Перинатальная смертность основные причины группы риска
Перинатальная смертность основные причины группы рискаПути снижения перинатальной заболеваемости и смертности
=== Скачать файл ===
Подведены итоги многолетних исследований кафедры по проблеме профилактики, диагностики и лечения гипоксических состояний плода и новорожденного. Подчеркнута важность каждого из следующих этапов: Представлены алгоритм обследования беременных группы высокого риска и разработанные критерии оценки нарушения состояния плода, начиная с I триместра. Намечены перспективы дальнейших исследований по проблеме снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Савельева Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета зав. Савельева Российского государственного медицинского университета им. В настоящее время демографическая ситуация в России представляет собой безрадостную картину. Смертность в стране в 1,7 раза превышает рождаемость, а во многих регионах - в раза. По прогнозам демографов, к г. За последние 10 лет гг. Падение рождаемости и увеличение смертности продолжается, так как в большой степени это обусловлено социальными причинами: В этих условиях задачей первостепенной важности перинатологов является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Не меньшую, если не большую, значимость с медицинской и социальной точек зрения имеет показатель перинатальной заболеваемости, который до настоящего времени также остается недопустимо высоким. Частота таких грозных, инвалидизирующих состояний, как церебральный паралич, умственная отсталость и других неврологических расстройств остается высокой -1,,5 на родившихся живыми. Однако статистические данные не отражают всей трагедии, которая постигает семью больного ребенка. Это определило направление поисков методов раннего выявления церебральной патологии у новорожденных и прогнозирования дальнейшего развития детей. Одной из первых в нашей стране с целью ранней диагностики перинатальных поражений ЦНС Л. Сичинава \\\\\\\\\\\\[17\\\\\\\\\\\\] применила метод нейросонографии, который позволяет дифференцировать врожденные и приобретенные в перинатальном периоде различные по локализации и тяжести поражения головного мозга: Большое значение имеет нейросонографический мониторинг, который позволяет наблюдать трансформацию патологических процессов. Было установлено, что, хотя при функциональных нарушениях головного мозга отек, изменения гемодинамики в неонатальном периоде процент больных детей к возрасту 6 мес был высок, к первому году жизни число таких детей снизилось почти в 4 раза, что указывает на прогностически относительно благоприятный характер этих изменений. Наиболее неблагоприятными для прогноза психофизического развития детей являются пери- и интравентрикулярные кровоизлияния, сопровождающиеся вентрикуломегалией и распространением в паренхиму мозга. Также прогностически важным является обнаружение в крови новорожденных нейроспецифических белков, которые свидетельствует о повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера \\\\\\\\\\\\[5,10\\\\\\\\\\\\]. Однако для снижения перинатальной заболеваемости большое значение имеют не только диагностика уже имеющегося поражения, но и возможность его предупреждения. Для этого необходимо осуществление на высоком уровне пренатальной диагностики, антенатальной охраны плода, оптимизации ведения родов, интенсивного наблюдения и лечения новорожденных групп риска. В течение длительного времени работы нашей клиники кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета были посвящены антенатальной охране плода. Изучены этиология и патогенез внутриутробной гипоксии плода. В последующем было уточнено понятие 'фетоплацентарная недостаточность', изучены ее этиология, диагностика и терапия. Показано, что в основе плацентарной недостаточности лежат сосудистые нарушения, которые сопровождают множество экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности \\\\\\\\\\\\[14\\\\\\\\\\\\], разработаны принципы комплексной терапии плацентарной недостаточности, в том числе инфузионная терапия. Клименко \\\\\\\\\\\\[6\\\\\\\\\\\\] впервые доказал возможность использования трентала у беременных с одновременной лекарственной защитой от возможных осложнений. В дальнейшем было углублено учение о плацентарной недостаточности \\\\\\\\\\\\[3, 4, 11, 18\\\\\\\\\\\\]. С помощью современных методов оценки состояния плода и фетоплацентарной системы в целом решаются разные задачи. Одни из них непосредственно регистрируют гипоксические поражения ЦНС плода биофизический профиль плода, допплерометрическое исследование плодового кровотока , другие