Пограничные состояния: краткий гайд от мастера современного психоанализа Отто Кернберга, часть 2
Ivan Karopa
Начало (часть 1)
9. Активция расщепления в отношениях с психотерапевтом
В отношениях с психотерапевтом повторяется всё то, что происходит с этими пациентами во всех их отношениях. Они отчаянно нуждаются в поддержании идеальных отношений и боятся несовершенных. Они делят людей на очень хороших и очень плохих, либо разделяют человека на идеальную и отвратительную версии, которые не могут объединиться. Парень, девушка, супруг - они либо прекрасны, либо ужасны, их представления нестабильны; и они сами чувствуют себя либо прекрасными, либо ужасными.
Другими словами, в отношениях с психотерапевтом активируется примитивное расщепление, которое невозможно было преодолеть из-за чрезмерной фрустрацию, разочарования или агрессии, мешающих здоровой интеграции хорошего и плохого опыта.
Это может происходить из-за генетичесикх, конституциональных, темпераментных предрасположенностей, гиперактивного или нечувствительного окружения, из-за катастрофического опыта в ранней жизни, физического или сексуального насилия, постоянного наблюдения физического и сексуального насилия, хаоса в семье, брошенности в первые годы жизни, другой тяжёлой травматизазации.
Таким образом, у расщепления есть генетические, конституциональные, темпераментные, а также средовые предпосылки, степени влияния которых сочетаются в разных комбинациях. Но конечный результат - это раскол мира и склонность к повторению расщеплённых отношений с терапевтом.
10. Выход за рамки лечения одних лишь симптомов
Мы начинаем получать результаты исследования долгосрочных эффектов всех психотерапевтических подходов, как когнитивно-поведенческих, так и психодинамических. В качестве долгосрочных результатов у пациентов наблюдается отсутствие депрессии, отсутствие тревожности, отсутствие самоповреждения и импульсивного поведения.
Но они продолжают жить скудной жизнью: им трудно устанавливать близкие и интимные отношения, они не продвигаются по карьерной лестнице, они не создают семьи, они не получают настоящее удовольствие от жизни, их эффективность в работе и социальном взаимодействии всегда ограничена.
В психотерапии, сфокусированной на переносе, мы выходим за рамки лечения только симптомов и пытаемся радикально и полно интегрировать идеализированные и фрустрирующие, агрессивные части опыта. Для этого мы разработали специальные техники, с помощью которых пытаемся этого достичь.
11. Подробное описание трех этапов психотерапии, сфокусированной на переносе
Интенсивность психотерапии, сфокусированной на переносе, предполагает две встречи в неделю.
Мы позволяем пациентам активировать как всё хорошее, так и всё плохое отношение к терапевту. Мы не пытаемся это исправить, а помогаем им полностью прожить и прочувствовать этот опыт.
Обычно в таких расщепленных отношениях эти пациенты стремятся к абсолютизации ролей - пациент чувствует, что терапевт плохо с ним обращается, нападает на него, ведёт себя как садист и насильник. Но десять минут спустя он сам начинает обращаться с терапевтом в садистской, контролирующей манере, и терапевт ощущает себя так, будто он подвергся насилию со стороны пациента.
Разыгрываются те же отношения, но со сменой ролей, и наша задача - помочь пациенту увидеть, в какой роли он сейчас находится и каким он нас видит (как в терапии, основанной на ментализации), а затем проделать то же самое при смене ролей: помочь понять в какой роли сейчас находится пациент и мы (снова этап ментализации).
Мы повторяем это до тех пор, пока для пациента не станет переносимым осознание того, что он и жертва, и агрессор одновременно, пока у него не появится опыт переключения между разными состояниями снова и снова на коротком промежутке времени.
То же самое мы проделываем с идеализированными отношениями и сменой ролей в них, чтобы пациенты понимали, что у них есть две системы парных отношений. В этом случае им становится терпимым осознание опыта без его расщепления.
