Синдром бронхообструкции - Медицина история болезни
Главная
Медицина
Синдром бронхообструкции
Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Состояние органов и систем ребенка, данные лабораторных и дополнительных исследований. Обоснование и клиника синдрома бронхообструкции. Комплексная оценка состояния здоровья ребенка, план лечения.
посмотреть текст работы
скачать работу можно здесь
полная информация о работе
весь список подобных работ
Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСТИТЕТ» МИНЗДРАВА РОССИИ
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Е.В. Крукович
КГБУЗ «Владивостокская больница №3»
Основной синдром: Синдром бронхообструкции
Возраст: 2 года 3 месяца (Дата рождения: 3.08.2011.)
Место работы матери: ВДЦ «Океан», инженер
Место жительства: г. Владивосток, ул. _____
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР
Главные: Влажный кашель, с отделяемой мокротой зеленоватого цвета. Мать ребенка предъявляет жалобы на повышенную субфебрильную температуру.
Дополнительные: Насморк, заложенность носа (хорошо отделяемый вязкий экссудат зеленовато-желтоватого цвета), одышка.
На день курации: влажный кашель, повышенная потливость.
Считают, что заболели 15.11.13. Начался насморк и температура повысилась до субфебрильных цифр. Для профилактики принимали: анаферон детский, грипферон (капли в нос), нурофен (для снижения температуры). Когда, через несколько дней, температуры повысилась до 39,5°, вызвали врача на дом. Доктор назначил следующие препараты: эреспал, геделикс, виброцил, аугментин. В течение 3 дней интенсивность основных симптомов снизилась (температура и заложенность носа). Попутно сдали анализы в поликлинике (клинический анализ мочи и крови), однако никаких отклонений от нормы не было выявлено. Через 2 дня температура снова повысилась до субфебрильных цифр, заложенность стала усиливаться, появился влажный кашель. Обратились к врачу. Был назначен цефиксим. Однако, в течение нескольких дней никаких изменений в состоянии ребенка не наблюдалось. С подозрением на пневмонию, врач поликлиники направил мать и ребенка в КГБУЗ «Владивостокская больница №3». Поступили 27.11.13. За время прибывания в стационаре динамика заболевания несколько снизилась (температура тела нормальная, снизилась частота кашля и количество отделяемой мокроты, заложенность носа уже не столь выражена).
Родилась 3.08.2011. Первый ребенок в семье. Родители на момент рождения: мать - 28 лет, отец - 25 лет. Роды и беременность протекали без осложнений.
Родилась доношенной. На момент рождения: вес 3440 г, рост 53 см, окружность головы 35 см, грудной клетки 32 см.
Пуповина отпала на 2 день, зажила на 4 день.
Заболеваний в период новорожденности не было.
Вскармливание: естественное до 4,5 мес., затем искусственное (в связи с непереносимостью лактозы). Общий стол: с 1-го года.
Психомоторное развитие было в соответствии с возрастными нормами: держит голову с 2 мес., сидит с 6 мес., ходит с 10 мес., говорит с 1года 1 мес. Зубы растут с 7 мес., к 1 году количество зубов - 8.
Привита в соответствии с календарем профилактических прививок.
Социальный анамнез не отягощен: жилищно-бытовые условия удовлетворительные: проживает с матерью в светлой квартире на 5 этаже. Ежедневно ходят на прогулки. Посещает детский сад №20 с 11.11.2013.
Перенесенные заболевания: бронхит в 2012 году.
Аллергологический анамнез без особенностей. Все лекарственные средства переносит. Пищевой аллергии нет. Страны Юго-Восточной Азии последние шесть месяцев не посещали. Препараты крови и плазмы не переливались.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными девочка не была, в течение трех недель до поступления жидкого стула не было, контакт с ОКЗ мать отрицает, воду пьет кипяченную, домашних животных нет, экстракция или лечение зубов за последние 6 месяцев не проводились, в/в и в/м инъекций за последние шесть месяцев не было.
Контакт ребенка с больным туберкулезом мать отрицает.
Состояние больного: средней тяжести (обусловлено бронхообструктивным синдромом).
Нервная система: Настроение ровное. Сон в норме. Аппетит снижен. Память не нарушена. Речь в норме для данного возраста. Сознание ясное. Внимание, память, интеллект не снижены. Ребенок хорошо идет на контакт со взрослыми и другими детьми в палате, любознателен, активно играет, часто ( адекватно) улыбается. Патологические рефлексы не выявлены. Параличей и судорог не наблюдается.
