Пограничные состояния: краткий гайд от мастера современного психоанализа Отто Кернберга, часть 1

Пограничные состояния: краткий гайд от мастера современного психоанализа Отто Кернберга, часть 1

Ivan Karopa

0. Введение

Для начала сошлюсь на проект, чьи видео я переводил - Borderliner Notes. Огромная благодарность за классный материал! Рекомендую их YouTube-канал, там есть такие же мини-лекции от Лайнен, Гандерсона, Фонаги, Йоманса и других высококлассных психотерапевтов. 

Также я добавил комментарии к некоторым видео, указал ссылки на других авторов и исследователей, оставил свои заметки по поводу того, что кажется мне интересным и важным.

В процессе перевода я старался держать баланс между близостью к речи и художественной эстетикой текста, поэтому местами позволял себе переводы по смыслу и переформулирование высказываний.

Почему именно эти видео? Первое - Отто Кернберг является одной из самых значимых фигур современного психоанализа; второе - в этих видео он кратко и достаточно простым языком излагает достаточно непростой материал (читавший его книги понимает, что «простой язык» и «Кернберг» имеют мало общего). 

Также у этого перевода есть версия на моём сайте: https://ivankaropa.ru/borderline

Надеюсь, вам понравится и будет полезно. 


1. Что такое расстройство личности

Расстройство личности - это нарушение способности человека гармонично относиться к психосоциальной среде и своим внутренним потребностям.

Расстройства личности проявляются в запретах на определённое поведение, неестественном поведении, эмоциональной нестабильности, и затрагивают основные сферы жизни: работу и профессию, учёбу, любовь и секс, социальные взаимодействия, творчество, мешают ощущению внутреннего благополучия, удовлетворения и радости от жизни.

Комментарии

Ганнушкин выделил триаду признаков характерных для всех психопатий (так в советское время назывались личностные расстройства), которые актуальны и по сей день:

Тотальность, Стабильность, Дезадаптация.

Доктор Сычёв называет пять «D» психических расстройств:

Deviation - отклонение от нормы;
Dysfunction - трудности с функционированием в повседневной жизни;
Distress - дистресс, страдание, истощение;
Danger - опасность (для себя или других);
Duration - продолжительность.


2. Лёгкие и тяжёлые формы расстройств личности

Расстройства личности можно грубо разделить на лёгкие и тяжелые. В лёгких случаях страдает определённая область взаимоотношений: рабочие, дружеские, отношения в конкурентной ситуации, сексуальные отношения, отношения с начальствующими лицами, членами семьи.

В основе тяжёлых расстройств личности лежит фундаментальный недостаток интегрированного представления о самом себе. В разных условиях и обстоятельствах человек ощущает себя как будто разными личностями, которые не связаны друг с другом.

Людям с тяжелыми расстройствами личности не хватает целостного ощущения себя и способности воспринимать других как имеющих целостное и постоянное «Я». Они оценивают людей по непосредственному поведению, а не на основании постоянного представления о них. Они не могут предсказать своё поведение, поэтому постоянно удивляют себя.

Им трудно посвятить себя работе, профессиональным или любовным отношениям, зачастую их любовная и сексуальная жизнь хаотична и беспорядочна.

В самых серьёзных случаях присутствуют проблемы с моральной ответственностью, интеграцией этических и нравственных норм, которые регулируют социальные взаимоотношения.

Комментарии

Большинству людей свойственно регрессировать к примитивным формам поведения и эмоционального реагирования в различных стрессовых ситуациях. Уровень психического здоровья - это не фиксированная величина, а скорее континуум состояний от невротического через пограничное к психозу. На этой «линии психического здоровья» есть точки максимально благополучного и неблагополучного состояний, в границах которых и происходит колебания, поэтому важно отличать ситуативную регрессию от хронического застревания в незрелых формах взаимодействия с миром.


3. Отличия пограничного расстройства личности от аффективных расстройств

Пограничное расстройство личности характеризуется диффузной идентичностью, хаотичным поведением в отношениях со значимыми другими, трудностями с глубоким посвящением себя работе и любви, трудностями в установлении удовлетворительных и глубоких отношений с людьми. Они страдают от серьезной эмоциональной нестабильности, чрезмерной склонности реагировать на стресс тревогой или депрессией, эмоциональных бурь, избыточной ярости в ответ на фрустрацию и разочарование, мгновенных перепадов между хорошим и плохим настроениями.

