Сочетанная травма. Оскольчатый перелом тела L2-L3 позвонка со сдавлением спинного мозга. Ушиб спинного мозга. Глубокий нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Открытый перелом пяточной кости слева - Медицина история болезни
Главная
Медицина
Сочетанная травма. Оскольчатый перелом тела L2-L3 позвонка со сдавлением спинного мозга. Ушиб спинного мозга. Глубокий нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Открытый перелом пяточной кости слева
Описание соматического, неврологического и локального статуса пациента. План обследования и постановка клинического диагноза - оскольчатый перелом тела L2-L3 позвонка со сдавлением и ушибом спинного мозга. Глубокий нижний парапарез. Принципы лечения.
посмотреть текст работы
скачать работу можно здесь
полная информация о работе
весь список подобных работ
Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
ГОУ ВПО «ТюмГМА Минздравсоцразвития»
Кафедра нервных болезней с курсом нейрохирургии и детской неврологии
Жалобы на боли в поясничной области, ограничение движений в нижних конечностях. Также больного беспокоят плохой сон, редкие головные боли, купируемые приемом анальгетиков. Жалобы на задержку мочеиспускания и дефикации.
Общее состояние средней степени тяжести, положение пассивное, сознание ясное, выражение лица спокойное.
Телосложение правильное - пропорциональное, симметричное. Конституция нормостеническая. Питание нормальное. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные, эластичность не изменена. Видимые слизистые бледно-розового цвета, умеренно-влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.
Дериваты кожи: волосы - светло-русого цвета, не секутся; ногтевое ложе бледно-розового цвета.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус мышц нижних конечностей снижен, сила мышц выражена умеренно, одинаково с двух сторон, болезненность и уплотнение при пальпации не отмечаются.
Кости правильной анатомической формы, деформация и болезненность при пальпации и поколачивании не отмечается, симптом “барабанных пальцев” отсутствует.
Суставы правильной анатомической формы, припухлость, болезненность при пальпации не отмечается, гиперемия отсутствует, температура кожи над суставами не изменена. Болезненности и хруста при движениях не отмечается, ограничение движений в нижних конечностях.
1. Исследование сознания. Сознание ясное - больная ориентирована в личности, месте, времени, диалог ведет активно, спонтанные произвольные движения целенаправленны, умеренной скорости, необходимости повторного предъявления вопросов нет, отвечает на вопросы быстро.
2. Функции самообслуживания: прием пищи самостоятельно, пользуется мобильным телефон, не ходит, нарушение функции мочеиспускания (мочеиспускание через катетер) и дефекации (ставят клизмы).
3. Общемозговые симптомы: редкая головная боль в лобно-височной области, возникающая в вечернее время, без провоцирующих факторов, купируемая приемом анальгетиков; головокружение, тошнота, рвота, шум в голове не отмечается; нарушения сна в связи с болевыми ощущениями в поясничной области, нижних конечностях.
4. Менингиальные симптомы - в связи с состоянием пациентки (позвоночно-спинальная травма) оценить ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского невозможно; поза свободная, надавливание на глазные яблоки безболезненно, гиперестезии (зрительные, слуховые) отсутствуют.
5.1. Система произвольных движений. Мышечная сила по 5-балльной шкале: верхние конечности - 5 баллов, правая нижняя конечность - 2 балла, левая нижняя конечность - 0 баллов. Мышечный тонус верхних конечностей не изменен, нижних конечностей резко снижен. Движения в здоровых конечностях содружественны. Атрофии мышц не отмечается. Ходьба отсутствует. Физиологические сухожильные рефлексы с верхней конечности: с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, карпорадиальный - живые, симметричные; с нижней конечности: коленный, ахиллов не вызываются. Патологические рефлексы с верхней и нижней конечностей не вызываются. На основании вышеперечисленных параметров выявляется глубокий периферический нижний парапарез.