Затем мы интерпретируем расщепление как защиту идеализированных отношений - если пациент не будет защищать хороший опыт, то будет раздавлен плохими переживаниями.
На третьем этапе мы помогаем им осознать противоречивые аспекты их самоощущения и восприятия значимых других, в данном случае терапевта.
Наконец, мы помогаем пациенту примириться с противоположностями внутри себя, что выходит за рамки обычной ментализации и добавляет аспект интеграции несочетающихся эмоциональных переживаний.
Комментарии
Может возникнуть резонный вопрос: не будет ли слишком тяжело для клиента снова и снова переживать и осознавать резкую смену эмоциональных состояний?
Элинор Гринберг в книге «Borderline, Narcissistic, and Schizoid Adaptations: The Pursuit of Love, Admiration, and Safety» (перевод Анастасии Плохих) пишет:
На симпозиуме, спонсируемом Гарвардским университетом, у меня была возможность послушать дебаты Отто Кернберга и Джеральда Адлера о терапии пограничных клиентов. Кернберг сказал Адлеру, что тот был слишком мягок в своем подходе к тем, кого Кернберг назвал «примитивными, садистичными и наполненными яростью пограничными пациентами». Адлер спокойно ответил: «Может быть, они не были такими садистичными и полными гнева, пока вы их не начали лечить».
Противоположный подход в терапии нарциссических расстройств предлает Хайнц Кохут, который находит корни неинтегрированности «Я» в травматическом отсутствии увиденности, поддержки и отзеркаливания грандиозного, «эксгибиционистского» образа ребёнка со стороны родителей. Кохут видит задачей терапевта поддерживать и отзеркаливать грандиозное «Я» пациента, однако эта задача невыполнима в принципе: терапевт не может дать необходимый объём внимания и любви, удовлетворить все потребности и полностью соответствовать идеальному представлению пациента о нём в символических рамках психотерапии. При встрече с этим пониманием, пациент испытывает необходимое и терпимое разочарование, которое позволяет интегрировать «самообъектные функции» родителя-терапевта.
Вариант терапии Кохута видится более щадящим по отношению к пациенту, однако, как упомянул Кернберг в десятом видео, в долгосрочной перспективе любой подход оказывает существенное позитивное влияние.
Что почитать по теме:
Статья «Хайнц Кохут и изобретение психологии самости»
12. Три этапа психотерапии, сфокусированной на переносе и продолжительность лечения
Интенсивность психотерапии, сфокусированной на переносе, предполагает две встречи в неделю.
Для начала нужно оказать помощь пациенту в свободном выражении эмоциональных состояний; затем разъяснить, кто играет какую роль в этом сумрачном мире; и наконец, помочь объединить противоречивые образы отношений. Вот основная стратегия лечения.
На первом этапе происходит прояснение эмоциональных состояний - это может занять несколько недель; затем нужно помочь пациенту выработать устойчивость к чередованию противоположных ролей - на это уходит от нескольких недель до нескольких месяцев; этап интеграции длится много месяцев, иногда лет.
Полностью лечение длится минимум один год, а иногда два и больше.
13. Положительные результаты психотерапии, сфокусированной на переносе: отсутствие беспокойства за психологическое выживание
Обычно мы способны переносить амбивалентность в отношениях в том смысле, что люди, которые наиболее важны для нас, кого мы любим больше всего - это те, на кого мы больше всего злимся и которые способны причинять нам самую сильную боль.
Если мы достаточно зрелые, то способны терпеть гнев на любимого человека, не чувствуя при этом, что отношениям конец; мы способны реалистично относиться к себе, глубоко воспринимать и видеть как хорошие, так и плохие качества в себе и других людях.
Устойчивость к амбивалентности делает возможной ментализацию высокого уровня, обретение целостного взгляда на себя и других. Человек осознаёт себя как источник своих желаний, стремлений, чувств, реалистично осознает как положительные, так и отрицательные проявления других людей без необходимости отрицать или уничтожать эти проявления, и без необходимости отрицать или устранять проблемы в собственном поведении, он способен терпимо относиться к самым разным своим проявлениям.
