Рекомендации по артериальной гипертензии 2014

Скачать файл - Рекомендации по артериальной гипертензии 2014

Register Forgot your password? Артериальная гипертензия АГ — важнейший модифицируемый фактор сердечно-сосудистого риска. Общепризнана связь повышенного артериального давления АД с увеличением риска развития смертельных и несмертельных инфарктов миокарда и мозговых инсультов, а также с ускорением прогрессирования хронических заболеваний почек. В настоящем сообщении кратко обсуждаются современные представления о классификациях, диагностике и лечении АГ. Для этого использованы материалы ряда опубликованных в — гг. Классификация уровней АД и степеней АГ представлена в табл. Среди симптоматических АГ наиболее частыми являются ренальные до половины случаев. Стандартным сейчас является выделение и указание при формулировании диагноза степеней дополнительного сердечно-сосудистого риска при АГ табл. Факторы сердечно-сосудистого риска, поражения органов-мишеней и сопутствующие заболевания при АГ. АГ является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. В Украине в г. Имеется также независимая связь между наличием АГ, с одной стороны, и риском развития сердечной недостаточности, поражений периферических артерий и снижения функции почек, с другой стороны. Соответствующие данные по Украине в — гг. Изолированная систолическая АГ у пожилых. Рядом мировых экспертов рассматривается как отдельное патологическое состояние, присущее пожилым, связанное с уменьшением податливости стенки артерий; при изолированной систолической АГ ИСАГ увеличено САД и снижено ДАД табл. Повышение САД является важным патофизиологическим фактором, способствующим развитию гипертрофии левого желудочка сердца; снижение ДАД может приводить к ухудшению коронарного кровотока. У пожилых людей наличие ИСАГ сопряжено с более значимым увеличением степени сердечно-сосудистого риска, чем наличие систоло-диастолической АГ при сравнимых величинах САД. Для оценки степени дополнительного сердечно-сосудистого риска при ИСАГ следует использовать те же уровни САД, те же обозначения факторов риска, поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний, что и при систоло-диастолической АГ табл. При этом следует иметь в виду, что особенно низкие уровни ДАД 60—70 мм рт. Считается, что сердечно-сосудистый риск у таких пациентов ниже, чем у больных с персистирующей АГ то есть с уровнями АД, которые превышают нормальные при измерении дома и при ч мониторировании , но, вероятно, выше, чем у нормотензивных лиц. Если при первом визите к врачу АД лишь умеренно повышено, то повторную оценку АД следует выполнять через относительно более длительный период — через несколько месяцев если уровень АД соответствует 1-й степени АГ — табл. В случае, если при первом визите уровень АД повышен более значительно соответствует 2-й степени АГ — табл. Стандартно рекомендуется измерение АД ртутным сфигмоманометром или анероидным манометром последние получили значительное распространение в связи с тенденцией к устранению ртути из широкого использования. Независимо от вида, аппараты для измерения АД должны быть исправными, их показатели должны периодически проверяться при сопоставлении с данными других аппаратов, обычно ртутных сфигмоманометров. Возможно также использование полуавтоматических устройств для измерения АД; точность их работы должна быть установлена по стандартным протоколам; показания измерений АД должны периодически проверяться при сопоставлении с данными ртутных сфигмоманометров. АД следует измерять по меньшей мере двукратно, с интервалом 1—2 минуты между измерениями; если полученные результаты сильно различаются, выполняют третье измерение АД. Учитывается средняя величина из 3 измерений. При нарушении ритма например, фибрилляции предсердий должно выполняться несколько измерений. Стандартные размеры манжеты — 12—13 на 35 см. Для определения систолического и диастолического АД используются соответственно I появление и V исчезновение фазы тонов Короткова. При первом визите больного следует измерить АД на обеих руках для определения возможных различий, связанных с поражением периферических артерий. Для установления степени АГ используется более высокая из полученных величин. Также в течение 30 секунд при положении пациента сидя оценивается пульс. Суточное мониторирование АД СМАД по сравнению с обычным контролем