5.2. Система координации движений. Пальце-носовую пробу, коленно-пяточную пробу, устойчивость в позе Ромберга, нарушение ходьбы оценить в связи с состоянием больной не удалось.
5.3. Экстрапирамидная система. Гиперкинезы отсутствуют. Нарушений, свойственных синдрому Паркинсона, не отмечается.
6. Сенсорная система (чувствительность). Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Симптомы натяжения тканей (Ласега, Нери, Вассермана) из-за ограничения движений в нижней конечности исследовать не удалось. Нарушения в сфере чувствительности отсутствуют.
7.1. Обонятельные нервы. Гипоосмия, дизосмия, аносмия отсутствуют.
7.2. Зрительные нервы. Острота зрения не снижена. Поля зрения не сужены (концентрическое сужение полей зрения, выпадение отдельных участков-скотома, гемианопсия: гомонимная и гетеронимная - битемпоральная биназальная, квадрантная - отсутствуют). Цветоощущение сохранено. Фотопсии отсутствуют.
7.3. Глазодвигательные нервы. Глазные щели симметричные. Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Пареза взора не отмечается. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная, живая. Конвергенция не нарушена. Аккомодация в норме. Экзо-энофтальм не определяются. Птоз отсутствует.
7.4. Тройничные нервы. Нарушений чувствительности на лице нет. Курковые зоны отсутствуют. Функция жевательной мускулатуры не изменена. Болезненность точек выхода ветвей тройничного нервы отсутствует. Роговичный рефлекс вызывается.
7.5. Лицевые нервы. Двигательная функция верхних и нижних мимических мышц в норме. Функции лицевой мускулатуры в покое и при функциональных пробах симметричны. Изменения саливации, восприятия звука, непереносимость громких звуков, слезотечение, сухость конъюнктивы не отмечается. Парез мимических мышц отсутствует.
7.6. Слуховой и вестибулярный нервы. Снижение слуха, шумы в ухе не отмечаются. Приступы системного головокружения с тошнотой, рвотой, атаксией отсутствуют. Нистагм не определяется.
7.7. Бульбарная группа. Дисфагия, дисфония, дизартрия отсутствуют. Парез и атрофия языка, его девиация при высовывании из полости рта, фибрилляции языка не определяются. Парез мягкого неба отсутствует. Глоточный рефлекс вызывается. Рефлексы орального автоматизма отрицательны.
8. Вегетативная нервная система. Надсегментарные вегетативные нарушения отсутствуют. Сегментарные вегетативные нарушения: симптом Горнера отсутствует, имеется расстройство сфинктеров тазовых органов (задержка мочеиспускания, дефекации). Поражение вегетативных волокон в составе периферических нервов не отмечается. Трофические нарушения отсутствуют.
9. Эмоциональная система. Сниженный фон настроения, депрессивное состояние, тревожность, эйфория, лабильность эмоций, насильственный плач, агрессивность не отмечаются.
10. Высшие корковые функции. Расстройства речи отсутствуют. Функции письма, счета, чтения сохранены. Изменений памяти не отмечается. Синдром «лобной психики, височные галлюцинации, зрительные галлюцинации, апраксия, агнозия, эпилептические припадки не отмечаются.
В области наружной поверхности пяточной кости рана заживает. Состояние послеоперационной раны выяснить не удается, в связи с вынужденным положением тела (горизонтальное).
КТ - исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника (для выявления очага повреждения).
КТ - исследование головного мозга (для исключения повреждения костей черепа и головного мозга).
Рентгенография области левого голеностопного сустава (для выявления повреждения данной области).
Учитывая, что у пациента имеется глубокий периферический нижний парапарез без нарушения чувствительности, нарушение функции тазовых органов (задержка мочеиспускания и дефикации) - можно предполагать, что патологический очаг располагается в передних рогах спинного мозга на уровне поясничного утолщения.