Как только вы почувствуете себя в большей безопасности, у вас отпадёт нужда постоянно тревожиться, поэтому мы говорим об усилении эго-функций, переносимости тревоги, способности контролировать импульсы, способности посвятить себя новым целям и задачам, не беспокоясь о психологическом выживании.
Комментарии
Ментализация - это способность представить себя на месте другого и взглянуть на ситуацию чьими-то глазами.
Определение ментализации от Максима Пестова: «Это процесс, отвечающий за состояние репрезентаций, то есть того, как происходящее с нами получает свое представительство в психическом аппарате».
Ментализация состоит из четырех составляющих:
1. Понимание того, что чувствует другой человек;
2. Понимание намерений другого человека;
3. Понимание правил и договоренностей;
4. Понимание того, что у другого человека есть свое собственное сознание.
У людей с пограничным расстройством наблюдается дефицит ментализации - они испытывают трудности с пониманием поведения, намерений, желаний и эмоций других людей, зачастую неправильно интерпретируют их поступки с помощью проекции или воспринимая как должное, что другие думают и чувствуют так же, как они. Им сложно увидеть связь между своими действиями и чувствами, между своими мыслями и происходящим вокруг.
Что почитать по теме:
Статья Максима Пестова «Дефицит ментализации»
14. Индикаторы плохого прогноза
Основные проблемы - это серьёзные конфликты в отношениях, нарушения в способности к работе, любви, хаос в сексуальной и социальной жизни. Но большинству пациентов с тяжёлыми личностными расстройствами можно помочь.
У нас есть индикаторы плохого прогноза, важнейший из которых - это степень антисоциального поведения, отсутствие совести как целостной системы моральных и этических ценностей. Пациенты могут хронически лгать, воровать, беспечно относиться к деньгам или быть безответственными в целом, паразитически эксплуатировать других, манипулировать или агрессивно себя вести; они постоянно могут быть агрессивными, садистическими, наносить вред имуществу или здоровью людей, вплоть до занятия преступной деятельностью. Чем больше таких проявлений - тем хуже прогноз.
Второй индикатор негативного прогноза - вторичная выгода от лечения, когда пациент учится использовать болезнь для получения выгоды. Пациент говорит: «Я слишком тревожен для работы», поэтому их обеспечивает семья или государство. Они получают постоянное социальное финансирование, хотя при этом не утратили трудоспособности. К сожалению, это затрудняет лечение, так как пациенты бессознательно эксплуатируют свою болезнь. Поэтому мы очень внимательно относимся к каждому случаю заболевания.
15. Прогноз в части сексуальной жизни
Есть пациенты, которые ведут крайне хаотичную сексуальную жизнь с гетеросексуальным, гомосексуальным, садистским, мазохистским, вуайеристским, эксгибиционистским, фетишистским поведением. Их сексуальная жизнь кажется полным хаосом. Однако, когда их способность к общению с другими стабилизируется, также нормализуется и сексуальное функционирование, они приобретают способность к чувственному возбуждению и удовольствию.
Есть группа гораздо более тяжёлых пациентов, у которых вообще нет сексуального влечения, нет чувственной реакции кожи, нет способности к сексуальному возбуждению или оргазму. У них нет хаоса в сексуальной жизни, потому что у них просто нет сексуальной жизни. В этом случае прогноз хуже, что не исключает возможности лечения, но означает что проблемы нужно решать на поздних стадиях психотерапии. Это затрудняет лечение, но не делает его невозможным
16. Корректируя определение психического заболевания
Изначально термин «психическое заболевание» применялся к пациентам, страдающим психозом с потерей способности к тестированию реальности. Но сейчас данным термином мы называем психическое или эмоциональное расстройство, при котором психическое функционирование человека (в противовес телесному функционированию) значительно нарушается. У этого термина есть определенный оттенок в обществе, но у него нет технического значения.
