Поликистоз Лишний Вес
Поликистоз Лишний Вес
Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.
Что такое поликистоз яичников (СПКЯ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Байрашевой В. И., эндокринолога со стажем в 11 лет.
Над статьей доктора Байрашевой В. И. работали литературный редактор Маргарита Тихонова, научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина
ЭндокринологCтаж — 11 летКандидат наук
Национальный медицинский исследовательский центр Алмазова
Дата публикации 26 марта 2020
Обновлено 26 марта 2020
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это хроническое состояние, при котором у женщины отсутствует или редко происходит овуляция, т. е. созревшая яйцеклетка не выходит из яичника для оплодотворения сперматозоидом. Иначе такое состояние называют поликистозом яичников, или синдромом Штейна — Левенталя. Оно сопровождается репродуктивными нарушениями (неспособностью забеременеть и родить ребёнка), расстройствами обмена веществ и психологическими проблемами.
СПКЯ является наиболее частым эндокринным заболеванием, которое встречается у 5-20 % девушек детородного возраста [3]. О нём свидетельствует наличие любых двух основных критериев:
Выделяют две наиболее значимые теории развития СПКЯ:
Обе теории объясняют те жалобы и лабораторные изменения, которые наблюдаются у пациенток с поликистозом яичников.
Также обсуждается вклад генетических факторов в развитие СПКЯ. В частности, речь идёт о генах, которые участвуют в образовании или действии мужских половых гормонов, передаче сигнала инсулина и обмене веществ, процессе образования фолликулов в яичнике и других процессах [4][23]. Так, известно о 30-50% риске развития СПКЯ у женщины, если её мама или сестра больны поликистозом яичников [3].
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
К признакам поликистоза яичников относятся:
Под нерегулярным менструальным циклом понимают:
У 20 % женщин с поликистозом яичников менструальный цикл не нарушается, при этом овуляция не происходит. Поэтому судить о наличии овуляции только исходя из регулярности цикла неправильно [5].
Аномальные маточные кровотечения возникают тогда, когда утолщённый эндометрий (внутренний слой матки) отторгается не полностью и нерегулярно. При этом кровотечения становятся обильнее и длительнее.
Бесплодие, по некотором литературным данным, в 15 раз чаще встречается у женщин с поликистозом яичников по сравнению с женщинами без данной патологии [3]. При этом в 70-75 % случаев оно является первичным (если беременность ни разу не наступала) и связано с наличием циклов, в которых не произошла овуляция [4].
К симптомам избытка мужских половых гормонов относятся:
Данные изменения внешности, как и лишний вес, женщинам и девочкам с поликистозом яичников довольно трудно принять. Из-за этого у них довольно часто наблюдаются симптомы тревожного и депрессивного расстройства от умеренной до тяжёлой степени тяжести [1].
Фолликулы яичника — это своеобразные биологические капсулы, содержащие яйцеклетки. Процессы их созревания и дальнейших преобразований регулируются многими гормонами. Ведущими регуляторами являются фолликулостимулирующие и лютеинизирующие гормоны, вырабатываемые гипофизом, — ФСГ и ЛГ.
ФСГ регулирует рост и развитие фолликулов вместе со зреющими яйцеклетками, способствует образованию в фолликулах эстрадиола — женского полового гормона (вида эстрогенов), который формируется из тестостерона — мужского полового гормона. Чем больше размер фолликула, тем больше эстрогенов он вырабатывает [4].
В норме в середине менструального цикла под воздействием накопившегося в фолликулах эстрадиола происходит максимальный выброс ФСГ вместе с резким повышением уровня ЛГ. Благодаря этим пикам самый крупный созревший (доминантный) фолликул разрывается и высвобождает яйцеклетку, потенциально готовую к оплодотворению. Этот процесс называется овуляцией. Для его адекватного запуска очень важны именно пиковые подъёмы ЛГ и ФСГ, а не длительное хроническое повышение этих гормонов [3][4][6].