Предварительный клинический диагноз
анамнез заболевания - кататравма (падение с 4 этажа);
появление жалоб сразу после травмы - боли в поясничном отделе позвоночника, в области левой стопы, ограничение движений в нижних конечностях;
наличие очаговой симптоматики в виде глубокого периферического нижнего парапареза;
наличие нарушений функции тазовых органов;
Можно обосновать следующий диагноз:
Сочетанная травма. Осложненная ПСМТ, оскольчатый перелом тела L2-L3 позвонка со сдавлением спинного мозга. Ушиб спинного мозга. Глубокий нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Открытый перелом пяточной кости слева.
Результаты специального инструментального исследования
КТ исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника от 13.01.2011 г.
Заключение: на КТ-сканах на уровне Th12-L5 определяется перелом тела L2, дуги слева. Оскольчатый перелом тела L3 с захождением осколков в спинномозговой канал и его компрессией более чем на 2/3, перелом дуги L3 позвонка слева. Перелом тела L4 позвонка, дуги слева. Перелом тела L5 позвонка, поперечного отростка справа, дуги слева. Утолщение превертебральных тканей на уровне L3 позвонка.
Дифференциальную диагностику можно провести с опухолями спинного мозга. При расположении опухоли в поясничном отделе спинного мозга также наблюдаются боли в поясничной области, нижний периферический парапарез, нарушение функции тазовых органов. В отличие от ПСМТ при опухолях симптомы развиваются постепенно (в данном случае симптомы возникли остро, имеется связь с кататравмой - падение с 4 этажа), имеются симптомы характерные для феномена интоксикации (общая слабость, похудание, снижение аппетита), нарушения чувствительности. Для опухолей характерно изменение ликвора - белково-клеточная диссоциация, обнаружение атипичных опухолевых клеток. Дифференциальную диагностику также проводят с учетом различной картины МРТ- и КТ-исследований.
Сочетанная травма. Осложненная ПСМТ, оскольчатый перелом тела L2-L3 позвонка со сдавлением спинного мозга. Ушиб спинного мозга. Глубокий нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Открытый перелом пяточной кости слева.
20.01.2011 г. - Ламинэктомия L2-L4, транспедикулярная фиксация.
13.01.2011 г. - ПХО открытого перелома левой стопы, ЧКДО левой стопы аппаратом Илизарова.
В раннем периоде ПСМТ решаются следующие задачи: предупреждение и лечение пролежней, контрактур, болей, атрофии мышц и прочих осложнений ПСМТ; лечение нарушений функции тазовых органов; создание максимально благоприятных условий для течения восстановительных процессов в спинном мозге. Больным показан постельный режим до 6-8 недель, наложение гипсового корсета, катетеризация мочевого пузыря, постановка очистительных клизм, обезболивающие препараты.
S. По 2 мл 1 раз/день, а так же при сильных болях.
Стимуляция восстановительных процессов в спинном мозге.
С этой целью применяют медикаментозную терапию, физиотерапию, лечебную гимнастику, иглорефлексотерапию.
Из медикаментозных средств используют препараты, нормализующие обмен веществ, улучшающие капиллярный кровоток и снабжение спинного мозга кислородом, стимулирующие проводимость, повышающие реактивность, снижающие активность гиалуронидазы и смягчающие развитие глиозной ткани:
- ноотропы (ноотропил 20% раствор по 5-10 мл ежедневно внутримышечно или внутривенно, 25-30 инъекций на курс, либо по 1.2 г дважды в день перорально в течение месяца);
витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота в общепринятых дозировках);
Rp.: Sol Thiamini sulfatis 2,5%-1 ml
S. Внутримышечно 1 мл в течении месяца.
вазо- и реологически активные средства (кавинтон по 10 мг в сутки внутривенно капельно, 10-15 вливаний, с последующим переходом на пероральный прием по 5 мг трижды в день в течение месяца; агапурин, реополиглюкин, актовегин и др.)
Прогноз благоприятный. После хирургической декомпрессии уменьшаются трофические расстройства, заживают пролежни, восстанавливается функции тазовых органов. Устранение сдавления спинного мозга способствует также и нормализации взаимоотношений между спинным и головным мозгом.
