 1. Понеділок
2. Резюме уривку 1
3. Уривок 2. Понеділок
4. Резюме уривку 2
5. Уривок 3. Понеділок
6. Резюме уривку 3

Уривок 1. Понеділок

Пацієнтка: Вночі я мала два абсолютно різних сни... сон минулої ночі залишив в мені відчуття, що ми з вами реально пов'язані, і, знаєте, це змусило мене відчути — не впевнена, ..., гадаю, що стану ближчою до вас, якщо ви скажете, що ви не ідеальний.

(Вона принесла два сни з деяким описом та аналізом, але на цьому етапі переходить одразу до другого сну. Чому? Хоча для її вибору могло бути багато причин — захисти, економія часу тощо — це приклад невизначеності в комунікації щодо напрямку, який людина має намір обрати; те, що ми називаємо "розмитістю" намірів. Чи був важливим перший сон? Ми не знаємо, тому що те, про що вона говорить, відчуття близькості у другому сні, — це те, куди вона нас привела. І навіть в рамках вибору, який зробила пацієнтка, вона вносить невелику невизначеність, кажучи щось на кшталт: "Я не знаю, гадаю...". Це може свідчити про те, що пацієнтка чинить опір, демонструє небажання обговорювати тему. У будь-якому випадку, такі фрази додають розмитості намірів, або невизначеності, у висновках про те, куди пацієнтка хоче йти).

Аналітик: Угу.

(Це може означати "продовжуй", але в різних варіантах. Продовжуй, тому що я намагаюся бути з тобою. Тому що я ще недостатньо вислухав і хочу почути більше. Тому що мені поки що нічого сказати. Тому що я навіть не знаю, куди ти прямуєш. Тому що мені потрібно більше часу, можливо, інший сон важливіший. Будь-який, а можливо, і всі ці наміри можуть мати місце, створюючи нечітку суміш. Пацієнтка отримує загальне уявлення завдяки минулій історії спільної роботи з аналітиком. Нечіткість присутня, але поки що не є надто широкою чи важливою).

Пацієнтка: Гм.

(Вона, здається, каже: "Я теж не впевнена, куди мені з цим йти. Відчуваю, мені знадобиться допомога". Аналітик надає цю допомогу в наступному рядку).

Аналітик: Ви справді думали про те, щоб зателефонувати мені в суботу і розповісти інший сон.

(Тут маємо першу несподіванку, приклад непередбачуваності в недбалості. Аналітик проявляє ініціативу і переводить розмову на інший сон. Насправді, навіть не на сон, а на те, що вона думала робити після сну. Чому? Адже він, здається, радикально змінив напрямок розвитку подій. Чи знав він, чому, в момент, коли це робив? Слово "справді" виділяється. Це або прохання про роз'яснення, чи вона справді думала зателефонувати йому, або констатація його власного здивування тим, що вона це зробила. Або це може бути пов'язано з його занепокоєнням, що він змусив її погодитися на додаткову годину. У будь-якому випадку, його наміри, ймовірно, багатогранні і ще недостатньо сформовані. Вийшло добре, але це не означає, що він знав, що робив у той момент. Зсув аналітика, його відмова від другого сну, того, що приснився в неділю ввечері, також дивує, тому що другий сон, як видається, містить більш гарячий матеріал перенесення).

Пацієнтка: Так!

(Вона працює з деякою нечіткістю, зосереджуючись лише на одному фрагменті неясності. Так, вона справді думала зателефонувати йому).

Аналітик: Що могло б бути причиною, мм, того, що ви подумали про це, такий дуже реальний зв'язок, і що це було?

(Тут він намагається знайти свій шлях. Він робить кілька незавершених і швидко покинутих спроб знайти і висловити свій намір, що є прикладом надмірності його мислення. При цьому він придумує фразу "реальний зв'язок", що перегукується зі словами, які пацієнтка використала у своєму першому висловлюванні про другий сон: "реально пов'язані". Він реконтекстуалізував цю фразу. Аналітик або починає прокладати невеликий і непевний місток між двома сновидіннями, або ж говорить про реальність зв'язку між ними обома. Намір все ще залишається нечітким. Але фраза "реальний зв'язок" починає ставати збагаченим, спільно створеним поняттям, яке згодом допоможе організувати сесію. Збагачення цього поняття є спільним продуктом недбалості та спроб знайти спільний напрямок і точку зустрічі у спільному розумінні).

Пацієнтка: Ви про що? Про дзвінок?

Аналітик: Так, про дзвінок.

