Симптомы и лечение осложненного ревматоидного артрита - Медицина история болезни

Главная

Медицина
Симптомы и лечение осложненного ревматоидного артрита

Описание жалоб пациентки. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Вынесение диагноза: ревматоидный артрит, серопозитивный, полиартрит, поздняя стадия, акт II, с системными проявлениями (миопатия, синдром Рейно, ревматоидные узлы), эрозивный.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Семейное положение: вдова, 1 ребенок.
Домашний адрес : г.Омск, ул. Беркоцемента 6-В
Дата поступления в клинику: 31.08.10г, плановое
Диагноз направившего учреждения: ревматоидный артрит
Диагноз при поступлении: ревматоидный артрит
Основные жалобы: Боль и ограничение движений в суставах, особенно со стороны плечевого сустава, в левом голеностопе, боль в пояснично-крестцовом отделе, меньше в грудном отделе позвоночника. Снижение чувствительности, боль в мышцах нижних конечностей, утренняя скованность до 2-х часов.
Общие жалобы: Общая слабость, утомляемость, головокружения, головные боли, тахикардия, потливость.
Периодически возникают ощущения сердцебиения, сжимания сердца. Боли в сердце, которые возникают в покое, носят ноющий характер и иррадирует в эпигастральную область. Проходят после приема Конкора. Гипертония. Чувствует себя хорошо при АД 140 мм рт ст. При снижении АД до 110-100 мм рт ст становится плохо. Возникают отеки в области голеностопных суставов, которые усиливаются к вечеру.
Пищеварительная система Аппетит хороший. Периодически возникает жажда, горький вкус во рту (хронический холецистит). Иногда возникает изжога, отрыжка воздухом, тошнота. Кратковременный неприятный запах изо рта. Периодически беспокоят боли в правом подреберье, в эпигастрии, в основном после погрешностей в диете. Стул нерегулярный, часто запоры по 3-4 дня (колит).
Мочевыделительная система Периодические ноющие боли в поясничной области. Учащенное мочеиспускание, никтурия (1-2-3р). Моча прозрачная, светло-жёлтого цвета. Хроническая почечная недостаточность на основании приема препарата метотрексат.
Нервная система . Снижение памяти, внимания. Сон поверхностный, часто бессонница. Снижение зрения, при пониженном АД возникают рези в глазах, ощущения насыпанности. Периодически головные боли, головокружения.
Считает себя больной с 1987-1988 года, когда поочередно начали болеть суставы. Боль была временной, сезонной, в основном, весной-осенью. В 34-35 лет заболела правая кисть, начались боли, отёки. Обратилась за помощью к врачу. В дальнейшем началось повсеместное покраснение над суставами, отечность, деформация. В 1990г. госпитализировали в больницу с диагнозом ревматоидный артрит. По назначению врача начала усиленно принимать преднизолон. Первые деформации начались в кистях рук и голеностопных суставах.
25.02.09г. Рентгенография костей таза с тазобедренными суставами:
Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава, сужение суставной щели илеосакрального сочленения, ассиметрия тазового кольца. В левом тазобедренном суставе - сужение суставной щели, субхондоральный склероз суставной поверхности вертлужной впадины с остеофитом верхнего края.
С 1996 года инвалид II группы, а с 2000г. инвалид Й группы
Один раз в год проводится стационарное лечение, амбулаторно лечится постоянно под присмотром терапевта. Настоящая госпитализация является плановой
Родилась в Омской области, росла и развивалась соответственно возрасту.
С 1967г жила в Омске. Работала с 16 лет, профессиональных вредностей нет. В детстве часто простывала, болела ангиной, гайморитом, а впоследствии хроническим синуситом. В 1975г - острый описторхоз. В 1990г перенесла полостную операцию миомы. В 1999г был перелом правой шейки бедра. В 2003г. была выполнена операция по поводу катаракты на левый глаз. В 2006г. флегмона шеи, остеомиелит нижней челюсти. Количество беременностей - 2, аборт - 1, родов - 1 Первые роды в 20 лет. Менопауза в 1990г (после операции миомы). Также в анамнезе остеохондроз позвоночника, варикозная болезнь вен нижних конечностей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Наличие аллергологического анамнеза: крапивница (высыпания на НПВС). В 1999г проводились две гемотрансфузии (без осложнений). В 20 лет переболела очаговым туберкулезом легких, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Общий осмотр и обследование по системам
Положение: вынужденное, передвигается на костылях с 1999г
Масса тела: После 2001г (79,5 кг) постепенное снижение веса.