АД. СМАД позволяет избежать возможных неточностей измерения, связанных с нарушением его методики, неисправностью аппарата, волнением пациента. Этот метод также обеспечивает возможность получения данных множественных измерений АД за часовой период без влияния на эмоциональный статус пациента. Он считается более воспроизводимым, чем эпизодическое измерение. В целом при АГ СМАД рассматривается как более весомый критерий сердечно-сосудистого риска, однако для лиц пожилого возраста это нуждается в уточнении. Уровни АД, регистрируемые при его суточном мониторировании, обычно ниже тех, которые выявляются при его измерении в кабинете врача. Показания для СМАД включают: Этот метод становится все более распространенным, особенно с расширением применения полуавтоматических аппаратов для измерения АД. Измерение АД дома демонстрирует хорошую точность в определении его нормальных и повышенных уровней. Уровни, полученные при измерении АД дома, обычно ниже тех, которые регистрируются в кабинете врача. Данные измерения АД дома хорошо коррелируют со среднедневными уровнями, регистрируемыми при суточном мониторировании АД. В целом у больных с АГ данные измерения АД дома лучше, чем уровни АД, измеренные в кабинете врача, коррелируют с поражением органов-мишеней и риском сердечно-сосудистой смерти. Для лиц пожилого возраста это нуждается в дополнительном изучении. Он дает возможность неоднократно оценивать уровни АД в течение времени бодрствования пациента. Использование этого подхода повышает дисциплинированность больного и его приверженность к лечению. Различия между уровнями АД, измеренными дома и в кабинете врача, увеличиваются с возрастом, с повышением величины САД; они выше у мужчин и у лиц, не получающих антигипертензивного лечения. Антигипертензивная терапия обычно вызывает более значительное снижение уровня АД, измеренного в кабинете врача, чем измеренного дома причины этого недостаточно ясны. Когда не следует рекомендовать контроль АД дома: Обследование больных с АГ должно быть направлено на поиск: Рутинные, а также рекомендуемые в части случаев исследования для лиц пожилого возраста с АГ, выполняемые перед началом лечения. Благоприятные эффекты контроля АД в пределах целевых уровней у лиц с АГ по данным РКИ и метаанализов. Также отмечается отчетливое уменьшение риска развития хронической сердечной недостаточности. Снижение риска инсультов на фоне антигипертензивной терапии более выражено, чем уменьшение риска коронарных осложнений. Чем более выражена степень снижения АД в пределах целевых уровней , тем выше благоприятное действие на прогноз. Перечисленные благоприятные эффекты показаны также у лиц пожилого возраста, в т. Благоприятные эффекты отмечены у больных разных этнических групп у белокожих, чернокожих, в азиатских популяциях и др. Основная цель лечения АГ — это снижение сердечно-сосудистого риска, уменьшение риска развития ХСН и хронической почечной недостаточности. Благоприятные эффекты лечения должны быть соотнесены с риском, сопряженным с возможными осложнениями лечения. Следует принять во внимание, что пожилые в сравнении с лицами среднего возраста имеют более высокую вероятность развития побочных эффектов лекарственных препаратов, нежелательных взаимодействий лекарственных средств; у них чаще имеет место применение многокомпонентных лечебных программ при этом следует стремиться избежать полипрагмазии. В лечебной тактике важно предусмотреть меры, направленные на коррекцию выявленных у больного потенциально корригируемых факторов сердечно-сосудистого риска, включая курение, дислипидемию, абдоминальное ожирение, сахарный диабет. До недавнего времени вопрос о необходимости применения антигипертензивных препаратов у больных с АГ в возрасте 80 лет и старше был предметом дискуссий, однако сейчас есть вполне определенные доказательства того, что антигипертензивное лечение и у этой категории пожилых лиц сопровождается благоприятными изменениями сердечно-сосудистого прогноза. Целевые уровни АД, рекомендуемые экспертами Европы и США в ходе антигипертензивной терапии, представлены в табл. Категории пожилых больных с АГ важно иметь в виду, что у них уровни АД обычно более значимо варьируют; что они более склонны к развитию эпизодов гипотензии в т. Выбор целевого уровня АД для конкретного больного должен быть индивидуальным. Перечисленные ниже изменения образа