Пограничное расстройство личности следует отличать от аффективных расстройств. У пациентов с пограничным расстройством личности нет характерных эпизодических гипоманиакальных или маниакальных эпизодов. Они не страдают от эпизодов тяжелейшей депрессии биологического происхождения, которые длятся неделями или месяцами. Их перепады настроения менее резкие и более частые - практически постоянные. Они демонстрируют большую незрелость в оценке самих себя, чего не наблюдается у пациентов с «чистыми» аффективными расстройствами.

У некоторых пациентов могут присутствовать оба расстройства, примерно от тринадцати до пятнадцати процентов пациентов имеет и аффективное расстройство, и пограничное расстройство личности. Лечение в этом случае - совмещение лечения обоих расстройств.

Комментарии

Пациенты с пограничным расстройством страдают аффективной нестабильностью, настроение меняется по часам, а не по неделям, и это происходит не спонтанно, а тесно связано с межличностными событиями и стрессорами. Пограничные пациенты часто испытывают сдвиги от периодов спокойствия к гневу или тревоге, тогда как при биполярном расстройстве чаще описывается переход от спокойного состояния к приподнятому настроению или депрессии (или от мании сразу к депрессии). 

Пациенты с пограничным расстройством сообщают о потенциально вредной импульсивности, в области азартных игр, чрезмерных расходов, сексуальной распущенности, воровства, переедания, безрассудного вождения и чрезмерного употребления алкоголя и психоактивных веществ. Пациенты с биполярным расстройством также сообщают об этом поведении, однако у них импульсивность обычно ограничивается эпизодами мании или гипомании, тогда как у пациентов с пограничным расстройством импульсивность подобна черте характера и сохраняется в разных состояниях настроения. 

Есть свидетельства об искажённой работе некоторых отделов мозга: при биполярном расстройстве может наблюдаться специфические нарушения функционирования префронтальных структур (височной коры, медиальных отделов), миндалины и гиппокампа. 

Но чтобы упомянуть о самом важном отличии, необходимо коснуться истории. 

С 1978 по 1980 год существовал психиатрический классификатор «Критерии исследования и диагностики» (Research Diagnostic Criteria, RDC), в котором находилось около десяти диагнозов, рассматривавшиеся как биологические по своей природе (шизофрения, биполярное заболевание, униполярная депрессия, социопатия, обсессивно-компульсивная тревога, панические атаки, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами).

Но в 1980 году был введён в действие DSM-III, в который было добавлено около ста пятидесяти новых нозологических единиц. Над составлением новой редакции работали психоаналитики, которые не делали различий между диагнозами, которые были «эндогенными» или биологически обусловленными заболеваниями, от «экзогенных» или психосоциальных состояний. Они отвергли «неокрепелиновскую» точку зрения, согласно которой, по крайней мере, основные психозы - шизофрения и маниакальная депрессия - следует называть биологическими заболеваниями. Термин «расстройство» стал применяться для всех диагнозов, подразумевая их сущностное равенство, что является одной из причин спутанности в понимании состояний пограничной личности и биполярном заболевании. Термины из RDC в крепелиновском понимании называли «процесс болезни», а термины DSM называли «клиническая картина».

Так вот биполярное расстройство - это процесс болезни; пограничное расстройство - это клиническая картина. Первое носит эндогенный (вызванный внутренними причинами) характер, имеет чисто биологическую этиологию (происхождение) и патогенез (течение); второе носит экзогенный (вызванный внешними причинами) характер, имеет в основном социальную и психологическую этиологию и в основном психологический патогенез. 

Конечно, у всех психологических состояний есть биологические корреляты, но в процессах болезни биологические аномалии автономны по своей природе, например, увеличение мозговых желудочков при шизофрении. Поэтому в данном случае, я так понимаю, что о коморбидности не может быть и речи, так как расстройства совершенно разные по этиологии и патогенезу, и только внешне похожи по некоторым симптомам. 

Что почитать по теме:

Gunderson «Borderline Personality and Mood Disorders: Comorbidity and Controversy»


4. Проявления пограничного расстройства личности

Смена настроения - явление частое среди всей популяции, и если это не мешает удовлетворительным отношениям с другими, то можно сказать: «День не задался, я не в настроении, не обращайте внимания»​, и это нормально. Но если смена настроения сильно влияет на отношения с важными людьми, а ярость и эмоциональные взрывы появляются в обыденных рабочих ситуациях, то это уже проблема.

Глубокая неуверенность в своих интимных обязательствах, неспособность решить, любят они кого-то или нет, колебания между любовью и ненавистью, непонимание, как общаться с другими людьми, чувство замешательства, необходимость приспосабливать свое поведение к поведению других, не имея постоянного внутреннего ощущения безопасности, непонимание того, как себя вести и чего ожидать от других.