В настоящее время масса тела примерно 50 кг
Возраст: соответствует медицинскому, признаков инфантилизма или преждевременного старения нет
Речь: правильная, произношение внятное
Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие, наличие высыпаний - "рубиновые" пятна, геморрагии, расчесов нет. Эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, блестящие, гладкие. Язык расположен по средней линии, немного обложен беловатым налетом, по краям отпечатков зубов нет. Зев спокойный. Отсутствует большое количество зубов, имеются съемные протезы (16 своих зубов).
ПЖК: развит умеренно, на уровне пупка 3 см, под лопатками 1 см, на наружной поверхности бедер 1,5 см.
Волосы жидкие, оволосение по женскому типу.
Лимфатические узлы : при осмотре видимого увеличения нет, кожа над ними телесного цвета, свищей, рубцов нет. Пальпируются подчелюстные узлы как эластичные, округлые, подвижные образования, не спаянные между собой и окружающими тканями; размером около 3 см с правой стороны, безболезненные, поверхность гладкая.
Мышцы: гипотрофия мышц конечностей, развиты слабо симметрично, тонус снижен, сила мышц не сохранена, не одинакова на симметричных участках, при пальпации болезненны (особенно межреберные), уплотнений нет.
Кости : деформации, искривления, болезненности, рубцов, при пальпации и поколачивания нет. Поверхность гладкая. Остеомиелит правой челюсти.
Суставы : имеются сильные деформации отдельных проксимальных межфаланговых суставов кистей, стоп, лучезапястных, кожа над ними изменена, местное повышение температуры - гиперемия на лучезапястных и голеностопных суставах. Боль при пальпации в плечевых, лучезапястных, голеностопных, локтевых, мелких суставов кистей, коленных (больше справа) - движение в них значительно ограничено. Множественные ревматоидные узлы в области суставов кистей, локтевых, лучезапястных.
Болезненность всех отделов позвоночника (остеохондроз). Ограничен объем движений в тазобедренных суставах. Ощущение скованности, особенно в утренние часы. Флюктуация отсутствует.
Пальпируется щитовидная железа - увеличена II ст. При аускультации выявлены шумы.
Грудная клетка при пальпации болезненна, правая сторона отстает в акте дыхания, дыхание жесткое, тип - грудной. ЧД 18 в минуту. Голосовое дрожание ослаблено, сильнее на правой стороне (из-за наличия кальцинатов, фиброзного тяжа). Границы легких не изменены. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, не одинаковый на симметричных участках. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет.
Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по среднеключичной линии, умеренной силы и высоты, нерезистентный. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая - на 1 см кнаружи от края грудины, левая +0,5 по среднеключичной линии, верхняя - на уровне 3 ребра. Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, приглушены. АД 150/80 мм рт.ст. Патологических пульсаций нет, систолического и диастолического дрожания нет.
Живот округлой формы, в размерах не увеличен. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненный. Печень - по краю реберной дуги. Поджелудочная железа, почки, селезенка - не пальпируются.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Заключение: атрофизический пангастрит умеренно выраженный
Заключение: диффузные изменения печени, хронического холецистита, кист почечного синуса справа
Заключение: выраженные диффузно-очаговые изменения, характерные для аутоиммунного тиреодита, гипертрофической формы
Заключение: Синусовый ритм с частотой 75 ударов в минуту. Нормальное положение.
01.09.10г. Биохимический анализ крови
03.09.10г. Анализ мочи по Нечипоренко
03.04.10г. Анализ мочи по Зим ни цкому
02.09.10г. Анализ мочи по Зимн и цкому
09.09.10г. Анализ мочи по Зимн и цкому
8-21 210 1010
21-24 320 1011
0-3 280 1007
3-6 600 1007
В МСГ 9 - в в/долях обоих легких фиброз и единичные кальцинаты. Данных за активный туберкулез в настоящее время нет. Госпитализация в ревматологическое отделение не противопоказана. 31.08.10г
02.09.10г. Рентгенологическое исследование
На рентгенограммах плечевых суставов в прямой проекции обнаруживаются признаки диффузного остеопороза, верхний подвывих правой плечевой кости, глубокая узурпация головки левой плечевой кости, надо полагать, итог асептического некроза.
На рентгенограмме таза с тазобедренными суставами определяются признаки диффузного остеопороза, анкилоз илеосакральных сочленений, состояние после операции эндопротезирования правого тазобедренного сустава, сужение суставных щелей лонного сочленения и левого тазобедренного сустава.