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: кожные покровы бедного цвета, чистые, наблюдается легкая мраморность. Выявлен белый дермографизм (исчезает через 2 мин). Эластичность не снижена. На ладонях выражен гидрогидроз. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков не наблюдается. Кожа волосистой части головы чистая, волосы и ногти не изменены.
Подкожный жировой слой: выражен слабо, распределен равномерно. Толщина подкожной жировой складки на животе - 0,5 см, груди - 0,5 см, спине - 0,5 см, верхних конечностях - 0,5 см, нижних конечностях - 1 см. Отеков нет. Тургор ткани сохранен.
Состояние мышечной системы: степень развития мышечной системы соответствует возрасту. Асимметрии мышечной массы нет, степень развития мышц хорошая, тонус мышц сохранен. Болезненности при пальпации отсутствует.Сила мышц одинакова с обеих сторон.
Состояние костной системы: голова правильной формы, пропорциональна по отношению к остальным частям туловища, соотношение лицевого и мозгового отделов черепа симметричны. Выраженность теменных, затылочных, лобных бугров умеренная. Глазные щели, носогубные складки, уши расположены симметрично. Прикус правильный, переносица широкая. Все зубы молочные, стоят тесно, без промежутков. Кариозных зубов нет. При пальпации головы западения и выбухания мягких тканей не обнаружено. Кости черепа целостны. Перкуссия костей головы безболезненная. При осмотре грудной клетки: форма цилиндрическая, половины грудной клетки симметричны, ключицы выступают умеренно, лопатки не плотно прижаты. При пальпации грудной клетки: резистентность ребер и межреберных промежутков не нарушена, безболезненна. При осмотре позвоночника: осанка не изменена, выраженность физиологических изгибов умеренная, наличия патологических искривлений не выявлено. Уровень плеч симметричен. Уровень нижнего угла лопаток с обеих сторон одинаков, ограничения подвижности нет, болезненности нет. При осмотре конечностей: длина правой и левой, верхних и нижних конечностей пропорциональна. Конечности по отношению к другим частям тела пропорциональны. Пальцы нормальной формы. При пальпации костей конечности: патологических деформаций не выявлено. При осмотре суставов: отечностей нет, суставы симметричны, обычной конфигурации, состояние кожи над суставами нормальное. Объем активных и пассивных движений в пределах нормы.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, передние и задние шейные, подмышечные, паховые (единичны, безболезненны, эластичны, подвижны, кожа над ними не изменена).
Масса тела: 12000 г Р25-75 - средняя
Окружность головы: 48 см Р25-75 - средняя
Окружность грудной клетки: 50 см Р25-75 - средняя
Заключение: развитие среднее, гармоничное; мезосоматотип.
Оценка нервно-психического развития
При проведение психометрии установлено опережение развития на 1 эпикризный срок по 2 линиям развития.
Заключение: НПР - 1 группа ускоренное развитие.
Заключение: половое развитие соответствует возрасту.
Осмотр: Голос обычный, без осиплости, звучный. Влажный кашель, с отделяемой мокротой зеленоватого цвета. Нос нормальной формы и размеров. Дыхание через нос затруднено за счет слизистого отделяемого, крылья носа участвуют в акте дыхания. Тип дыхания: брюшной. Частота дыхательных движений 36 в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Наблюдается экспираторная одышка (затруднен и соответственно удлинен выдох).
Пальпация: Грудная клетка ригидная, безболезненная. Ширина межреберных промежутков в норме. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких ослаблено.
Нижние границы правого легкого:Средняя ключичная линия: VI ребро
Средняя подмышечная линия: VIII ребро
Паравертебральная линия: на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Нижние границы левого легкого: Средняя ключичная линия: IV ребро
Средняя подмышечная линия: IX ребро
Паравертебральная линия: на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Высота стояния верхушек левого и правого легкого:
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Топография легких в норме для данного возраста.
Над симметричными участками легочной ткани определяется коробочный оттенок звука.
Аускультация: Над всеми точками аускультации выслушивается жесткое дыхание. Множество сухих, свистящих, высокотональных хрипов в нижних отделах легких, выслушиваются на вдохе и на выдохе.
Осмотр: Верхушечный толчок, сердечный горб, сердечный толчок и другие патологические пульсации визуально не определяются.
Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье на 1,5 по среднеключичной линии, умеренной силы, резистентный.
Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется.
Пульс частотой 126 ударов в минуту, симметричен на обеих руках, нормального напряжения и наполнения. Дефицит пульса отсутствует.