жизни способствуют снижению АД и уменьшению сердечно-сосудистого риска. Показано, что у подобных пациентов стойкое уменьшение массы тела на 1 кг сопровождается снижением систолического АД на 1,5—3 мм рт. Регулярные физические нагрузки на воздухе для гемодинамически стабильного пациента — не менее а лучше — не менее минут в неделю; у многих больных достаточно быстрой ходьбы на протяжении 30—45 минут ежедневно или не реже 5 раз в неделю. Изометрические нагрузки например, подъем тяжестей способствуют повышению АД, их желательно исключить. Уменьшение употребления поваренной соли. Снижение АД вследствие уменьшения употребления соли более выражено у лиц пожилого возраста. Уменьшение употребления насыщенных жиров жиров животного происхождения. Фармакологическое лечение требуется большинству больных с АГ, основная цель этого лечения — улучшение сердечно-сосудистого прогноза. Медикаментозная терапия АГ в сочетании с немедикаментозными лечебными подходами при устойчивом поддержании уровней АД в пределах целевых значений способствует значительному улучшению сердечно-сосудистого с уменьшением риска развития смертельных и несмертельных мозговых инсультов и инфарктов миокарда , а также почечного прогноза со снижением темпа прогрессии почечных поражений. Лечение немедикаментозное и медикаментозное необходимо начинать как можно раньше и проводить его постоянно, как правило в течение всей жизни. Понятие курсового лечения к антигипертензивной терапии неприменимо. В соответствии с Рекомендациями по лечению АГ, представленными европейскими экспертами ESC-ESH в г. Антигипертензивные препараты могут назначаться пожилым лицам в возрасте до 80 лет и при уровнях систолического АД в пределах — мм рт. Эта рекомендация в первую очередь распространяется на лиц, не имеющих сопутствующих сердечно-сосудистых поражений;. В лечении больных с АГ наиболее часто используется 5 классов антигипертензивных препаратов: Для препаратов этих классов имеются крупные исследования, демонстрирующие их благоприятные эффекты на прогноз. Могут также применяться и иные классы антигипертензивных средств относящиеся ко второй линии. Широкое распространение имеет комбинированная антигипертензивная терапия способствует повышению эффективности и безопасности лечения. Оправданно использование фиксированных комбинированных препаратов улучшает приверженность пациента. Предпочтение отдается антигипертензивным препаратам продленного действия в т. После назначения антигипертензивной терапии врач должен осмотреть больного не позднее чем через 2 недели. При недостаточном снижении АД следует увеличить дозу препарата, или поменять препарат, или дополнительно назначить препарат иного фармакологического класса. После стабилизации АД осматривать больного следует каждые 3—6 месяцев при удовлетворительном самочувствии. Показано, что применение антигипертензивных препаратов у больных АГ в возрасте как до 80, так и после 80 лет сопровождается улучшением сердечно-сосудистого прогноза. Адекватное фармакологическое лечение АГ не оказывает неблагоприятного действия на когнитивную функцию у пожилых больных, не повышает риск развития деменции; более того, оно, вероятно, может такой риск снижать. Лечение должно начинаться с малых доз, которые постепенно при необходимости можно повышать. Весьма желателен выбор препаратов с суточной продолжительностью действия. Наиболее часто для лечения АГ применяются 5 классов антигипертензивных препаратов обозначаемых обычно как базисные: Также в лечении АГ могут быть использованы и дополнительные препараты обозначаемые как лекарственные средства второй линии. В сравнении с гидрохлортиазидом эти препараты: Место блокаторов кальциевых каналов при АГ в г.: Но изолированное применение дигидропиридина без блокатора ренин-ангиотензиновой системы при ХЗП считается нежелательным;. Их место в первичной профилактике у пожилых менее ясно;. Карведилол и небиволол обладают менее выраженными метаболическими побочными эффектами в сравнении с другими представителями бета-адреноблокаторов, ввиду чего рассматриваются как препараты выбора для лиц с сахарным диабетом, которым показано применение бета-адреноблокаторов;. Кроме того, ряду из них присущи дополнительные благоприятные свойства например, метаболическая нейтральность или даже позитивные эффекты на липидный и гликемический профиль. Однако ввиду отсутствия