выявляют хроническую гипоксию плода ультразвуковая фето- и плацентометрия, исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Исследования, проведенные в клинике, позволили создать целенаправленную систему обследования беременных группы высокого риска развития церебральных нарушений у детей и оценить информативность антенатальных диагностических критериев. С большой достоверностью функциональное состояние ЦНС плода отражает комплекс его биофизических характеристик - биофизический профиль плода, включающий изучение сердечной деятельности плода, его двигательной, дыхательной активности, мышечного тонуса, количества околоплодных вод, степени зрелости плаценты. Диагностическая ценность биофизического профиля определяется сочетанием в нем маркеров острого нарушения жизнедеятельности плода и хронического внутриутробного страдания. По мере развития гипоксии плода маркеры острого нарушения его состояния угнетаются в определенной последовательности: Это объясняется различной чувствительностью к гипоксии областей мозга, из которых исходят нервные импульсы, вызывающие биофизическую активность плода. При изучении биофизического профиля плода у беременных группы риска установлено, что снижение числа баллов при оценке биофизического профиля не зависит от характера осложнений беременности и обусловлено лишь тяжестью патологии гестозы, угроза недонашивания, гемолитическая болезнь плода \\\\\\\\\\\\[10, 12\\\\\\\\\\\\]. Сичинава \\\\\\\\\\\\[17\\\\\\\\\\\\] отметила связь биофизического профиля плода с нейросонографическими изменениями в раннем неонатальном периоде у детей. Так, оценка биофизического профиля как препатологического баллов и патологическая менее 6 баллов отмечалась в 2 раза чаще в группе матерей, дети которых имели церебральную патологию, чем у пациенток, родивших здоровых детей. Проведенный анализ кривых скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода методом допплерометрии позволил выявить более выраженное нарушение плодово-плацентарного кровообращения у матерей, дети которых имели диагностированную при нейросонографии церебральную патологию. Патологические изменения кровотока в маточных артериях чаще регистрировались при тяжелых формах гестоза, внутриутробной задержке развития плода, а также гемолитической болезни плода, сопровождающейся плацентомегалией. При изучении мозгового кровотока снижение систолодиастолического отношения в средней мозговой артерии плода наблюдалось в 2,7 раза чаще при наличии повреждения головного мозга у новорожденных. Усиление мозгового кровотока является отражением преимущественного кровоснабжения мозга в условиях гипоксии. Отмечаемая при этом гипернерфузия мозга на фоне увеличенной сосудистой проницаемости может рассматриваться как одна из причин церебральных повреждений у детей в перинатальном периоде. При выявлении плацентарной недостаточности была доказана возможность немедикаментозного лечения методами акупунктуры, лазеро- и магнитотерапии при угрозе прерывания беременности, гестозах, внутриутробной задержке развития плода и разработана схема применения этих методов в зависимости от этиологии плацентарной недостаточности \\\\\\\\\\\\[9\\\\\\\\\\\\]. В течение многих лет в клинику госпитализируются пациентки с резус- и групповой несовместимостью крови матери и плода. Разрабатывались и разрабатываются методы диагностики, профилактики и лечения гемолитической болезни плода и новорожденного. Андрущенко \\\\\\\\\\\\[1\\\\\\\\\\\\] выявила большую значимость в этиологии гемолитической болезни не только резус-, но и сенсибилизации по системе АВ0. В настоящее время A. Коноплянниковым \\\\\\\\\\\\[7\\\\\\\\\\\\] успешно разработан и внедрен в практику кордоцентез, который обеспечивает возможность точной диагностики гемолитической болезни плода и по показаниям - внутриутробной гемотрансфузии. Применение данного метода позволило предотвратить развитие тяжелых форм гемолитической болезни плода у 5 беременных с отягощенным акушерским анамнезом гибель детей от гемолитической болезни. Совместно с Гематологическим научным центром показана возможность профилактики гемолитической болезни на фоне резус-сенсибилизации путем применения моноклонального антирезус-глобулина, который предотвращает выработку антител при последующих беременностях. Помимо антенатальных факторов, немаловажное значение в развитии поражений головного мозга у детей имеют осложнения родового акта и метод родоразрешения. Повреждение головного мозга во время родов, как правило, связано с гипоксией плода. Диагностике кислородной недостаточности плода во время родов с использованием на первых этапах