Прокальцитонин
C GРаньше я использовал прокальцитонин (ПКТ) для ВСЕГО! «У больного поднимается температура», давайте возьмем прокальцитонин. «Я не согласен с диагнозом пневмония, поставленным врачом-терапевтом». «Мой пациент в отделении интенсивной терапии тяжело болеет, к обследованию можно добавить прокальцитонин». Ничего из этого не было подтверждено доказательствами.
За последние 4 месяца я прочитал огромное количество литературы по ПКТ, несколько несуразных исследований, но в основном фантастические научные исследования, которые были действительно интересны.
Начнем с постановки вопросов:
1 Можете ли вы использовать ПКТ, чтобы определить, есть ли у вашего пациента пневмония и нужны ли ему антибиотики?
2 Имеет ли вообще значение динамика ПКТ?
3 Влияет ли использование ПКТ на результаты лечения?
4 Должен ли я определять ПКТ моему пациенту с COVID-19?
Можете ли вы использовать ПКТ, чтобы определить, есть ли у вашего пациента пневмония и нужны ли ему антибиотики?
Я оооочень хотел, чтобы ответ был положительным. Очень хотелось сказать: «Если ПКТ < 0,5 то не может быть бактериальной инфекцией, поэтому прекратите лечить антибиотиками». К сожалению, это не так.
Например, Self et al в@Infectdispract измерили уровень ПКТ у 1735 пациентов с подозрением на пневмонию, а затем подтвердили диагноз с помощью посева, ПЦР и анализа мочи на антигены. У 236 пациентов была типичная или атипичная бактериальная пневмония, ПКТ > 0,1 для бактериальной инфекции имеет 80% чувствительности и 51% специфичности. Уровень ПКТ был повышен при типичной бактериальной инфекции, но не при атипичной. Что делает исследование бесполезным, когда мы пытаемся решить, нужен ли пациенту вообще антибиотик или нет.
Luyt et al в @yourICM изучили уровень ПКТ у пациентов с подозрением на вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП). Из 73 пациентов с подозрением на ВАП у 32 ВАП была подтверждена. Повышение ПКТ для диагностики ВАП имеет чувствительность 41% (это значит, что истино-положительный результат 41%) и специфичность 85% (это значит, что истино-отрицательный результат 85%), положительное прогностическое значение 68% (это значит, что доля истинно положительных среди всех положительных 68%) и отрицательное прогностическое значение 65% (это значит, что доля истинно отрицательных среди всех отрицательных 65%). Таким образом, мы не можем использовать только ПКТ как окончательный тест на бактериальную пневмонию, это лишь инструмент, но не лучший инструмент.
Что насчет динамики ПКТ, может ли это нам помочь?
Одно исследование, проведенное Bouadma et al в @TheLancet , 621 пациента в отделении интенсивной терапии с подозрением на бактериальную инфекцию и использованием ПКТ-ориентированной антибиотикотерапии с ежедневным определением ПКТ.
ПКТ-ориентированная терапия была связана с большим количеством дней без антибиотиков (14,3 против 11,6) без увеличения смертности.
Этот вывод был подтвержден множеством метаанализов, в том числе с метаанализе проведенным Scheutz в @TheLancetInfDis., обзор 26 исследований.
ПКТ-ориентированные алгоритмы лечения снижают применение антибиотиков на 2,4 дня с небольшим снижением смертности (9 против 10%) и уменьшением побочных эффектов антибиотиков. В большинстве случаев для прекращения приема антибиотиков использовались ПКТ-ориентированные алгоритмы лечения (аналогичные исследованию Bouadma в Lancet) с порогом < 0,5 нг/дл или снижением на 80% от максимального уровня.
Действительно ли это вносит какие-либо значимые изменения, кроме уменьшения количества дней применения антибиотиков?
ДА! Давайте перейдем к моему любимому и последнему исследованию в моей папке. Прокальцитонин для уменьшения неблагоприятных событий, связанных с инфекциями, при сепсисе, в Blue Journal.
Исследование было сделано Kyriazopoulos et al. В @ATSBlueEditor. Многоцентровое рандомизированное исследование, 256 участников с сепсисом, вызванным инфекцией нижних дыхательных путей, уроинфекцией/пиелонефритом, бактериемией. Пациенты находились в линейных отделениях (отделения интенсивной терапии были переполнены COVID). Использовался ПКТ-ориентированный алгоритм лечения, аналогичный описанному выше. В группе ПКТ первичные неблагоприятные события, связанные с инфекцией, был значительно ниже на 7,2% против 15,3%.
Также наблюдалось снижение 28-дневной смертности, снижение затрат и сокращение продолжительности использования антибиотиков.
Таким образом, в группе ПКТ было меньше осложнений, меньше затрат, меньше смертность, меньше инфекций Clostridium diff. / MDR микроорганизмов. Похоже, что снижение смертности было обусловлено меньшим количеством случаев неклостридиальной диареи, ОПП, электролитных нарушений, аритмий и цитолиза в группе ПКТ.
Наконец, за последний год лечения пациентов с COVID-19 в отделении интенсивной терапии я заметил одну вещь: трудно определить, есть ли у пациентов наслаивающаяся бактериальная пневмония. Исследования показали, что у тяжело больных COVID-19 повышенная частота бактериальной пневмонии. Может ли здесь ПКТ нам помочь?
Van Berkel в @Crit_Care провели ретроспективное исследование 66 пациентов с COVID и ПКТ, при этом наслоение бактериальной инфекция была определена ослепленным рецензентом.
Уровень ПКТ был значительно повышен у пациентов с вторичной бактериальной инфекцией. ПКТ <0,25 имеет отрицательное прогностическое значение 81% (это значит, что 81% истинно отрицателен), PCT > 1 имеет положительное прогностическое значение 93% (это значит , что 93% истинно положителен).
Выше мы видели, что ПКТ не подходит для определения вирусной и бактериальной пневмонии, поэтому отнеситесь к этому исследованию с недоверием, мы все видели, как быстро меняется научный консенсус во время COVID пандемии.
Итог:
1 Использование только ПКТ - плохой инструмент для диагностики бактериальной пневмонии при первичном осмотре.
2 Динамика ПКТ может быть использована для безопасного прекращения антибиотиков с уменьшением числа инфекционных осложнений и, возможно, снижением смертности.
3 ПКТ МОЖЕТ также играть роль в исключении пневмонии у пациентов с COVID.
https://twitter.com/mr_glick/status/1376512320092913668?s=21