17. Нарциссизм и пограничность
Зачастую нарциссическое расстройство личности можно спутать с пограничным: хаос в отношениях, колебания между ощущениями грандиозности и ничтожности, резкие перепады настроений, а в тяжёлых случаях нарушение интимных отношений и способности к работе. Симптомы могут в значительной степени совпадать, особенно при серьёзных проблемах в отношениях со значимыми другими.
Если сильно упрощать, то основной дифференциальный критерий следующий: пограничные личности зависимы и «цепляются» за терапевта, тогда как нарциссические выглядят скорее сухими, отчуждёнными и отстранёнными.
18. Нарциссизм как защита от пограничной организации личности
Нарциссическое расстройство личности - одно из тяжёлых расстройств личности, через которое проявляется пограничная организация личности.
В качестве вторичной защиты от фрагментации собственной идентичности и образов значимых других, и борьбы между идеализированными и атакующими, агрессивными частями опыта, нарциссическим личностям удалось сконструировать патологическое грандиозное «Я», которое состоит из комбинации идеальных частей «Я», идеальных частей значимых других, которые встроены в личность как свои собственные, и идеальных устремлений и целей, как если бы эти цели уже были бы достигнуты. В то же время другие люди обесцениваются, а потребность в других отрицается: «Я великолепен сам по себе, мне никто не нужен».
Существует идеализированный - грандиозный и самодостаточный - внутренний мир, а остальной мир наполнен бесполезными и никчёмными людьми. Нужно восхищаться теми, кто велик, и инкорпорировать, включать в себя лучшее, что в них есть; и эти же люди являются потенциальными врагами, от которых нужно защищаться.
Люди с такой структурой кажутся интегрированными, так как их расщепление личности не заметно, и чувствуют они себя достаточно безопасно. Они выглядят более адаптированными, чем обладатели других тяжёлых расстройств личности. У них на поверхности лежит самодовольство, грандиозность, чрезмерная забота о себе, громадная потребность в восхищении без взаимности в отношениях. У них присутствует неестественная любовь к себе, неспособность любить других, внутреннее ощущение грандиозности и пустота одновременно.
Грандиозность становится доминирующей темой переноса в процессе психотерапии. Пациенты с нарциссическим расстройством должны доказать и сохранить своё превосходство над терапевтом, потому что в противоположном случае, если они будут нуждаться в терапевте, это будет означать, что терапевт превосходит их, и они будут чувствовать себя никчёмными и униженными. Поэтому идет постоянная борьба за то, кто будет выше, а кто ниже, без способности к реальной взаимозависимости, и это необходимо постепенно прояснять и разрешать.
Основная проблема тяжёлого расщепления между идеализированными и обесцененными отношениями сводится к лежащей в основе расстройства пограничной организации личности, от которой защищает нарциссическая структура.
Комментарии
В этом месте Кернберг впервые употребляет термин «пограничная личностная организация», но по-хорошему вопрос о соотношении понятий «пограничная личностная организация» и «пограничное расстройство личности», необходимо ставить в самом начале статьи.
Однозначного ответа на него нет. Комиссия, работавшая над DSM-III, в вопросе о диагнозе пограничных личностных расстройств столкнулась с различиями терминологии, используемой клиницистами, исследователями и теоретиками с их разнообразными теориями о том, что данный диагноз означает.
Гандерсон и Сингер считают, что пограничное личностное расстройство - это узкая, четко очерченная диагностическая единица и её клинические характеристики достаточно точно соответствуют определениям DSM и приблизительно соответствуют наиболее серьезным вариантам инфантильной личности.
Гринкер, Розенфельд, Сирлс, Мастерсон и Ринсли понимают пограничные состояния в самом широком смысле.