Зачастую пограничные пациенты не могут удержаться на работе из-за нестабильности рабочих привычек, ощущения никчёмности, неспособности к работе. Нестабильность любовных отношений, противоречивое поведение по отношению к друзьям, членам семьи, партнерам - люди с пограничным расстройством вызывают раздражение приступами ярости, чрезмерной требовательностью и незрелым, детским поведением, которое заставляет других реагировать гневно, а ответная реакция на такое поведение очень сильна, и это и это приводит к замкнутому кругу постоянных проблем.

Также они могут использовать патологические способы справиться с интенсивными чувствами: вместо того, чтобы злиться на других, они впадают в депрессию; у них есть тенденции к самоповреждению, как если бы переживание боли давало им ощущение контроля и понимание происходящего. Вместо того, чтобы злиться на других, они наносят себе порезы или ожоги. Они легко переходят от прекрасного настроения к ужасному, иногда появляется склонность к суициду. Такое поведение скорее связано с выражением ярости и разочарования к себе и другим, чем с глубоким и постоянным чувством вины.

Таким образом, у людей с пограничным расстройством присутствует хроническая нестабильность, неустойчивость настроения и незрелость реакций, что создает проблемы в их жизни.

Комментарии

DSM называет девять признаков пограничного расстройства, и для постановки соответствующего диагноза необходимо наличие минимум пяти пунктов:

1. Склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым. 
2. Склонность вовлекаться в интенсивные, напряжённые и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания.
3. Расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я.
4. Импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, систематическое переедание).
5. Рецидивирующее суицидальное поведение, намёки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения.
6. Аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше).
7. Постоянно испытываемое чувство опустошённости.
8. Неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки).
9. Преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы


Краткая памятка от канала https://t.me/checkbpd


5. Лечение пограничного расстройства личности: психотерапия и фармакология

В основном лечение психотерапевтическое. Пограничное расстройство не лечится с помощью только лишь медикаментов, многие трудности в их отношениях невозможно исправить с помощью препаратов - лекарства контролируют аффекты, но не дают глубокого понимания себя и других.

Лекарства часто теряют свою эффективность после месяца лечения, так как нарушения настроения пересиливают эффекты медикаментов, и с течением времени приходится менять лекарства.

Со временем обнаружилось, что многие пациенты принимали пятьдесят разных препаратов, которые первое время помогали, а затем переставали действовать, и в конце концов невозможно было понять, какой препарат оказывал какой эффект. На самом деле только примерно тридцати процентам пациентов действительно помогают медикаменты, поэтому их применение ограничено.


6. Два подхода к терапии пограничного расстройства личности: когнитивно-поведенческий и психодинамический

Существующие подходы к лечению можно разделить на два типа.

Когнитивно-поведенческий ставит задачей научить пограничных пациентов лучше осознавать свои желания, принимать себя, оценивать условия в которых могут активироваться неестественные чувства и изучать способы более адекватного обращения с ними, обучить конкретным навыкам и валидации чувств. Всё это характерно для диалектическо-поведенческой терапии, которая является ведущим методом лечения пограничного расстройства в рамках когнитивно-поведенческой терапии.

Психодинамическая терапия опирается на понимание бессознательной мотивации поведения, рассмотрение внутренних конфликтов, выражение потребностей более подходящим образом и пытается повлиять на системы мотивации.

Комментарии

В списке основных подходов к пограничным состояниям, также называют терапию, основанную на ментализации (Mentalization-Based Treatment, MBT) Фонаги и Бейтмана, которая ставит целью формирование способности понимать и облекать в слова психическое состояние себя и других людей, понимать потребности, цели, желания, чувства, причины того или иного поведения создавать устойчивые образы себя и других; схематерапию Янга (Schema-Focused Therapy, SFT), которая базируется на выявлении и коррекции ранних дезадаптивных схем - представлений об окружающем мире, людях и себе, а также паттернов восприятия действительности, сформировавшихся в детстве под влиянием травматичного опыта, активирующихся на протяжении жизни при в схожих обстоятельствах; и гештальт-терапию, адаптированную под цели работы с пограничными состояниями.