(Вони обмінюються спробами зменшити невизначеність і виявити/створити менш розмиті наміри. Тут ми також бачимо надмірність і варіації, що використовуються для фіксації уточнень.)

Пацієнтка: Ну, тому що я бачила вас у п'ятницю і відчула, що була якась ниточка свідомості, яка влилася в той сон.

(Вона також невиразно відчуває певний зв'язок між двома снами. Їхні розмиті наміри починають зближуватися. Недбалість щодо того, який сон обговорювати, і перемикання між снами призвели до того, що зв'язок між ними став темою розмови. Однак це не було початковим наміром ні пацієнта, ні аналітика. Це виникло з їхніх спільних спроб прояснити деяку невизначеність).

Аналітик: Ага.

Пацієнтка: Мені здалося, що це трохи заплутано, що — не знаю, як саме це сказати. Це як повернення в минуле чи щось таке. Бачити сон [про групового терапевта] і відчувати такий тиск...

(Нестійко, але вона повертається до іншого сну, першого сну. Виникає диз'юнктивне ходіння туди-сюди, ще один приклад надмірності. У цьому контексті виникає відчуття "тиску". Воно постає як новий і цікавий елемент, ще нечіткий, але добре помітний).

Аналітик: Ага.

Пацієнтка: ... це те, що я не зовсім розумію — мені йдеться про, я думаю ...

(Вона спотикається.)

Аналітик: Тут відчувається тиск, чи не так? Ми підходимо до питання примусу, примусу до чогось. І в цьому сні на вас дійсно тиснуть, щоб ви сказали щось більше. І гадаю, мені цікаво, мм, чи це пов'язано з тим, що у нас була додаткова сесія в п'ятницю.

(Він перебиває. Чи відчуває він також тиск, але з іншою, поки що незрозумілою інтенцією? Тут вступає імпровізація, він переходить від ідеї тиску до ідеї примусу. Тепер вони повинні пропрацювати нечіткі наміри, які складуть і прояснять це поняття. Примус додаткової сесії, очевидно, був на думці у нього, але не обов'язково, що пацієнтка також відчувала це як тиск. Він перевіряє, чи є тут збіг).

Пацієнтка: Мені здається, що сон був більше пов'язаний з моїми відчуттями, що я повинна відповідати, придумувати правильні речі...

(Вона каже, що його уявлення про примус не дуже підходяще. Аналітик був частково правий, а частково ні. Для пацієнтки зв'язок з додатковим сеансом був менш важливим, і вона його не помітила. Що важливіше у цей момент, так це те, що вона уточнює, що означає тиск, а саме — "придумувати правильні речі". Виникненню цієї важливої точності з її боку сприяло нерозуміння аналітика, ще один урожай недбалості. Знову зверніть увагу на повторювані варіації, необхідні для переходу до більшої взаємної ясності).

Аналітик: Угу.

(Повернувшись на її шлях, він спостерігає і заохочує цей несподіваний розвиток подій).

Пацієнтка: ... ніж з відчуттям, що мене примушують сюди приходити. Якимось чином це відрізняється від того, якби ви сказали про...

(Вона покращує точність і спотикається, просувається вперед. Рівень недбалості, здається, на мить знову збільшився. Пацієнтка одна, з іншим, і з цієї недбалості вони спільно створюють щось нове і щось з більшою ясністю).

Аналітик: Так, угу.

(Він закликає її продовжувати шукати свій шлях, їхній шлях).

Пацієнтка: ... відчуття примусу, щоб прийти сюди в п'ятницю, чого я не відчувала, принаймні свідомо. Тому що те, що я відчувала, було більше пов'язано з проханням [терапевтичної групи] — ніби я повинна бути більш хворою ніж я є. І я думаю, що це значна частина моїх думок, коли я приїжджаю сюди, що є якась хвора частина мого розуму, до якої я повинна отримати доступ...

Аналітик: Угу.

Повернутись вгору

Резюме уривку 1

Поступово, починаючи з недбалості, пацієнт і аналітик створили острівці пристосованості один до одного, спільного спрямування. Потім ці острівці об'єдналися в ширші простори спільного імпліцитного знання. Таким чином аналітична пара просувається вперед від відчуття пацієнтки, що вона повинна бути більш хворою, ніж вона є, відчуття, яке виникло зі сновидіння про групову терапію. Це шлях до її більшого відчуття власної суб'єктності, що стало найбільш очевидним наступного дня, коли вона почала сесію сидячи.