Под влиянием пика ЛГ запускается процесс превращения совулировавшего фолликула в жёлтое тело — временную эндокринную железу. Она вырабатывает прогестерон — гормон, необходимый для закрепления оплодотворённой яйцеклетки в полости матки. ЛГ также стимулирует образование в яичнике андрогенов — мужских половых гормонов.
Если оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом не произошло, жёлтое тело постепенно уменьшается и снижает выработку прогестерона. В итоге это ведёт к началу менструации — отторжению внутреннего слоя матки (эндометрия), который не пригодился для прикрепления оплодотворённой яйцеклетки.
Одной из причин развития СПКЯ является генетически запрограммированная чрезмерная выработка ЛГ, происходящая раньше времени, при сохранении низконормальных уровней ФСГ. Повышенная концентрация ЛГ стимулирует чрезмерное образование мужских половых гормонов — тестостерона и андростендиона. Их избыток нарушает процессы развития фолликулов, приводит к их преждевременной деградации (перерождению в жёлтое тело) и образованию на их месте небольших фолликулярных кист, которые можно выявить во время УЗИ.
Отсутствие доминантного фолликула приводит к невозможности возникновения овуляции (следовательно, к бесплодию) и невозможности формирования жёлтого тела — источника выработки прогестерона. Поэтому во вторую фазу цикла в крови наблюдается низкий уровень прогестерона. Это, в свою очередь, является причиной отсутствия отторжения эндометрия — прекращения менструации или длительной задержки её наступления. Отсутствие отторжения внутреннего слоя матки может привести к его чрезмерному разрастанию, т. е. гиперплазии эндометрия. Это нарушение является фактором риска развития рака.
Избыток андрогенов способен в некоторой степени превращаться в эстрогены (главным образом, не в эстрадиол, а в эстрон — другой женский половой гормон). Эстрон ещё больше стимулирует повышение ЛГ. Так замыкается и самоподдерживается этот патологический процесс.
В качестве другой причины развития и прогрессирования СПКЯ рассматривается генетически запрограммированные нарушения выработки и действия инсулина с формированием инсулинорезистентности — недостаточного ответа тканей на его действие.
Инсулин является гормоном, который регулирует обмен углеводов, а также жиров и белков. Он оказывает анаболическое (ростовое) действие на многие органы и ткани. Из-за снижения чувствительности тканей к нему эффект гормона становится недостаточным, что может сопровождаться повышением уровня глюкозы в крови. В попытке снизить уровень сахара увеличивается выработка инсулина, т. е. в крови выявляется избыток инсулина при несниженном уровне глюкозы.
Инсулин способен стимулировать рост клеток фолликулов, вырабатывающих андрогены. Кроме того, в печени избыток инсулина снижает выработку гормона глобулина (ГСПГ). В норме он связывает часть мужских половых гормонов, не давая им оказывать свою функцию. Уменьшение количества ГСПГ приводит к повышению в крови свободного тестостерона, что ещё более усиливает проявления гиперандрогении — акне, гирсутизм, алопецию и др. [10].
К основным критериям поликистоза яичников относят отсутствие овуляции или редкое её возникновение, гиперандрогению и поликистозные изменения яичников [2]. В зависимости от них СПКЯ классифицируют на следующие типы:
В зависимости от выходящих на первый план жалоб и связанных с ними подходов к лечению выделяют три типа СПКЯ:
СПКЯ приводит к следующим нарушениям:
Основная причина большинства перечисленных осложнений — инсулинорезистентность, которая в случае СПКЯ имеется у 95% женщин с ожирением или лишним весом, а также у 75 % женщин с нормальным весом [13]. Она лежит в основе развития предиабета, сахарного диабета 2-го типа, ожирения, гипертонии и гиперхолестеринемии, которые, в свою очередь, приводят к развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Так, при наличии инсулинорезистентности предиабет, в конечном счёте, может развиться у половины, а сахарный диабет 2-го типа — у трети пациенток с поликистозом яичников [12]. Помимо прочего, инсулинорезистентность в случае СПКЯ рассматривается как малый пусковой механизм развития болезни Альцгеймера — старческого слабоумия [12][14].