Что почитать по теме:

Бейтман, Фонаги «Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию»

Сайт, посвященный схематерапии

Элинор Гринберг «Лечение пограничной личности»

Марша Лайнен «Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности»


7. Цель психотерапии, сфокусированной на переносе (TFP): исцеление личности

Психотерапия, сфокусированная на переносе (Tranceference-Focused Therapy, TFP - метод лечения, разработанный моим институтом), направлена на существенное и полное изменение личности. Другие методы пытаются изменить поведение, уменьшить симптомы, снизить тревогу, облегчить депрессию, наладить межличностное взаимодействие.

Психотерапия, сфокусированная на переносе, ставит целью по-настоящему повысить способность пациента к полноценным, глубоким эмоциональным отношениям, в том числе интимным; улучшить способности к работе и профессиональной реализации, к насыщенной социальной жизни; развить способность к здоровой зависимости и взаимозависимости с другими; к любовным отношениям, в которых могут быть интегрированы и объединены аспекты романтики, страсти и сексуальности.

Конечная цель нашей работы заключается в исцелении личности, а это серьёзная задача, которая еще тридцать лет назад считалась невозможной.


8. Диффузная идентичность: неспособность объединять хорошие и плохие части опыта

С самого рождения конструируются два независимых и параллельных сегмента опыта: один - в прекрасном мире, в котором счастливое «Я» связано с дружелюбным взрослым; другой - в удручающем мире, где несчастное «Я» связано с фрустрирующим и разочаровывающим взрослым.

Эти незрелое мироощущение постепенно и естественно видоизменяется, на смену приходит понимание, что идеальная мать иногда бывает фрустрирующей, а счастливое «Я» иногда может быть ужасным «Я», поэтому хорошее и плохое «Я» объединяются в целостное ощущение себя. Точно так же интегрируется представления о других в целостные образы, не идеальные, но и не ужасные, а упорядоченные и сбалансированные.

Именно так формируется целостное ощущение себя и целостное ощущение значимых других - это и есть здоровая идентичность.

Но если в опыте преобладают настолько мощные плохие переживания, что это объединение не может быть достигнуто, тогда человек застревает в разделении этих двух частей опыта. Он пытается удерживать их четко разделенными, чтобы плохой опыт не испортил и не осквернил хороший, ведь тогда мир превратиться в кошмар.

Так появляется психологический защитный механизм, который отделяет все хорошие переживания от плохих. Он называется расщеплением или примитивной диссоциацией - мы отделяем идеальный внутренний мир от агрессивного и преследующего. Мы проецируем плохие переживания вовне и пытаемся их контролировать, чтобы они не атаковали нас - для этого существует проекция, расщепление и всемогущий контроль. Также используется отрицание того, что эти плохие переживания берут начало в нас самих.

Эти примитивные защитные механизмы можно наблюдать при пограничном расстройстве личности и в целом при тяжелых личностных расстройствах. Пациенты с тяжелыми личностными расстройствами застревают на уровне отсутствия интеграции личности и отсутствия целостного образа значимых других - то есть на уровне диффузной идентичности. Соответственно, в основе диффузной идентичности лежит фиксация на ранней стадии развития до интеграции, объединения различных частей опыта.

Комментарии

Защитные механизмы (или просто защиты) - это психические процессы, функции которых справляться с тяжёлыми эмоциональными переживаниями (тревога, стыд, разочарование, горе и др.) и поддерживать самооценку. 

Выделяют семь ключевых особенностей защит:

1. Они функционируют вне осознания, человек не может по своей воле выбрать ту или иную защиту;
2. Развиваются в предсказуемом порядке по мере взросления детей;
3. Присутствуют в нормальной личности;
4. Во время стресса используются более интенсивно;
5. Снижают сознательное проживание негативных эмоций;
6. Задействуют автономную (вегетативную) нервную систему, то есть влияют на телесную симптоматику;
7. При избыточном использовании вызывают психопатологии (неврозы, психосоматические заболевания, расстройства личности и пр.).

Первичные защиты возникают в раннем детстве, их цель – установление границы между собой и окружающим миром. Они работают глобально, грубо, сливая воедино когнитивные, эмоциональные и поведенческие части опыта; опыт их проживания сложно описать словами - они довербальные, всеобъемлющие, воображаемые и магические. 

Одни и те же защиты могут иметь более зрелые и более примитивные формы (например, идеализация и обесценивание), что зависит от степени воздействия на психику и степени искажения восприятия действительности.

Чтобы защита классифицировалась как примитивная, она должна иметь два качества: недостаточный контакт с реальностью и недостаточное осознание отдельности и постоянства окружающего мира. 

Именно отсутствие зрелых защит, а не присутствие примитивных характеризует психотическую или пограничную организацию личности.


Продолжение (часть 2)