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Date de naissance (YYYY‑MM‑JJ) (obligatoire)
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N o d'assurance sociale (sans tiret, ni espace, 9 chiffres) (obligatoire)
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Un spécimen de chèque sera joint à la demande
Numéro de la succursale (5 chiffres)
(obligatoire si vous n'avez pas joint un spécimen de chèque)
Numéro de l'institution (3 chiffres)
(obligatoire si vous n'avez pas joint un spécimen de chèque)
Numéro du compte (jusqu'à 12 chiffres) (obligatoire si vous n'avez pas joint un spécimen de chèque)
Cachet de l'institution financière ici (obligatoire si vous n'avez pas joint un spécimen de chèque)
Nom(s), titulaire(s) du compte
(obligatoire si vous n'avez pas joint un spécimen de chèque)
Province
Choisir
AB
BC
MB
NB
NL
NT
NS
NU
ON
PE
QC
SK
YT
Organisation :
Receveur général du Canada
Adresse :
CP 5000
Matane QC G4W 4R6
Date de modification :
2020-12-16
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Ce formulaire à remplir à l'écran a été conçu afin de faciliter votre inscription au dépôt direct. Veuillez noter que ce formulaire ne peut pas être sauvegardé sur votre ordinateur. Une fois rempli, veuillez l'imprimer, le signer et le poster . Vous avez également la possibilité d'imprimer et de remplir le formulaire à la main. Pour obtenir de l'aide ou de plus amples renseignements, vous pouvez :
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Si vous comptez remplir le formulaire à la main, veuillez inscrire les renseignements clairement et utiliser des lettres moulées dans toutes les sections.
Remboursement d'impôt, crédit pour la taxe sur les produits et services/taxe de vente harmonisée (TPS/TVH), allocation canadienne pour enfants (ACE) et tous les versements de prestations provinciales ou territoriales connexes, les versements anticipés de l'allocation canadienne pour les travailleurs (ACT), tout autre paiement d'impôt ou de taxe réputé en trop, et tous les versements de prestations applicables pour les années précédentes. Je comprends que ces nouveaux renseignements bancaires remplacent les renseignements bancaires fournis précédemment et qu'ils resteront valables jusqu'à avis contraire de ma part.
Je comprends que ces nouveaux renseignements bancaires remplacent les renseignements bancaires au dossier du ou des programmes de Service Canada que je choisis et qu'ils resteront valables jusqu'à avis contraire de ma part.
Les numéros en dessus de votre chèque sont décrits ci-dessous.
Important : Ne remplissez la partie D que si vous signez au nom du demandeur.
Un représentant légal est une personne ou une organisation autorisée en vertu d'un document juridique, comme une procuration, à agir au nom du client comme s'ils étaient les clients eux-mêmes. Il peut s'agir, sans s'y limiter, du détenteur d'une procuration, d'un exécuteur testamentaire, d'un tuteur légal ou d'un curateur public.
La transmission des renseignements personnels, y compris votre numéro d'assurance sociale (NAS), est conforme aux articles 5 et 11 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux et au paragraphe 35(2) de la Loi sur la gestion des finances publiques . Le receveur général utilisera et divulguera l'information aux institutions fédérales figurant dans la partie B et à votre institution financière, en vue d'effectuer des paiements au moyen du dépôt direct, mais ne divulguera pas votre NAS à votre institution financière. Vos renseignements personnels seront protégés, utilisés et divulgués conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels , et tel que décrit dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 712 - Paiements du receveur général. En vertu de la Loi, vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels et de les corriger, s'ils sont erronés ou incomplets.
Je, soussigné(e), déclare avoir lu l'Avis sur la protection des renseignements personnels et consens à la cueillette, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels conformément à l'avis.
Signature du demandeur ou du représentant légal
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Aucun appui n’est accordé, soit de façon expresse ou tacite, à aucun produit ou service.
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Si vous avez une dette de l’assurance-emploi en suspens, à compter du 21 mars 2022, vos paiements d’assurance-emploi pourraient être réduits pour rembourser cette dette. Les détails concernant votre dette se trouvent sur votre avis de dette et relevé de comptes mensuel. Pour prendre une entente de remboursement, veuillez communiquer avec l’Agence du revenu du Canada au 1-866-864-5824.
Pendant que vous recevez des prestations d’assurance-emploi, vous devez remplir une déclaration toutes les 2 semaines pour montrer que vous êtes admissible et pour continuer à recevoir des prestations.
Pour chaque semaine de la déclaration, vous devez :
Pour des renseignements sur les gains et les autres sommes d’argent, consultez Assurance-emploi et le tableau des rémunérations .
Un calendrier de déclarations est accessible pour vous aider à noter et à faire le suivi de vos heures et de vos gains. Cela vous aidera à remplir vos déclarations.
Vous devez déclarer vos heures de travail et vos gains de chaque emploi, y compris le travail autonome.