1. Подтверждение овуляторной дисфункции — несозревание доминантного фолликула (ановуляция) или его нерегулярное созревание (олигоовуляция).
Основные методы определения овуляции или её отсутствия:
Подтвердить факт овуляции помогает оценка уровня прогестерона в середине лютеиновой (второй) фазы менструального цикла (как правило, эта фаза соответствует 20-24-му дню от начала месячных). При уровне прогестерона ниже 3-4 нг/мл цикл считается ановуляторным, т. е. овуляция не происходит [1][5][6].
2. Оценка клинических проявлений гиперандрогении — избытка мужских половых гормонов.
Степень оволосения измеряется по шкале Ферримана — Галлвея [4][6][7]. В зависимости от площади волосяного покрова каждая из девяти областей тела оценивается в 0-4 балла. Суммарное значение ≥ 4-6 баллов указывает на наличие гирсутизма (при этом нужно учитывать национальные особенности) [1][5]. Тяжесть гирсутизма не всегда зависит от степени повышения уровня мужских половых гормонов.
Степень алопеции, связанной с избытком андрогенов, рекомендуется оценивать по шкале Людвига. Согласно ей, выделяют три стадии алопеции:
Оценка выраженности алопеции, как и акне, не проводится в подростковом возрасте, так как они являются распространённой проблемой данного периода [1][6].
В норме ИМТ находится в пределах 18,5-24,9. ИМТ 25,0-29,9 указывает на избыточный вес, ИМТ выше 30 — на ожирение.
Нормальный объём талии не должен превышать 88 см. По более жёстким критериям Международной Федерации диабета, этот показатель должен быть не более 80 см [9].
3. Лабораторная диагностика избытка мужских половых гормонов:
Уровень половых гормонов у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, необходимо оценивать не раньше чем через три месяца после их отмены.
При обследовании пациентки с гиперандрогенией необходимо исключить другие причинные заболевания: синдром и болезнь Кушинга, врождённую дисфункцию коры надпочечников, андроген-продуцирующую опухоль, гиперпролактинемию, преждевременную менопаузу, акромегалию и лекарственные причины (приём анаболических стероидов, даназола, диазоксида, фенитоина, фенотиазинов, прогестинов, вальпроевой кислоты и др.) [4].
4. Подтверждение поликистоза яичников на УЗИ.
Данное исследование целесообразно проводить на 3-5 день от начала месячных, предпочтительно влагалищным датчиком. При аменорее УЗИ выполняется либо в любое время, либо на 3-5 день после менструации, вызванной препаратами прогестерона [5].
Иногда, особенно у подростков, наблюдается УЗ-картина мультифолликулярности. Однако это не свидетельствует о наличии СПКЯ, поскольку у пациентки нет гормональных и овуляторных нарушений. Поэтому у девочек, не достигших половой зрелости (когда после первой менструации прошло менее 8 лет), для диагностики используют только два критерия — гиперандрогению и нарушение овуляции.
Для подтверждения поликистоза яичников на УЗИ существуют чёткие критерии:
На момент постановки диагноза поликистозные изменения в яичниках могут отсутствовать, но это не исключает их формирования кист в дальнейшем. На это указывает тот факт, что ановуляторный тип СПКЯ, свойственный большинству девочек-подростков, является источником формирования СПКЯ у женщин [25].
5. Диагностическая лапароскопия — хирургическая операция с выполнением небольших разрезов. Позволяет врачу с помощью введённого в малый таз прибора — лапароскопа — своими глазами увидеть состояние органов малого таза, в частности яичников.
6. Диагностика метаболического синдрома:
7. Другие лабораторные нарушения, которые встречаются при СПКЯ (но не являются критериями для постановки этого диагноза):
8. Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями.