Підсумовуючи наше розуміння цього набору трансакцій на рівні імпліцитного процесу, пацієнтка сформулювала усвідомлення, що їй необіходно бути самостійною. Вона вирішує не дзвонити своєму аналітику в суботу вранці. Потім вона приносить два сновидіння, в яких вона пов'язана з іншою людиною: у першому — через своє хворе "Я", яке зазнало сексуального насильства, а в другому — через своє компетентне, рівне з аналітиком "Я". У подальшому діалозі пацієнтка і аналітик обговорюють сни і асоціації в символічному ключі. Крім того, на локальному рівні вони паралельно працюють над розвитком суб'єктності пацієнтки через неявні, миттєві взаємодії, які ми називаємо співтворчістю. (Внесок аналітика полягає в тому, щоб дати пацієнтці можливість прояснити щось, що є її власним досвідом, а не просто слідувати вказівкам, або готовій техніці щодо підвищення суб'єктності). У недбалому процесі, намагаючись знайти спільну мову, вони обговорюють спільні напрямки та локальні значення. Хоча це може розглядатися як просте сприяння розвитку суб'єктності пацієнтки, ми вважаємо, що така фасилітація є частиною спільного творчого процесу, який призвів до змін у її почутті себе.

З цієї активності виникають більш складні символічні значення та наміри. Одне з таких значень у тому, що пацієнтка пов'язана з іншою людиною через позитивне відчуття себе, рівної, і в той же час такої, що усвідомлює гнівний, безпорадний досвід — "хвору частину мого розуму", — з яким вона все ще намагається впоратися. Наміри, що з'являються — зачатки її власних планів (agenda) та впевненість у тому, що вона впорається.

Як співтворчий, недбалий характер процесу на місцевому рівні може сприяти змінам у цьому кусочку? Саме в неявному скаканні туди-сюди, коли пацієнт і аналітик на кожному кроці перевіряють, наскільки кожен з них може зробити свій внесок і відреагувати на появу нового спільного напрямку, відбувається створення нового спільного значення (а це веде до спільного розуміння сновидінь і асоціацій пацієнта). [...]

Повернутись вгору

Уривок 2. Понеділок

Пацієнтка: Уві сні я відчувала себе сильнішою.

Аналітик: Так-так!

(Він підтримує її думку.)

Пацієнтка: Це допомогло мені відчути себе більш ... більш рівною з вами. . . [83-секундна пауза]

Аналітик: Це щось, що сталося зараз?

(Чи є щось в ідеї її рівності, що змушує їх обох зупинитися? Чи це усвідомлення аналітиком того, що саме пацієнтка має взяти на себе ініціативу, створює підґрунтя для паузи?)

Пацієнтка: Е-е-е... Я думаю, в якійсь мірі... моє відчуття починає змінюватися щодо... цього. Я б не сказала, що... Я не думаю, що це вже вирішена справа [сміється]... Хм... Одна з речей, про яку я думала в суботу, коли збиралася зателефонувати вам, полягала в тому, що я була переконана в своїй можливості зателефонувати, і що зможу розповісти вам про цей сон, і все буде добре. Тож якимось чином це змусило мене відчути, що я не мушу цього робити.

(Вона каже, що тепер усвідомлює, що вона була суб'єктом, і їй не потрібно було це доводити).

Аналітик: Угу.

(Вона зміщує бесіду у такий спосіб, який аналітик не міг передбачити, щоб зосередитися на думці про суботній дзвінок).

Пацієнтка: Ви ж знаєте, що мені не треба було нічого доводити, тому... тому я цього не робила.

Аналітик: Угу.

Пацієнтка: Знаєте, цього було достатньо, достатньо було визнати для себе, що я знаю, що можу підняти телефон і розповісти вам про все, і це може бути цікаво, але я також можу [короткий сміх] розповісти вам про це сьогодні.

Аналітик: Угу.

Пацієнтка: Я маю на увазі, що є щось у моєму сприйнятті цього, моєму сприйнятті того, що було б нормально зателефонувати вам, і це змушує мене відчувати, що ми більш рівні...

Аналітик: Угу.

Пацієнтка: ... ніж нерівні.

Аналітик: Угу... [68-секундна пауза]

Пацієнтка: Уві сні, гм, уві сні минулої ночі, я відчувала, що, гм... Не знаю, як сказати, щоб це було саме так, слово "прийняття" постійно з'являється в моїй...

(Вона порушила мовчання новою ідеєю прийняття. Хоча це пов'язано з ідеєю зв'язку, вона вносить свою варіацію).

Аналітик: Угу.

Пацієнтка: ... голові. Я відчувала, що мене приймають такою, яка я є, і ...

(Вона повторює ідею прийняття, після того, як аналітик схвально угукає, це підкреслює її зацікавленість рухатися в цьому напрямку).