данных представительных рандомизированных исследований о благоприятном влиянии на сердечно-сосудистый прогноз эти средства в лечении АГ обычно занимают вспомогательную позицию применяются в качестве дополнения к основным классам антигипертензивных препаратов ;. Его не следует комбинировать с ингибиторами АПФ и сартанами. У лиц с АГ в целом и у пожилых больных в частности могут быть использованы любые из 5 перечисленных классов базисных антигипертензивных средств. Кабинетом министров Украины Целью этого пилотного проекта является повышение доступности препаратов, применяемых при АГ, для населения Украины, а также увеличение приверженности к лечению путем снижения цен на некоторые антигипертензивные препараты. Действие пилотного проекта распространяется на некоторые препараты и их комбинации, которые относятся к первому ряду лекарственных препаратов для лечения АГ. Вначале в проект были включены ингибиторы АПФ эналаприл, лизиноприл , блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда амлодипин, ретардная форма нифедипина и бета-адреноблокаторы бисопролол, метопролол, небиволол. Предварительные результаты реализации пилотного проекта по данным за 9 месяцев г. Также зафиксировано улучшение показателей наличия в аптечных учреждениях полного ассортимента лекарственных средств, включенных в пилотный проект. Многим больным уже на начальном этапе лечения может быть назначена комбинированная антигипертензивная терапия двумя препаратами. Не рекомендуется комбинировать ингибитор АПФ с сартаном. Основная цель назначения статина и аспирина в этом случае — уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений. В случае если предполагается наличие резистентной АГ, на начальном этапе необходимо проверить приверженность больного к лечению и адекватность выполнения им рекомендаций по изменению стиля жизни. Также необходимы поиск и лечение симптоматических АГ. Причины плохо контролируемой АГ адаптировано из Ruilope L. Высокая распространенность АГ в отдельных группах больных: Вера в то, что офисное АД всегда выше домашнего. Не следует сочетать алискирен с ингибиторами АПФ или сартанами. При необходимости может быть использовано лечение, включающее более 4 антигипертензивных препаратов , однако следует иметь в виду, что в этом случае: В последнее время в лечении резистентной АГ находят применение инвазивные лечебные процедуры катетерная почечная денервация; имплантация устройств, активирующих каротидные адренорецепторы. Для достижения целевых цифр АД при АГ требуются неоднократные визиты к врачу с целью своевременного изменения лечения включая титрование доз препаратов. После достижения целевого АД частота визитов может быть значительно уменьшена; их кратность на этом этапе может составлять примерно 1 раз в 6 месяцев. При длительном наблюдении за больным также необходимо проверять, насколько взяты под контроль такие модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска, как дислипидемия, диабет, курение и т. Ежегодно рекомендуется контролировать состояние функции почек и регистрировать электрокардиограмму с целью оценки состояния органов-мишеней при АГ. Лечение АГ обычно постоянное и продолжается пожизненно. Информировать больного о риске, связанном с наличием АГ, и о благоприятном влиянии эффективного лечения на этот риск. Инструкции по лечению АГ должны быть письменными и устными, максимально простыми, изложенными понятным для больного языком. Лечебные рекомендации должны быть подобраны в соответствии с особенностями стиля жизни пациента. Желательно упростить схему лечения путем максимального уменьшения количества применяемых лекарственных средств для этого можно использовать комбинированные антигипертензивные препараты. К обсуждению информации о заболевании и о планах по лечению может быть целесообразно привлечь родственников больного и лиц, обеспечивающих уход за ним. Во многих случаях полезно рекомендовать контроль АД на дому в т. При визитах обязательно контролировать побочные эффекты препаратов и соответственно изменять лечебные рекомендации. Ограничение поваренной соли в рационе у пожилых р еализовать может быть сложнее , чем у более молодых пациентов, ввиду: Рекомендации по ограничению калоража пищи и снижению массы тела часто оказываются неуспешными. Наличие у больного сопутствующих заболеваний может препятствовать назначению некоторых лекарственных