ЭКГ и ФКГ плода, в последующем - кардиомониторного наблюдения посвящен ряд работ \\\\\\\\\\\\[12\\\\\\\\\\\\] по изучению тканевого парциального напряжения кислорода в тканях плода \\\\\\\\\\\\[8\\\\\\\\\\\\]. Предупреждение гипоксии плода и асфиксии новорожденного в большой мере связано с ведением родов. Савельевой \\\\\\\\\\\\[\\\\\\\\\\\\] была определена целесообразность расширения показаний к кесареву сечению в случае как хронической, так и острой гипоксии плода. При наличии нарушений состояния плода по данным антенатального мониторинга кесарево сечение проводится в 2 раза чаще, чем отсутствие признаков гипоксии плода во время беременности. В настоящее время в нашей клинике подтверждается положение, выдвинутое А. Стрижаковым, о целесообразности использования кесарева сечения в модификации Джоэл-Кохена, которая является более бережным методом для плода. По нашим данным, и в процессе родов, и во время кесарева сечения целесообразно использовать перидуральную анестезию. Однако у детей, состояние которых уже было отягощено хронической кислородной недостаточностью, даже плановое кесарево сечение не всегда устраняет развитие патологии ЦНС. Таким образом, исследования, проведенные в клинике, позволили получить углубленное представление о патогенезе гипоксических церебральных повреждений в перинатальном периоде, установить факторы риска развития поражений ЦНС в процессе беременности и родов, разработать диагностические критерии антенатальной гипоксии во II и III триместрах беременности, определить пути профилактики перинатальных церебральных нарушений у плода и новорожденного. Однако терапевтические мероприятия, проводимые у новорожденных или в поздние сроки беременности, нередко бывают малоэффективными, и у детей остаются те или иные патологические отклонения, которые часто становятся необратимыми. Если принять во внимание, что возможности лечения многих состояний ограничены, а для заболеваний, сопровождающихся умственной отсталостью, еще и бесперспективны, то становится очевидной проблема более раннего выявления и профилактики перинатальных повреждений. Следовательно, проблема снижения перинатальной заболеваемости и смертности не может быть полностью решена без углубленного изучения периодов эмбриогенеза и раннего фетогенеза, которые во многом определяют дальнейшее развитие плода и новорожденного. В связи с этим, мы сочли необходимым создание алгоритма обследования беременных, начиная с I триместра \\\\\\\\\\\\[15\\\\\\\\\\\\]. Комплексное обследование беременных в I триместре предполагает медико-генетическое консультирование, выявление внутриутробного инфицирования, динамическую эхографию, в том числе трансвагинальную. В связи с этим целью очередного этапа исследований явились изучение адекватности и оптимизация традиционных показаний к тщательному обследованию пациенток в ранние сроки беременности. Детального хромосомного анализа у новорожденных кроме 22 детей с клиническими проявлениями синдрома Дауна не проводилось, поэтому установить взаимосвязь врожденных пороков развития и хромосомной патологии не представлялось возможным. Важно подчеркнуть, что ни одна из матерей, родивших детей с врожденной и наследственной патологией, во время беременности не была консультирована генетиком. В дальнейшем нами был проведен анализ частоты встречаемости факторов, которые могли привести к возникновению патологии у детей или служили их проявлениями во время беременности. Тщательный анализ социально-экологических условий, анамнеза, течения настоящей беременности позволил определить ряд дополнительных неблагоприятных факторов, которые необходимо учитывать при формировании группы риска пациенток. Таким образом, показаниями то есть факторами риска к детальному обследованию беременных, начиная с I триместра, должны служить:. С учетом оптимизированных факторов риска развития врожденной и наследственной патологии у детей на очередном этапе исследований нами была сформирована группа беременных человек , наблюдение за которыми было начато в I триместре. Комплексное обследование включало медико-генетическое консультирование, по показаниям - кариотипирование родителей, применение инвазивных методов пренатальной диагностики биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез , обследование на наличие внутриутробных инфекций, динамическую зхографию, в том числе трансвагинальную. Медико-генетическое консультирование, включающее оценку риска развития наследственной патологии у будущего ребенка, кариотипирование родителей и плода, позволило сделать заключение о необходимости прерывания беременности у 21 пациентки, две из