PICCO, клостридиальный колит и септическая кардиомиопатия

PICCO, клостридиальный колит и септическая кардиомиопатия.

Здесь пример использования методики PICCO, с наглядными картинками того что вы знаете, но никогда не видели - капиллярная утечка и септическая кардиомиопатия. Тут не будет подробностей диагностики и лечения колита. Чтоб показать тяжесть инфекции приведу некоторые цифры: лейкоцитоз был максимально 65.0 *10/9 л. ПКТ 1.0 (о значимости отрицательного прокальцитонина тут) , СРБ 76, t 39,5 C . Норадреналин 1,0 мкг/кг/мин + добутамин 10 мкг/кг/мин.

На высоте шока были выполнены замеры PiCCO-мониторинга ВУО 28% (менее 10%), ИССС 4056( 1200-2000), ИВГОК 641 , ИОКДО 513, ИЭВЛЖ 15,3 ( менее 10), ИПЛС 4,5 (1,0-3,0), СИ 1,79( 3,0-5,0), dPmax 780 ( 1200-2000). Для сравнения, ЭхоКГ нам даёт гиповолемию и снижение УО, а ФВ сохранена за счёт гиперкинетики: КДО 49, КСО 21, УО 28, УИ 11,7, ФВ59%.

Используемые сокращения:

• Сердечный индекс (СИ)
• Вариабельность ударного объема (ВУО)

• Индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) или Индекс экставазации лёгочной жидкости (ИЭВЛЖ) или ELWI

• Индекс внутригрудного объема крови (ИВГОК) или ITBI

• Индекс общего конечного диастолического объема (ИОКДО) или GEDI

• Индекс проницаемости легочных сосудов (ИПЛС) 

• Индекс функции сердца (ИФС)

• Индекс сократимости левого желудочка (dPmax)

• Индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС)

Мы видим, что у нашего пациента, снижена сократимость (СИ, dPmax, ИФС) и довольно высокое сосудистое сопротивление (ИССС), а также гиповолемия (ВУО, ИВГОК, ИОКДО). Древо решений говорит, что нам надо добавить жидкость и дать катехоламинов. Добавляем инфузию и добутамин (НА уже 1,0 мкг/кг/мин). За два дня он получил 16л жидкости, при этом внесосудистая вода лёгких лишь уменьшилась (без PICCO было бы трудно давать такие объёмы) .

После этого мы имеем снижение ИССС, но пациент продолжает находится в гиповолемии и чуть снизилась вариабельность (ВУО), почти нормализовалась вода в лёгких (ИЭВЛЖ) и незначительно улучшилась сократимость ЛЖ (dPmax), но все же проблемы сохраняются. Согласно древу надо дальше давать жидкость.

Наш пациент получает ванкомицин в НГЗ + метронидазол в/в. Учитывая тяжесть и течение заболевания мы добавили тигациклин (ссылкa ). А также цитосорб и преднизолон на рефрактерный шок.
На картинке ниже, что мы получили через сутки. Нормоволемия по ВУО и ИВЭЛЖ, улучшение сократимости. Это все на дозе НА 0,1 мкг/кг/мин при кумулятивном балансе +25 л.

И ещё через сутки мы имеем полное восстановление сократимости, чуть повышенную ВУО и ИЭВЛЖ без вазопрессоров. Хотя древо и говорит нам осторожно давать объём, но тут мы уже проводим дерестутитацию.

Динамика замеров PiCCO-мониторинга ВУО 28-26-8-12 % (менее 10%), ИССС 4056-2889-2879-2003( 1200-2000), ИВГОК 641-656-674-787, ИОКДО 513-525-539-630, ИЭВЛЖ 15,3-10-8,0-11,7 ( менее 10), ИПЛС 4,5-3,0-2,3-2,8 (1,0-3,0), СИ 1,79-1,74-2,64-3,35 ( 3,0-5,0), dPmax 780-1146-1830-1213( 1200-2000). Все это происходило в течении нескольких дней.