Анатомия и сегментарное строение спинного мозга. Травматическая болезнь спинного мозга. Периоды, клиника и диагностика спинно-мозговой травмы. Показания и противопоказания к хирургическому лечению травм спинного мозга. Операции на шейном отделе. презентация [5,4 M], добавлен 12.05.2019
Шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отдел позвоночника. Нарушение спинного мозга. Первая помощь при переломах первого и второго шейного позвонка. Переломы грудных и поясничных позвонков, симптомы и осложнения. Диагностика, лечение травм. презентация [334,2 K], добавлен 13.11.2014
Классификация и патоморфология опухолей спинного мозга. Интрамедулярные и экстрамедулярные опухоли, их клиника. Менингиомы и невриномы. Синдром поперечного сдавления спинного мозга. Броун-Секаровский синдром, парапарез. Спондилография и миелография. презентация [3,4 M], добавлен 14.10.2013
Строение и функции позвоночника и спинного мозга. Классификация травм позвоночника и спинного мозга, их последствия. Методические приемы рефлекторной терапии. Комплексная реабилитация пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга. дипломная работа [2,2 M], добавлен 29.05.2012
Основные восходящие (чувствительные) пути спинного мозга. Типы волокон мышечной ткани и их значение. Важнейшие двигательные безусловные рефлексы у человека. Общие функции спинного мозга. Морфо-функциональные особенности спинного мозга в онтогенезе. лекция [1,3 M], добавлен 08.01.2014
Жалобы на момент поступления. Состояние основных органов и систем больной. Клинический диагноз и его обоснование. Общеклиническое обследование. Реабилитационная терапия. Хирургическое лечение: остеосинтез шейки левого бедра конюлированными винтами. история болезни [17,2 K], добавлен 23.03.2009
Формы травматических поражений спинного мозга. Симптомокомплекс гематомиелии, его этапы. Последствия травмы или заболевания спинного мозга в зависимости от уровня поражения. Прогнозы восстановительного лечения и реабилитации после спинальной травмы. реферат [25,9 K], добавлен 13.01.2014
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .
© 2000 — 2021
Сочетанная травма. Оскольчатый перелом тела L2-L3 позвонка со сдавлением спинного мозга. Ушиб спинного мозга. Глубокий нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Открытый перелом пяточной кости слева история болезни. Медицина.
Контрольная работа по теме Статистичне вивчення інвестиційної діяльності
Контрольная работа по теме Комплекс маркетингових комунікацій на прикладі ЗАТ "Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод"
Реферат: Цели и задачи экономических преобразований в Российской Федерации на современном этапе
Адамгершілік Жайлы Эссе
Сочинение Нужен План
Контрольная работа по теме Системный анализ объекта
Надзвичайні ситуації техногенного характеру та їх можливі наслідки
Дипломная работа по теме Определение неисправностей тормозной системы автомобиля с помощью стенда диагностики тормозной системы
Физико Географическое Положение Казахстана Курсовая
Информационная Безопасность Рф Реферат
Курсовая работа по теме Вдосконалення організації перевезення пасажирів на приміському маршруті Тернопіль-Глещава (ч/з Сороцьке)
Контрольная Работа Действительные И Страдательные Причастия
Сочинение На Тему Интернет Добро
История Развития Менеджмента Реферат
Доклад по теме Злокачественные опухоли
Курсовая работа по теме Хімічні джерела струму
Курсовая работа по теме Трансформация преобразований
Диссертация Бюджетно Налоговая Политика
Реферат по теме Скрытность и защита кораблей по физическим полям
Золотая Осень Эссе 5 Класс
Кинетика ферментативных реакций - Биология и естествознание курсовая работа
Одноклеточные организмы как наиболее простые формы жизни - Биология и естествознание реферат
Специфіка чоловічих журналів - Журналистика, издательское дело и СМИ курсовая работа