Повернутись вгору

Резюме уривку 2

Коли пацієнтка висунула ідею прийняття, в інтерсуб'єктивному полі відбувся зсув, який не можна було передбачити як результат мовчання. Можна побачити, що на локальному рівні не існує послідовної наративної структури, і немає способу завчасно сказати, що послідує за будь-яким з кроків у стосунках. Навіть найпроникливіший аналітик не може знати, що пацієнт скаже в наступному реченні. Навіть якщо загальна тема зрозуміла, точну форму вона прийме непередбачувано. Проте саме форма того, що говорить аналітик, створить контекст і, таким чином, вплине на те, що станеться далі. Ця важлива особливість того, що насправді відбувається в терапевтичному процесі, не розкривається при зосередженні на динамічних несвідомих значеннях.

Щоб взяти до уваги цю непередбачуваність, варто лише спробувати врахувати, що те, що сталося, не є тим, що мало статися. Багато чого могло статися. У будь-який момент, керуючись тим значенням, яке цей момент мав для пацієнта або аналітика, можна було б зробити інший реляційний хід, який би змінив напрямок їхнього потоку взаємодії. Присутність співтворчості та розмитих намірів в терапевтичній взаємодії означає, що будь-який конкретний реляційний хід міг бути іншим. Існує багато однаково правильних і ефективних шляхів для діади, багато з яких можуть привести до приблизно однакового пункту призначення. У біології та віковій психології ця еквівалентність різноманітних та ідіосинкратичних шляхів називається принципом еквіфінальності.

Незважаючи на непередбачуваність точного шляху терапевтичної взаємодії, аналітик і пацієнт передають значення, розвивають імпліцитне знання про те, як бути разом, обговорювати взаємні напрямки і відчувати зв'язок один з одним. Оскільки передача і виведення намірів є таким нечітким, непередбачуваним і мінливим процесом, як будь-яка людина може дізнатися, яке саме значення було висловлено? Ми відчуваємо, що ключ до цієї загадки лежить у повторюваності та надмірності, які характеризують взаємодію. Щоб сформулювати це більш чітко, можна сказати, що величезна кількість часу в терапії обов'язково буде витрачатися на повторення, варіації на тему, переформулювання.

Повернутись вгору

Уривок 3. Понеділок

Пацієнтка: ... відчуття примусу, щоб прийти сюди в п'ятницю, чого я не відчувала, принаймні свідомо. Тому що те, що я відчувала, було більше пов'язано з проханням [терапевтичної групи] — ніби я повинна бути більш хворою ніж я є. І я думаю, що це значна частина моїх думок, коли я приїжджаю сюди, що є якась хвора частина мого розуму, до якої я повинна отримати доступ...

Аналітик: Угу.

Пацієнтка: ... для того, щоб говорити правильні речі. Знаєте, є щось патологічне в моїй голові, і я повинна вміти…

(Вона повторює, що відчуває потребу говорити про хвору частину свого розуму).

Аналітик: Так, і це те, що ви іноді відчуваєте тут.

(Він беззаперечно погоджується з нею щодо пережитого між ними).

Пацієнтка: Ага.

(Вона каже: "Так, так, ви розумієте".)

Аналітик: Отже, сон також про прихід сюди, про тиск, щоб витягнути цю хвору частину вашого мозку назовні.

(Прояснивши у власній свідомості те, що вона мала на увазі під тиском, пацієнтка допомогла аналітику зрозуміти, що тиск полягає в обговоренні хворої частини її особистості, а не в тому, що її примушують до зустрічі в п'ятницю. Його розуміння зміцнило її відчуття, що її ініціатива може дати їй змогу зробити себе зрозумілою).

Пацієнтка: Що мене справді бентежить, так це те, що коли я була в тій групі [з терапевтом], було неможливо повірити, що мій досвід якось... якось можна порівняти з досвідом інших людей в групі.

(Вона повторює відчуття тиску на "хвору частину свого розуму", цього разу кажучи, що відчуває себе інакше, ніж інші члени групи, які сильніше зосереджені на своїй віктимізації і, здається, відчувають себе більш пошкодженими внаслідок пережитого насильства).

Аналітик: Так.

Пацієнтка: І я просто не могла цього відчути, я, перш за все, не розуміла, чому хтось взагалі хоче, щоб я так думала. Яка користь від того, щоб я так думала?

Аналітик: Хм.

Пацієнтка: Я не знаю. Я заплуталась. Знаєте, коли я прийшла до вас, я хотіла, щоб ви сказали, що я хворіша, ніж я думала, і що це нормально, що я зараз тут.

