Профилактика и лечение тромбозов у онкологических пациентов: апдейт рекомендаций ESMO 2023

1. "Не все онкологические пациенты, получающие противоопухолевую терапию, нуждаются в профилактики ВТЭО. В решении вопроса о целесообразности профилактики ВТЭО помогает шкала Khorane"

Но, напоминаю, что данная шкала далека от идеала. К примеру

•  intermediate и high risk score при том же раке легкого демонстрируют сопоставимую частоту ВТЭО
• шкала Khorane не позволяет предсказывать риск тромбозов у пациенток, получающих CDK4/6 - ингибиторы
• шкала в целом не учитывает ряд важных факторов риска (наличие оперативных вмешательств за последний месяц, наличие кардиоваскулярных факторов риска)

В силу этого, встает необходимость дополнительного  использования других шкал для оценки риска ВТЭО, особенно у пациентов, госпитализированных с неотложными состояниями. Какие еще есть шкалы?

• Padua - prediction score
• IMPROVEDD score (имеют больше вспомогательное значение из - за ограниченной применимости к онкологическим больным).

•  COMPASS-CAT score - подробнее тут

Дополнительную сложность в принятие решения о необходимости профилактики ВТЭО вносят данные о том, что ряд молекулярно - генетических нарушений в опухоли предрасполагают к более высокому риску ВТЭО

Механизм подобной взаимосвязи еще следует уточнить, тут пока комментариев у меня нет. 

2.Более половины случаев ВТЭО возникает в первые три месяца от начала противоопухолевой терапии, о чем, как минимум, свидетельствуют данные исследований, в которых оценивалась эффективность апиксабана и ривароксабана в сравнении с далтепарином. Отсюда рождаются рекомендации относительно сроков профилактики ВТЭО: в целом, оптимальная длительность медикаментозной профилактики ВТЭО для большинства пациентов составляет 3 - 6 месяцев, за исключением случаев распространенного опухолевого (главным образом, метастатического) заболевания, при которых риск ВТЭО, естественно, никуда не исчезает.

3. С учетом накопленного  эвиденса о сравнительной безопасности и эффективности новых оральных антикоагулянтов (НОАК) и низкомолекулярных гепаринов (НМГ), лечение канцер - ассоциированного тромбоза возможно как с применением НМГ, так и НОАК. В отличии от наших рекомендаций (не те, что в RUSSCO, а последние рекомендации кардиологов), у европейских коллег предрассудков к применению НОАК при канцер - ассоциированных тромбозах нет.

Решающим фактором выбора терапии, по мнению ESMO, выступают клиренс креатинина, список принимаемых пациентом препаратов; локализация ЗНО, наличие/отсутствие жизнеугрожающих кровотечений и осложнений противоопухолевого лечения со стороны ЖКТ. 

Однако, высокий риск кровотечений со стороны ЖКТ при терапии НОАК в сравнении с НМГ, не подтвержден для апиксабана (как в CARAVAGGIO, как в ADAM VTE trial, так и по данным последнего мета -анализа), так что ограничение применение НОАК (апиксабан) при локализации опухоли в ЖКТ, на мой взгляд, крайне спорно. 

В отношении же урогенитальных кровотечений, данные не в пользу НОАК в целом (odds ratio 5.03, ну прям много), тут у меня вопросов меньше.

Хотя, в том же CARAVAGGIO, урогенитальные кровотечения настигли всего четырех пациентов, получавших апиксабан (и одного - дальтепарин) - см appendix, стр. 17

4. Также заслуживает внимания проблема лекарственных взаимодействий. Существенным недостатком НОАК выступает метаболизм с участием цитохромов, в частности CYP3A4, а также P - гликопротеина. Вместе с НОАК, для своего метаболизма CYP3A4 и р - гликопротеин используют:

А вот список препаратов, сталкивающихся при своем метаболизме с р - гликопротеином

Лекарственные взаимодействия - то, о чем очень просто забыть. А если взглянуть на список препаратов, в метаболизме которых участвует р - гликопротеин, то становится грустно: очень многие из представленных препаратов мы рутинно используем в качестве сопроводительной терапии - кортикостероиды, ондансетрон, антигистаминные препараты, опиоиды… Многие из представленных противоопухолевых препаратов требуют и применения вышеописанных препаратов (за исключением опиоидов), и пребывания пациента в стационаре. Все это заставляет рассматривать замену НОАК на НМГ в период непосредственного введения противоопухолевых препаратов в стационаре - тут проще сделать подобный финт, нежели пытаться учесть все лекарственные взаимодействия. Хотя, кому как больше нравится…