Артериальное давление 90 и 60 мм рт. ст.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: 0,5 см кнутри от парастернальной линии
Левая: 1см кнаружи от сосковой линии
Левая - между сосковой и парастернальной линиями (посередине)
Топография сердца в норме для данного возраста.
Аускультация: Тоны сердца, ритмичные, ясные, чистые. ЧСС 126 ударов в минуту. В первой и четвертой точках аускультации первый тон громче, продолжительнее, более низкий, выслушивается после длительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Во второй и третьей точках аускультации второй тон громкий, менее продолжительный, более высокий, выслушивается после короткой паузы, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Шум трения перикарда отсутствует.
Желудочно-кишечный тракт: Слизистые оболочки рта и полости глотки бледно - розового цвета. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, без налета, умеренной влажности. Десны не изменены, бледно-розового цвета, набуханий, разрыхлений и кровоточивости нет. Явно выраженных трещин на губах и в углах рта не обнаружено. Мягкое и твердое небо обычной окраски, геморрагий, налетов, расщелин нет.
Осмотр живота: живот симметричный, участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота, видимой перистальтики, расширения вен передней брюшной стенки не выявлено.
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный во всех топографических областях. Локальных уплотнений и напряжения мышц брюшной стенки не выявлено.
Глубокая: При проведении глубокой пальпации тонкого и толстого кишечника патологических изменений не выявлено.
При аускультации живота, выслушиваются шумы перистальтики кишечника, в виде периодического урчания. Патологических шумов не обнаружено.
Визуально области проекции печени на переднюю брюшную стенку и переднюю поверхность грудной клетки не изменены, ограниченное и диффузное выбухание в этих областях, расширение кожных вен, кровоизлияний не обнаружено.
Исследование селезенки: не пальпируется.
Состояние ануса без патологических изменений. Стул самостоятельный, регулярный, 2 раза в сутки, оформленный, обычного цвета и запаха. Без патологических примесей.
Мочевыделительная систем: в области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки и проекции мочеточников не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется. Пальпация мочеточниковых точек (реберно-подвздошная, верхняя и средняя мочеточниковые) безболезненна. Отеков нет.
Мочеиспускание 7-8 раз в день, преобладает дневной диурез. Болезненности при мочеиспускании ребенок не отмечает.
Нарушения роста и веса нет. Щитовидная железа не увеличена. Расположение подкожно- жирового слоя обычное.
Соскоб на энтеробиоз, кал на я/глистов
Результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования
Заключение. Выражена восполительная реакция: повышение СОЭ - 14 мм/ч, лейкоцитоз - 11,8х109/л, нейтрофилез (палочкоядерные + сегментоядерные), со сдвигом влево. Остальные показатели без патологии.
Удельный вес - 1010 (норма: 1005-1025)
-Плоские - 3-4 в поле зрения (норма)
Лейкоциты - 1 в поле зрения (норма)
Заключение: все показатели в норме.
Соскоб на энтеробиоз: острицы не обнаружены (норма)
Кал на я/глистов: не обнаружены (норма)
Рентгеновское исследование: На R-грамме ОГК определяется: усиление и нечеткость изображения сосудистого рисунка в прикорневых отделах. Корни недостаточно структурные. Синусы свободные. Тень средостения, диафрагма без особенностей.
Синдром бронхообстукции подтверждается следующими данными:
При расспросе: Влажный кашель, с отделяемой мокротой зеленоватого цвета, повышенную субфебрильную температуру, насморк (хорошо отделяемый вязкий экссудат зеленовато-желтоватого цвета), одышка.
При пальпации: ослабление голосового дрожания над всей поверхностью легких.
При сравнительной перкуссии легких: над симметричными участками легочной ткани определяется коробочный оттенок звука.
При аускультации легких: над всеми точками аускультации выслушивается жесткое дыхание. Сухие, свистящие, высокотональные хрипы в нижних отделах легких, выслушиваются на вдохе и на выдохе.
При лабораторных исследованиях (клинический анализ крови): выражена восполительная реакция: повышение СОЭ - 14 мм/ч, лейкоцитоз - 11,8х109/л, палочкоядерный сдвиг - 9 %, нейтрофилез (палочкоядерные + сегментоядерные) - 65 %.
При инструментальных исследованиях (рентгеновское исследование): снижение структурности корня легкого.