Основной - Ревматоидный артрит, серопозитивный, полиартрит, поздняя стадия, акт II, с системными проявлениями (миопатия, синдром Рейно, ревматоидные узлы), эрозивный, рентгенологическая ст IV, ФК IV. Осложнения: системный вторичный остеопороз. Вторичный артроз. Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава.
Диагноз "ревматоидный артрит" можно поставить вследствие наличия следующих диагностических критериев:
1. Утренняя скованность (лучезапястных, плечевых, голеностопных суставов);
2. наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови;
3. Полиартриты, проявляющиеся болями и ограничениями движения мелких суставов кистей, локтевых, тазобедренных, голеностопных суставов.
4. По данным рентгенологических изменений - на снимках плечевых суставов в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, на рентгенограмме таза с тазобедренными суставами также определяются признаки диффузного остеопороза, анкилоз илеосакральных сочленений, сужение суставных щелей лонного сочленения и левого тазобедренного сустава.
5. Наличие множественных ревматоидных узлов в области суставов кистей, локтевых, лучезапястных.
6. Функциональные нарушения - значительное ограничение движений в суставах, профессиональная пригодность утрачена.
На основании этих данных можно поставить диагноз «ревматоидный артрит».
Серопозитивный, т.к. в сыворотке крови обнаруживается ревматоидный фактор
За II степень активности (умеренную) следующие признаки: боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до 2х часов, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над пораженными суставами умеренная. СОЭ - повышена до 25мм/ч (норма= 15мм/ч), диспротеинемия. Ревматоидный фактор - сл.положительный (1+); С-реактивный белок - положительный (2+).
Рентгенологическая стадия определяется по данным рентгенологического обследования: на предоставленных снимках плечевых суставов в прямой проекции обнаруживаются признаки диффузного остеопороза, верхний подвывих правой плечевой кости, глубокая узурпация головки левой плечевой кости. На рентгенограмме таза с тазобедренными суставами определяются признаки диффузного остеопороза, анкилоз илеосакральных сочленений, сужение суставных щелей лонного сочленения и левого тазобедренного сустава.
Функциональные нарушения II - значительное ограничение движений в суставах, ощущение скованности по утрам; профессиональная способность утрачена.
Дифференциальный диагноз при болезни Ревматоидный артрит проводят с остеоартрозом, системной красной волчанкой, реактивным артритом.
Диагностические критерии остеоартроза:
1. Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи
2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое
3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара)
Для диагностики остеоартроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно. В данном случае, критериев для постановки диагноза ревматоидный артрит меньше.
Для системной красной волчанки характерны:
- повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению
- язвенные изменения слизистой в полости рта
- артрит без эрозий суставных поверхностей
- гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения менее 4x109/л, лимфопения менее 1,5x109/л, тромбоцитопения менее 100x109/л, не связанные с применением лекарственных средств)
- иммунные нарушения (обнаружение LЕ-клеток, антител к ДНК, ложноположительная реакция на сифилис)
Для диагностики необходимо иметь как минимум 4 критерия Американской ревматологической ассоциации. В нашем случае признаки, характерные для данного заболевания отсутствуют.
Диагностика реактивного артрита основывается на следующих критериях:
1. Типичное поражение суставов (периферическое, асимметричное, олигоартикулярное, нижних конечностей, особенно коленных и голеностопных суставов).
- во входных воротах (соскоб из уретры);
- специфические антитела в крови в достоверных титрах;
- субстрат возбудителя посредством полимеразной цепной реакции или специфических моноклональных антител.
4. Типичный анамнез (уретрит) и/или клинические проявления урогенитальной инфекции.
Для постановки окончательного диагноза реактивного артрита достаточно наличия первых двух критериев, критерии 3 и 4 являются вспомогательными. В данном случае, критериев для постановки диагноза ревматоидный артрит мало, характерно только наличие локализации поражений суставов.
1.09.10г. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на утреннюю скованность в лучезапястных, пястно-фаланговых, коленных, плечевых суставах. Отек, покраснение, боли, гипертермию кожи в области этих суставов. t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Зев розового цвета, язык обложен светлым налетом. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 в минуту. АД 150/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Лечение переносит хорошо.
Пациентка ФИО была госпитализирована в ревматологическое отделение 8.12.09г. с жалобами на боль и ограничение движений в суставах, особенно с правой стороны, снижение чувствительности и боль в мышцах нижних конечностей, боль и припухлость в области околоушных слюнных желез, а также на сухость конъюнктивы, ощущение «песка в глазах», сухость слизистой оболочки полости рта. Был поставлен диагноз «болезнь Шегрена» на основании следующих данных:
1. Ксерофтальмия (сухость, ощущение песка в глазах, ухудшение зрения).