(Тепер вона звертає увагу на те, як вони з аналітиком говорили про її "хвору частину" під час перших зустрічей: щоб мати зв'язок, треба бути хворою. Тому їй довелося перебільшити свою "хворобу", попередній прояв відчуття тиску. Вона опосередковано посилається на своє відчуття, що на тих перших зустрічах аналітик також допоміг їй утримати фокус на позитивних аспектах її самопереживання).

Аналітик: Угу.

Пацієнтка: А потім, з тією групою це було типу, о так-так, ти дуже хвора! [хихикає] З тобою справді все жахливо. А я думаю, що все не так вже й погано! І це два дуже протилежних досвіди.

(Тепер вона повертається до свого досвіду в групі, фактично повертаючись до теми першого сну, відчуваючи тиск).

Аналітик: Угу.

Пацієнтка: [довга пауза] Думаю, для мене все ще існує проблема в моєму власному сприйнятті себе, про те, чи хочу я бути хворою, чи ні. Маю на увазі, що я не можу, я не зовсім зрозуміла, як зробити так, щоб цей шрам вписувався в моє уявлення про себе. [ще одна довга пауза] І тому кожного разу, коли я приїжджаю сюди, я відчуваю, що мушу приїхати з цією раною, і ця зяюча рана є такою помітною. Якщо я справді відчуваю зв'язок з тим, як зараз складається моє життя, то не знаю, що вам сказати, тут немає про що говорити. Ну, ви ж запитаєте, чому я тут.

(Вона не впевнена, але стає зрозуміло, що вони обговорюють, наскільки її "сприйняття себе" містить лише "хвору" частину. Від початку цього уривку вони вдвох обговорюють її відчуття тиску, що змушує її зосередитися на "хворій" частині, і розширюють тему. Вона запитує, чи може це бути пов'язано з тим, що вона не хвора? За кілька хвилин вони перейшли до розмови про другий сон і про те, що вона відчуває себе "сильнішою" і "більш рівною").

Резюме уривку 3

Як у цьому короткому обміні думками вони прийшли до "згоди" про те, що є їхнім спільним наміром? Чіткого формулювання не прозвучало. Ключ до спільного досягнення лежить у повторюваності висловлювань пацієнтки та аналітика. Ці повторення не є надлишковими в тому сенсі, що вони непотрібні або нудні. Циклічність повторюваних поворотів пари має вирішальне значення для того, як вони спільно створюють спільну інтенцію стосунків. Це дослідницький процес повільних, поступових кроків до створення спільного сенсу і спільного напрямку.

Існує кілька причин, чому така надмірність кроків у стосунках необхідна. Об'єктивна поведінка, з якої складаються взаємовідносини під час кожного повороту, може лише частково передати відчуття кожного з партнерів щодо спільного напрямку руху. Поведінка не відображає наміри один в один. Це відображення є недбалим. У віньєтці ми також бачимо, як один і той самий намір може бути переданий великою кількістю способів.

На додачу до властивої варіативності процесів вираження та сприйняття, ми бачимо, що інтенції часто не є повністю сформованими, а отже, часто виражаються умовно. Неявні питання передаються між партнерами у формах на кшталт "Я хочу поговорити про Х, а ти хочеш? І чи можемо ми говорити про це, враховуючи те, які ми є разом? І якої форми набуде намір, коли ми почнемо спільно його артикулювати?". Таке вираження наміру стосунків — це не просто відповідь "так" чи "ні", адже вона теж вимагає доповнень ("Так, я хочу, але чи справді ти хочеш?" або "Я не впевнений, що зрозумів, чого ти хочеш", або "Це те, що ти мав на увазі"?). Перша особа повинна відповісти знову, і так далі, повторюючись. З повторюваності в їхньому обміні виникає спільний намір. Цей погляд на недбалий, надлишковий, співтворчий процес дає нам спосіб більш конкретного моделювання того, як реляційні наміри створюються діадними системами.

Коли аналітик "зрозумів", що пацієнтка мала на увазі під тиском, вона сама стала розуміти це чіткіше і перейшла до розповіді про те, що з аналітиком вона відчувала себе інакше, ніж з групою. Зміни в аналітиці каталізували зміни в пацієнтці. Її здатність сприяти розумінню аналітика підвищила її власне відчуття комунікативної компетентності, змінила її самосвідомість. [...]

(Див. заключні висновки та обговорення в оригінальній статті)

Повернутись вгору

Повернутись до теоретичної частини

Прочитати весь протокол (файл в телеграм-каналі)

Переклад віньєтки: Бартош Альона