Режим: палатный (для более тщательного наблюдения за динамикой заболевания)
Диета: гипоаллергенная (профилактика бронхиальной астмы)
Антибактериальная терапия (макролиды: действуют бактериостатически, действуют на 50S субъединицу рибосом и нарушают конечный этап синтеза белков на рибосомах бактерий; азитромицин 0,005, 3 р/д, в течение 10 дней)
Бронхолитики (Атровент(раствор для ингаляций): блокирует мускариновые рецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляет рефлекторную бронхоконстрикцию. 0,1-0,25 мг (8-20 капель) 3-4 раза в день (под наблюдением врача). Рекомендованную дозу непосредственно перед применением разводят физиологическим раствором до объема 3-4 мл и ингалируют)
в2 - агонисты (в-2-рецепторами наполнены бронхиолы легких, они обеспечивают вазодиляцию или расширение сосудов, соответственно агонисты стимулируют деятельность рецепторов; беродуал (раствор для ингаляций), 0,5 мл (10 капель) до 3 раз в день. Рекомендованную дозу непосредственно перед применением разводят физиологическим раствором до объема 3-4 мл и ингалируют)
Муколитики (разжижают мокроту и способствуют ее отделению; лазолван (амброксол), сироп, по 2,5 мл (1/2 ч.ложки) 3 раза в сутки)
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА
Социальный, генеалогический, биологический, аллергический и эпидемиологический анамнезы без особенностей.
Физическое развитие без отклонений.
Функциональное состояние отягощено за счет бронхообструктивного синдрома. бронхообструкция жалоба лечение
Хронические заболевания отсутствуют.
На основании факторов риска (отягощение функционального состояния за счет синдрома бронхообструкции). Анисимова Нелли относится ко II группе здоровья.
Жалобы при поступлении больного на стационарное лечение. Обследование органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Обоснование клинического диагноза: аденовирусная инфекция, средняя форма. План терапевтического лечения. история болезни [18,8 K], добавлен 30.12.2012
Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента. Данные лабораторных и дополнительных исследований. Диагноз и его обоснование: липома шеи боковой поверхности справа. План операции по удалению образования. история болезни [35,8 K], добавлен 07.09.2014
Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Объективное исследование пациента, состояние органов и систем, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка клинического диагноза: микроспория гладкой кожи, методика лечения. история болезни [20,1 K], добавлен 19.10.2014
Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на продуктивный кашель, затруднения дыхания, вялость. Состояние органов и систем больного ребенка. Предварительный диагноз и его обоснование: рецидивирующий обструктивный бронхит, план лечения. история болезни [364,7 K], добавлен 03.09.2015
Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение: жажда, сухость во рту, обильное мочеиспускание, запах ацетона изо рта. Результаты обследования органов пациента, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: синдром гипергликемии. презентация [776,4 K], добавлен 06.11.2014
Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. План лечения и терапии. история болезни [2,8 M], добавлен 23.08.2014
Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь 3 стадии, гипертонический криз. Методы лечения. история болезни [40,7 K], добавлен 15.05.2013
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .
© 2000 — 2021
Синдром бронхообструкции история болезни. Медицина.
Курсовая работа по теме Кримінально-правова характеристика обтяжуючих обставин корисливих злочинів проти власності
Реферат по теме Методы и технологические схемы улучшения качества воды
Математика Самостоятельные И Контрольные Работы Виленкин
Курсовая работа по теме Исследование деятельности Центрального банка Российской Федерации
Письмо Герою Гранатовый Браслет Сочинение
Реферат: Грозненская школа живописи. Скачать бесплатно и без регистрации
Сергей Николаевич Плетенкин Вернулся Домой Сочинение Егэ
Контрольная Работа Человек В Обществе 10
Вселенские соборы в православной традиции
Курсовая работа по теме Дослідження та його роль в науковій і практичній діяльності
Тематические Направления Итогового Сочинения 2022 Фипи
Курсовая Работа На Тему Зависимость Потребления Бензина От Количества Автомобилей
Курсовая работа по теме Статистический анализ производства и продажи сахарной свеклы
Реферат: Анализ и диагностика финансово-хозяйственной деятельности предприятия на примере ООО Секурс-ком
Христианство Реферат 5 Класс
Соучастие В Преступлении Курсовая
Смешные Сочинение По Литературе
Реферат: Развитие транспорта в России
Реферат: Ошибки в процессе аргументации
Народные Исполнительские Традиции Давлеканово Реферат
Технології отримання харчових волокон з жому цукрового буряка, їх застосування при виробництві харчових продуктів - Кулинария и продукты питания курсовая работа
Сведения из внешней баллистики - Военное дело и гражданская оборона презентация
Хищные птицы и птицы леса - Биология и естествознание презентация