Кернберг занимает промежуточную позицию, считая термин «пограничная личностная организация» психоструктурным диагнозом, в котором сходятся генетическая предрасположенность, психодинамическая предрасположенность и предрасположенность темперамента, но в последствии разделяет данные понятия. Мак-Вильямс в PDM-2 придерживается подхода Кернберга, выделяющего и личностную организацию, и отдельное расстройство.
Йоманс считает, что люди с личностной патологией, достаточно тяжёлой, чтобы соответствовать диагнозу «расстройство личности» по DSM, функционируют на пограничном уровне личностной организации независимо от того, как это конкретное расстройство личности называется в DSM.
Так или иначе, основной целью терапевтического воздействия как в случаях с пограничной личностной организацией, так и в случае с пограничным расстройством личности, является преодоление того самого примитивного расщепления и формирование устойчивых репрезентаций себя и других.
19. Проективная идентификация
Проективная идентификация - это один из примитивных защитных механизмов психики, наряду с расщеплением, примитивными идеализацией и обесцениванием, и всемогущим контролем. Это первичная форма проекции, наделение других людей теми качествами, которые непереносимы человеку в самом себе.
Для проективной идентификации характерно сочетание приписывания кому-либо своих переживаний, которые им сложно терпеть; способность сочувствовать и проявлять эмпатию к непереносимым переживаниям; склонность вызывать в других своим поведением проецируемые чувства и переживания; и усилия, направленные на контроль того, чтобы спроецированная часть не атаковала.
Таким образом, это сложный механизм, состоящий из проекции, эмпатии к проецируемому материалу, провокации и контроля.
Комментарии
Термин впервые был введён Мелани Кляйн в 1946 году в «Заметках о некоторых шизоидных механизмах»:
«Рассматривая страх преследования, я выделяю оральный элемент. Однако, хотя оральное либидо занимает лидирующее положение, либидозные и агрессивные импульсы и фантазии из других источников также вступают в силу, что приводит к соединению оральных, уретральных и анальных желаний - как либидозных, так и агрессивных. Атаки на материнскую грудь бывают двух видов: оральный импульс высосать, откусить, вычерпать и лишить мать хорошего содержания ее тела; и анально-уретральные импульс, которые подразумевает перемещение опасных веществ (экскрементов) из себя внутрь матери. Наряду с этими вредными экскрементами, с ненавистью изгоняемыми в мать, или точнее говоря внутрь нее, также проецируются отщепленные части эго. Эти экскременты и плохие части себя подразумевают не только нанесение вреда объекту, но также установление контроля над ним и обладание им. До тех пор, пока мать удерживает эти плохие части, она переживается не как независимый индивид, а как плохое «Я».
Основная часть ненависти теперь направляется на мать. Это приводит в особой форме идентификации - прототипу агрессивного объектного отношения. Для этих процессов я предлагая использовать термин «проективная идентификация». Когда проекция в основном вытекает из импульса младенца причинить вред матери или контролировать её, он переживает её как преследователя».
Что почитать по теме:
Мелани Кляйн «Заметки о некоторых шизоидных механизмах» и «Зависть и благодарность»
Статья Максима Пестова «Проективная идентификация: просто о сложном»
20. Вклад психоанализа в понимание человеческой природы
Хотя показания для применения психоанализа в лечении ограничены, но думаю это самый глубокий слой психологии с точки зрения понимания структуры личности, личностных расстройств и человеческой природы.
Комментарии
В большинстве подходов психотерапии используются термины и категории психоанализа, автором которых выступил ещё Фрейд: Бессознательное, Эго и Супер-Эго, Объектные отношения, Защитный механизм, и, конечно, краеугольный камень терапии - Перенос и Контрперенос.
Чтобы понять существенный вклад психоанализа в лечение психических заболеваний, достаточно вспомнить, что современные атеоретические и феноменологические версии DSM (начиная с третьего пересмотра) разрабатывались американской психиатрической ассоциацией под влиянием психоаналитической части сообщества.