Лечение СПКЯ проводится индивидуально в каждом отдельном случае. Выбор тактики зависит от возраста, предъявляемых жалоб, выраженности симптомов и их сочетания, репродуктивных планов женщины, риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
В целом лечение поликистоза яичников комплексное. Оно включает в себя:
В первую очередь необходимо изменить образ жизни:
Также важно скорректировать ожирение. Если вес снижается меньше чем по 5% в течение трёх месяцев на фоне изменения образа жизни, то назначается лекарственная терапия ожирения. Применяемыми на сегодняшний день препаратами являются:
Для снижения веса у женщин с поликистозом яичников и ожирением можно выполнить хирургическое изменение желудка и/или кишечника [1]. Сегодня бариатрическая хирургия считается самым эффективным методом лечения ожирения [15].
Такое сахароснижающее средство, как метформин, может быть назначено подросткам с СПКЯ, взрослым женщинам с ИМТ ≥ 25 кг/м2, пациенткам с высоким риском развития предиабета и сахарного диабета 2-го типа [1].
В первую очередь для лечения бесплодия рекомендуют следующие препараты:
Гонадотропины могут применяться совместно с метформином, но только после исключения патологии матки, маточных труб и мужского бесплодия [1]. Лечение является дорогостоящим.
В процессе стимулирования овуляции должен обязательно проводиться УЗИ-мониторинг состояния эндометрия и созревания фолликулов (безопасно наличие менее трёх зрелых фолликулов), наблюдение акушера-гинеколога и гормональный контроль. Это необходимо для исключения развития возможных осложнений:
Во вторую очередь рекомендуются следующие методы лечения:
Дриллинг яичников ("продырявливание") — лапароскопическое разрушение поликистозных образований. Приводит к восстановлению овуляции за счёт механического разрушения утолщённой оболочки яичника, мешающей яйцеклетке выходить из фолликула. Тем самым дриллинг способствует:
Дриллинг может являться основным методом лечения при наличии спаек между органами малого таза, непроходимости маточных труб и других патологиях.
Клиновидная резекция яичника сегодня практически не применяется в связи с опасностью развития спаек, трубного бесплодия и снижения овариального резерва — количества фолликул с предшественниками яйцеклеток. Лапароскопический дриллинг имеет более низкий риск снижения овариального резерва и функции яичников [1][19].
В третью очередь, если и после операции долгожданная беременность в течение года не наступила, рекомендуются вспомогательные репродуктивные технологии:
Гонадотропины в случае ЭКО часто применяют совместно с аналогами гонадотропин-рилизинг гормона — гормона гипоталамуса, регулирующего выработку ФСГ и ЛГ гипофизом. При этом дополнительное применение метформина может снизить риск возникновения синдрома гиперстимуляции яичников и увеличить шансы наступления беременности [1][26].
Перед стимуляцией овуляции в программе ЭКО (с антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона) или в естественном цикле необходимо увеличить частоту наступления беременности. Для этого целесообразнее применять прогестагены [22].
Если поликистоз яичников не связан с бесплодием, в первую очередь назначают комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Они содержат минимальные дозы этинилэстрадиола (20-30 мкг) или натуральные эстрогены (например клайра).
Пока не доказано какое-либо преимущество одного вида КОК перед другими, в т. ч. при лечении гирсутизма. Однако КОК, содержащие 35 мкг этинилэстрадиола и ципротерон ацетат, которые раньше активно назначали на начальных этапах лечения СПКЯ (диане-35, хлое, модэлль пьюр), сейчас использовать в качестве препаратов первой линии не рекомендуется [1].
При назначении КОК оцениваются противопоказания и ограничения, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения. При этом учитывается возраст женщины, факт табакокурения, наличие поверхностных и глубоких венозных нарушений, метаболических патологий, сердечно-сосудистых заболеваний, мутаций в свёртывающей системе крови и др. [20].