Comment remplir le calendrier de déclaration :
Heures et gains pour la semaine du : Inscrivez la semaine de travail 1
Total à déclarer pour cette semaine :
Heures et gains pour la semaine du : Inscrivez la semaine de travail 2
Total à déclarer pour cette semaine :
Date de la prochaine déclaration : Inscrivez la date
Calendrier de déclaration [ PDF - 80 Ko ]
Lorsque vous avez présenté votre demande de prestations, Service Canada vous a envoyé par la poste un relevé des prestations. Ce relevé comprenait un code d’accès à 4 chiffres . Vous avez besoin de ce code et de votre numéro d’assurance sociale (NAS) pour soumettre vos déclarations.
Vous pouvez soumettre vos déclarations par Internet ou par téléphone.
Le Service de déclaration par Internet est simple, rapide, pratique et sécuritaire.
Vous serez déconnecté si vous restez sur une page pendant plus de 10 minutes.
Si nous avons besoin de plus de renseignements pour traiter votre déclaration, vous recevrez un message à la fin de la déclaration vous demandant de nous appeler .
Les renseignements que vous fournissez sont recueillis en vertu de la Loi sur l’assurance-emploi (1996) afin de déterminer votre admissibilité à des prestations d’assurance-emploi (y compris le Supplément au revenu familial), à des prestations d’emploi, à des services d’emploi ou à des programmes de formation. La communication de ces renseignements est facultative, mais si vous ne remplissez pas ce formulaire, votre admissibilité aux prestations susmentionnées ne sera pas considérée. Les renseignements communiqués seront conservés dans le(s) fichier(s) de renseignements personnels EDSC-PPU-150, « Dossier de demande d’assurance - Bureau local et/ou EDSC-PPU-293, Prestations d’emploi et mesures de soutien » et seront utilisés et communiqués conformément aux conditions qui y sont énumérées. Dans le cas des prestations d’emploi, des services et de la formation, cela peut comprendre la communication d’information à votre gouvernement provincial ou territorial, aux fins d’administration des Ententes sur le développement du marché du travail, ou à un tiers fournisseur de services.
En vertu des dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels , les renseignements personnels que vous communiquez doivent être protégés et vous devez y avoir accès si vous le désirez. Les instructions concernant la façon d’obtenir la communication de vos renseignements personnels sont énoncées dans la publication gouvernementale intitulée Info Source, dont vous trouverez copie dans tous les bureaux d’Emploi et Développement social Canada (EDSC).
Nous utilisons un logiciel qui surveille la transmission des données sur le réseau afin de cerner les cybermenaces, les tentatives non autorisées de télécharger ou de modifier des renseignements, ou d’autres tentatives d’accès malveillant. Ce logiciel reçoit et enregistre des métadonnées sur le réseau, l’environnement et le comportement des utilisateurs. Nous ne tentons pas d’établir de lien entre ces métadonnées et l’identité des personnes qui visitent nos pages, sauf si nous détectons une tentative d’activité inappropriée.
Vous pouvez adresser toute question ou observation concernant cette politique ou l’administration de la Loi sur la protection des renseignements personnels à Emploi et Développement social Canada (EDSC) au coordonnateur ( nc-fas-sfa-atip-aiprp@hrdc-drhc.gc.ca ), Accès à l’information et protection des renseignements personnels.
Veuillez noter qu’en donnant et en soumettant votre NAS et votre code d’accès , vous serez réputé avoir signé votre déclaration en direct. Conservez votre code d’accès en lieu sûr, séparé de votre NAS.
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Assurez-vous que le Service de déclaration par Internet n’a pas été ajouté à la liste d’affichage de compatibilité de votre navigateur :
Si vous n’avez pas accès à Internet, vous pouvez utiliser le Service de déclaration par téléphone en appelant au 1-800-431-5595.
Si nous avons besoin de plus de renseignements pour traiter votre déclaration :
La norme de service et le temps d’attente moyen pour parler à un agent sont les mêmes que pour le Service d’information téléphonique .
Si vous ne pouvez pas soumettre votre déclaration en ligne ou par téléphone, vous devez envoyer une déclaration papier par la poste.
Vous pouvez modifier votre déclaration avant de la soumettre quand vous la soumettez par internet ou par téléphone.
Si vous pensez avoir fait une erreur dans une déclaration que vous avez déjà soumise, appelez-nous le plus tôt possible. Sinon, vous risquez de recevoir un trop-payé de prestations et de devoir le rembourser.
Après avoir soumis votre déclaration, vous recevrez la date d’échéance de votre prochaine déclaration. Inscrivez cette date sur votre calendrier. Vous ne pourrez pas soumettre votre déclaration avant cette date, mais vous avez 3 semaines à compter de cette date pour le faire.
Vous pouvez choisir d’être exempté de remplir des déclarations pour certains types de prestations d’assurance-emploi. Si vous êtes admissible, vous pouvez demander une exemption ou l’annuler à tout moment pendant votre demande.
Vous pouvez accepter cette exemption lorsque vous présentez votre demande de prestations d’assurance-emploi. Vous pouvez aussi nous appeler pour être exempté.
Vous pouvez choisir d’être exempté si :
Si vous êtes exempté, vous devez contacter Service Canada si :
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Vous pouvez utiliser Mon dossier Service Canada pour :
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