2. Ксеростомия (сухость во рту, низкое слюноотделение, трудности при проглатывании пищи).
3. Сиаладенит (увеличение и болезненность околоушных слюнных желез).
4. Полиартриты, проявляющиеся болями и ограничениями движения мелких суставов кистей, локтевых и тазобедренных суставов (сильнее с правой стороны).
5. По данным рентгенографии - сужение суставной щели межфалангового сочленения 1 пальца кисти.
7. Поражение органов ЖКТ (атрофический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, панкреатит) и щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит).
Дифференциальный диагноз проводился с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.
- диспансерное наблюдение у ревматолога с привлечением для совместной терапии стоматолога, окулиста, гинеколога и др.
- постоянный прием поддерживающих доз лекарственных средств
- санация очагов хронической инфекции
- по возможности избегать переохлаждений, простудных заболеваний и нервно-психического перенапряжения
Паспортные данные больного. Клинический диагноз "Серопозитивный ревматоидный артрит, полиартрит с висцеральными проявлениями". Анамнез заболевания и характеристика клинико-лабораторных синдромов. Дифференциальная диагностика и основные методы лечения. история болезни [21,7 K], добавлен 11.09.2011
Жалобы пациентки на умеренные боли, незначительное ограничение подвижности в лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах. Данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: ревматоидный артрит, ранняя стадия. План лечебных мероприятий. история болезни [27,6 K], добавлен 07.02.2016
Анамнез жизни больного. Семейный анамнез и наследственные заболевания. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование клинического диагноза ревматоидного артрита. План лечения: симптоматическая, общеукрепляющая терапия. история болезни [24,5 K], добавлен 30.05.2010
Генетические факторы, формы (варианты) клинических проявлений ревматоидного артрита, его отличие от деформирующего остеоартроза и инфекционного полиартрита. Рабочая классификация ревматоидного артрита, принятая пленумом Всесоюзного общества ревматологов. реферат [1,4 M], добавлен 15.09.2010
Анамнез болезни и жизни больного. История заболевания. Анализ жалоб и оценка состояния больного. План обследования, результаты сделанных лабораторных исследований. Диагностические критерии ревматоидного артрита и план лечения обнаруженного заболевания. история болезни [5,1 M], добавлен 17.11.2011
Эпидемиология и этиология ревматоидного артрита - системного заболевания соединительной ткани с поражением суставов. Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям. Варианты клинического течения ревматоидного артрита. Симптомы и течение заболевания. презентация [633,1 K], добавлен 11.12.2014
Эпидемиология, этиология, патологическая анатомия и патогенез, клиническая картина, внесуставные проявления ревматоидного артрита. Слабость мышц и их атрофия. Течение и прогноз при ревматоидном артрите. Диагностика и лечение ревматоидного артрита. реферат [51,6 K], добавлен 22.01.2015
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .

© 2000 — 2021



Симптомы и лечение осложненного ревматоидного артрита история болезни. Медицина.
Готовый Отчет По Практике На Предприятии
Коммуникативная сторона общения
Курсовая Работа На Тему Товарные Биржи
Методологические Основы Налогообложения Рб Реферат
Реферат: Основные детерминационные связи и категории детерминизма
Капитальное Строительство Реферат
Мое Любимое Художественное Произведение Сочинение
Сочинение: Тема греха и покаяния в одном из произведений русской литературы Ф.М.Достоевский. Преступление и
Реферат по теме Порядок учета и расследования несчастных случаев на производстве
Курсовая работа по теме Несовершенная конкуренция
Реферат по теме Политические разногласия федерального центра и регионов
Курсовая работа по теме Острова Италии как объект туризма
Презентация Магистерской Диссертации Пример
Дипломная работа по теме Учет и аудит валютных операций в Республике Казахстан
Контрольная работа: Методика функціонально-вартісного аналізу на підприємстві
Сочинение По Картине Маковского
Контрольная работа по теме Безопасность и гигиена труда отдела подготовки персонала
Реферат по теме Кто с кем живет
Контрольная Работа На Тему Политика
Курсовая работа по теме Договір перевезення вантажу
Раскрытие дополнительной информации и корректировки финансовой отчётности - Бухгалтерский учет и аудит курсовая работа
Понятие налогового контроля и защита прав налогоплательщиков - Государство и право реферат
Польові і камеральні роботи при трасуванні автомобільних доріг - Геология, гидрология и геодезия контрольная работа