Цикл роста волос на коже головы длится 2-6 лет, а на коже тела — 3-6 месяцев. Мужские половые гормоны продлевают цикл роста волос на теле и сокращает его у волос кожи головы [4][6]. Поэтому результат терапии будет заметен не раньше, чем через 6-12 месяцев. Если в течение этого срока лечения КОК и применения косметологических процедур (фотоэпиляции) проявления гирсутизма не уменьшились, то в терапию можно добавить антиандрогены — препараты, направленные на снижение уровня или активности андрогенов в организме. К таким препаратам относятся:
В сочетании с КОК антиандрогены применяются для лечения андрогенной алопеции у пациенток с поликистозом яичников. Их можно назначать в случае непереносимости КОК или наличии противопоказаний к ним [1]. На фоне лечения антиандрогенами рекомендуется использовать эффективные методы контрацепции, поскольку беременность мужским плодом может привести к нарушению его гормонального развития.
Также в литературе обсуждается эффективность лечения СПКЯ инозитолом (в любой форме) [1][21].
Восстановить регулярность менструального цикла у пациенток без гиперандрогении, не планирующих беременность и не нуждающихся в контрацепции, рекомендуется лечение прогестинами. Например, во вторую фазу цикла применяют препараты прогестерона — дюфастон, утрожестан, гель крайнон [21].
Поскольку поликистоз яичников является хроническим заболеванием, рецидив клинических проявлений возможен даже после успешной беременности и родов [27]. Поэтому важно соблюдать меры профилактики:
Teede H. J., Misso M. L., Costello M. F., Dokras A., et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome // Fertil Steril. — 2018; 89 (3): 251-268.ссылка
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome // Fertil Steril. — 2004; 81 (1): 19-25.ссылка
Azziz R., Carmina E., Chen Z., Dunaif A., et al. Polycystic ovary syndrome // Nat Rev Dis Primers. — 2016; 2: 16057.ссылка
Соболева Е. Л., Потин В. В., тарасова М. А. Гирсутизм: пособие для врачей. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2007. — 52 с.
Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Гаспарян С.А. и др. Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению). Клинические рекомендации (протоколы лечения) // Проблемы репродукции. — 2015. — № 6. — С. 403-421.
Шепелькевич А. П., Мантачик М. В. Особенности ведения женщин с синдромом поликистозных яичников в клинической практике // Лечебное дело. — 2019. — № 4 (68). — С. 67-77.
Yildiz B. O., Bolour S., Woods K., Moore A., Azziz R. Visually scoring hirsutism // Hum Reprod Update. — 2010; 16 (1): 51-64.ссылка
Starace M., Orlando G., Alessandrini A., Piraccini B. M. Female androgenetic alopecia: an update on diagnosis and management // Am J Clin Dermatol. — 2019; 21 (1): 69-84.ссылка
Чумакова Г. А., Веселовская Н. Г., Гриценко О. В., Отт А. В. Метаболический синдром: сложные и нерешенные проблемы // Российский кардиологический журнал. — 2014. — № 3. — С. 63-71.
Попова П. В., Горелова И. В., Гринева Е. В. Синдром поликистозных яичников и кардиоваскулярный риск // Артериальная гипертензия. — 2018. — Т. 24. — № 6. — С. 654-665.
Conway G., Dewailly D., Diamanti-Kandarakis E., Escobar-Morreale H. F., Franks S., Gambineri A. The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology // Eur J Endocrinol. — 2014; 171 (4): P1-29.ссылка
Шереметьева Е. В. СПКЯ / Материалы вебинара. — 2015.
Stepto N. K., Cassar S., Joham A. E., Hutchison S. K., et al. Women with polycystic ovary syndrome have intrinsic insulin resistance on euglycaemic-hyperinsulaemic clamp // Hum Reprod. — 2013; 28 (3): 777-784.ссылка
Bosco D., Fava A., Plastino M., Montalcini T., Pujia A. Review Possible implications of insulin resistance and glucose metabolism in Alzheimer's disease pathogenesis // J Cell Mol Med. — 2011; 15 (9): 1807-1821.ссылка
Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Шестакова М. В. и соавт. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-ий пересмотр (Лечение морбидного ожирения у взрослых) // Ожирение и метаболизм. — 2018. — Т. 15. — № 1. — С. 53-70.