препаратов. Значительно снижают приверженность к лечению когнитивные нарушения. Необходимость применения многокомпонентного медикаментозного лечения увеличивает риск развития взаимодействий между лекарственными препаратами, возникновения побочных эффектов, снижения приверженности. Имеется повышенный риск развития эпизодов гипотензии в т. Это увеличивает вероятность падений и возможных переломов. Пройти тестовое задание к симпозиуму. Home Articles Books Training UAME Subscription For authors About us Contacts. Latest issue Archive About the edition Back to issue Editorial board Editorial Council Indexing editions Editions сategories. Школа Аксимед Anniversaries Clinical researches Events announcements Favorite page In the first person Legal advice Manuals Medical education Medical forums Medicine. Society Memory pages News Official information Reviews of on-line-training participants Specialist manual Video Web publications Нistory of medicine. Донецкий национальный медицинский университет им. Классификации АГ по степени сердечно-сосудистого риска Стандартным сейчас является выделение и указание при формулировании диагноза степеней дополнительного сердечно-сосудистого риска при АГ табл. Факторы сердечно-сосудистого риска, поражения органов-мишеней и сопутствующие заболевания при АГ Факторы сердечно-сосудистого риска: Эпидемиология АГ является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. Изолированная систолическая АГ у пожилых Рядом мировых экспертов рассматривается как отдельное патологическое состояние, присущее пожилым, связанное с уменьшением податливости стенки артерий; при изолированной систолической АГ ИСАГ увеличено САД и снижено ДАД табл. Измерение АД Стандартно рекомендуется измерение АД ртутным сфигмоманометром или анероидным манометром последние получили значительное распространение в связи с тенденцией к устранению ртути из широкого использования. Манжета должна располагаться на уровне сердца. Суточное мониторирование АД СМАД по сравнению с обычным контролем АД СМАД позволяет избежать возможных неточностей измерения, связанных с нарушением его методики, неисправностью аппарата, волнением пациента. Рекомендации по измерению АД дома: Обследование больных с АГ Обследование больных с АГ должно быть направлено на поиск: Рутинные, а также рекомендуемые в части случаев исследования для лиц пожилого возраста с АГ, выполняемые перед началом лечения Рутинные: Рекомендуемые в части случаев: Цели лечения АГ Основная цель лечения АГ — это снижение сердечно-сосудистого риска, уменьшение риска развития ХСН и хронической почечной недостаточности. Лечение АГ Нефармакологическое лечение Перечисленные ниже изменения образа жизни способствуют снижению АД и уменьшению сердечно-сосудистого риска. Фармакологическое лечение Фармакологическое лечение требуется большинству больных с АГ, основная цель этого лечения — улучшение сердечно-сосудистого прогноза. Место диуретиков при АГ в г.: Место сартанов при АГ в г.: Место бета-адреноблокаторов при АГ в г.: Место препаратов второй линии при АГ в г.: Пилотный проект по внедрению государственного регулирования цен на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью Кабинетом министров Украины Связанные с системой здравоохранения: Факторы, зависящие от врача: Чрезмерная надежда на приверженность: Несогласие с современными рекомендациями: Отсутствие времени на визите. Наблюдение за больным с АГ Для достижения целевых цифр АД при АГ требуются неоднократные визиты к врачу с целью своевременного изменения лечения включая титрование доз препаратов. Повышение приверженности пациентов к лечению при АГ Информировать больного о риске, связанном с наличием АГ, и о благоприятном влиянии эффективного лечения на этот риск. Типичные проблемы, которые могут возникнуть при лечении пожилого больного с АГ Ограничение поваренной соли в рационе у пожилых р еализовать может быть сложнее , чем у более молодых пациентов, ввиду: Прогностическое значение амбулаторного суточного мониторирования артериального давления. Лечение артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста.

Рекомендации по артериальной гипертензии 2014

Скачать файл - Рекомендации по артериальной гипертензии 2014

Семинары

Рекомендации по артериальной гипертензии 2014

Вы точно человек?

'News of medicine and pharmacy' 18 (472) 2013

Report Page