которых принимали тератогенные препараты антибиотики группы тетрациклина при сроке нед беременности. У остальных 19 пациенток применение инвазивных методик пренатальной диагностики позволило выявить аномальный кариотип у плодов синдром Дауна, другие виды трисомий, синдромы Эдвардса, Патау, высокий уровень хромосомных аберраций и прервать беременности при сроке нед. Для предупреждения инфекционных заболеваний у новорожденных, а также для установления влияния инфекций на течение беременности и состояние детей в комплекс обследования беременных группы риска входило выявление внутриутробного инфицирования плода. При обследовании беременных особое внимание уделялось цитомегаловирусной, герпетической инфекциям, краснухе, токсоплазмозу, хламидиозу. Наличие внутриутробного инфицирования плода выявлено у 89 из беременных, причем у 7 заболевание протекало в острой форме, у 82 - в хронической. Острая фаза инфекционного заболевания краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция , выявленная в ранние сроки беременности, явилась основанием для прерывания беременности в связи с тератогенным эффектом вирусов и большим риском развития аномалий у эмбрионов. Последующий гистологический анализ подтвердил инфекционное поражение хориона. Из 82 беременных, у которых была выявлена хроническая фаза инфекционного заболевания, 60 родили здоровых детей, у 10 имели место преждевременные роды в нед , у 12 отмечена внутриутробная задержка развития плода I-III степени, дети родились с признаками гипотрофии, хотя и без проявлений инфекционного поражения. В комплекс обследования беременных группы риска также входила динамическая эхография в I триместре - трансвагинальная. При ультразвуковом исследовании у беременных в ранние сроки особое внимание уделялось изучению особенностей развития эмбриона, а также оболочек плодного яйца хорион, амнион, желточный мешок. У 35 пациенток были диагностированы аномалии развития плода анэнцефалия, черепно-мозговые и спинно-мозговые грыжи, аномалии развития скелета, желудочно-кишечного тракта, другие грубые пороки развития , не совместимые с жизнью, поэтому беременности были прерваны в сроки нед. Несмотря на существенные достижения перинатологии, многие вопросы, связанные с охраной здоровья плода и новорожденного, не могут считаться до конца решенными. Следует шире развернуть исследования по пренатальной диагностике, по изучению внутриутробных инфекций, по дальнейшей оптимизации ведения осложненных беременности и родов, по реанимации и интенсивной терапии новорожденных, родившихся в асфиксии. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного при групповой несовместимости крови матери и плода: Биофизический профиль плода у беременных с резус-сенсибилизацией: Диагностическое значение допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с ОПГ-гестозами: Проницаемость гематоэнцефалического барьера у беременных, рожениц, плодов и новорожденных при ОПГ-гестозах: Диагностика и лечение недостаточности маточно-плацентарного кровообращения у беременных: Диагностика состояния плода во время родов по данным тканевого парциального напряжения кислорода: Хроническая плацентарная недостаточность и немедикаментозные методы ее терапии: Ультразвуковая плацентометрия в диагностике нарушений состояния плода: Сердечная деятельность плода и новорожденного при нефропатии и переношенной беременности: Перинатальные гипоксические поражения ЦНС плода и новорожденного: Биофизический профиль плода у беременных с ОПГ-гестозами: Клинико-метаболические особенности адаптации новорожденных детей в ранний неонатальный период. Роль L-карнитина в лечении постнатальной гипотрофии у недоношенных детей после выписки из неонатологического стационара. Возможности применения нейропротективных препаратов в реабилитации детей первого года жизни с перинатальными гипоксическими поражениями центральной нервной системы. Терминология и определение понятий, используемых при характеристике врожденной и перинатальной цитомегаловирусной инфекции. Клиническое значение использования реамберина в профилактике церебральных и сердечно-сосудистых осложнений у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Клинико-электроэнцефалографическая оценка состояния недоношенных детей в течение первого года жизни при терапии с использованием цитофлавина. Клиническая картина и лечение кандидоза кожи у новорожденных и детей раннего возраста. Главная Контакты Новости События:
Как правильно залить фундамент под кирпичный забор
Алгоритмические методы это методы нормативной теории
Понятие налога классификация налогов
Какой рис лучше варить на гарнир