Andrew C. A., Saunders K. H., Shukla A. P., Aronne L. J. Treating obesity in patients with cardiovascular disease: the pharmacotherapeutic options // Expert Opin Pharmacother. — 2019; 20 (5): 585-593.ссылка
Penzias A., et al. Role of metformin for ovulation induction in infertile patients with polycystic ovary syndrome (PCOS): a guideline // Fertility and Sterility. — 2017; 108 (3): 426-441.ссылка
Рудакова Е. Б. Триггеры финального созревания ооцитов в программах ЭКО (клиническая лекция) // Медицинский совет. — 2016. — № 12. — С. 80-86.
Юсубова В. Р. Лапароскопический дриллинг яичников: "за" и "против" // Архив акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева. — 2017. — Т. 4 . — № 2. — С. 68-72.
Всемирная организация здравоохранения. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции. — 5-е изд. — 2015. — 192 с.
Чернуха Г. Е., Удовиченко М. А., Найдукова А. А. Механизмы формирования инсулинорезистентности при синдроме поликистозных яичников и терапевтические эффекты мио-инозитола // Доктор.Ру. — 2019. — № 11 (166). — С. 55-60.
Farquhar C., Rombauts L., Kremer J. A., Lethaby A., Ayeleke R. O. Oral contraceptive pill, progestogen or oestrogen pretreatment for ovarian stimulation protocols for women undergoing assisted reproductive techniques // Cochrane Database Syst Rev. — 2017; 5: CD006109.ссылка
Dokras A., Clifton S., Futterweit W., Wild R. Increased risk for abnormal depression scores in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis // Obstetr. Gynecol. — 2011; 117 (1): 145-152.ссылка
Kosova G., Urbanek M. Genetics of the polycystic ovary syndrome // Mol Cell Endocrinol. — 2013; 373 (1-2): 29-38.ссылка
Мадянов И. В., Мадянова Т. С. Фенотипические варианты формирующегося синдрома поликистозных яичников у девочек-подростков // Здравоохранение Чувашии. — 2015. — № 2. — С. 30-36.
Tso L. O., Costello M. F., Albuquerque L. T., Andriolo R. B., Macedo C. R. Metformin treatment before and during IVF or ICSI in women with polycystic ovary syndrome // Cochrane Database Syst Rev. — 2014: 11; CD006105.ссылка
Гуриев Т. Д. Синдром поликистозных яичников // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2010. — № 2. — С. 10-15.
Наши проекты
ПроДокторов
ПроТаблетки
МедОтвет
МедЛок
© 2017-2020, ООО "МедРейтинг" ОГРН 1122311003760
Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство Эл № ФС77-71778 от 08.12.2017 г. Учредитель - ООО "МедРейтинг". Адрес редакции: 350000, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Северная, д. 327, офис 801. Телефон: +7 (499) 322-13-30. E-mail: admin@prodoctorov.ru. Главный редактор - C.Р. Федосов.
Запрещено любое использование материалов сайта без письменного разрешения администрации.
Информация, представленная на сайте, не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.
Поликистоз яичников (СПКЯ) - симптомы и лечение
9 распространенных мифов о СПКЯ и факты, которые должна...
Акне, ожирение, бесплодие и не только! Гинеколог о том, какие...
Лишний вес и поликистоз
Питание при поликистозе яичников: как похудеть при... | СПКЯ.НЕТ
Диета На Неделю Минус 7
Лишний Вес Упражнения
Домашний Комплекс Похудение
Диета Перед Колоноскопией Меню На 3
Диета 3 3 Отзывы И Результаты