Лабораторная Диагностика Нарушений Обмена Железа Реферат
Лабораторная Диагностика Нарушений Обмена Железа Реферат
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ: Нарушения обмена железа (E83.1)
Наследственный гемохроматоз (НГХ) - тяжёлое многосистемное заболевание, связанное с генетическими дефектами, определяющими повышение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте, его накопление в тканях организма, и, как правило, приводящее к нарушению функций печени, поджелудочной железы, сердца, гипофиза.
Первичный (наследственный) гемохроматоз входит в группу нозологических единиц, обозначаемых термином "синдром перегрузки железом" (СПЖ).
Основные клинические проявления этих заболеваний обусловлены общим патогенетическим механизмом - избыточным накоплением железа в органах и тканях. Группы заболеваний, при которых возникает СПЖ, приведены в таблице (табл. 19-5).
Талассемия, сидеробластная анемия, врождённая дисэритропоэтическая анемия
Неэффективный эритропоэз + гемотрансфузия
Гемотрансфузии, препараты железа, сидероз Баунти
Избыточное поступление железа + генетический фактор
Атрансферринемия, дефицит церулоплазмина
Дефекты транспорта и метаболизма железа
Наследственная гемолитическая анемия
Алкогольная болезнь, неалкогольный стеатогепатит, вирусные гепатиты, портокавальный шунт
Повышенная абсорбция алиментарного железа
Локальный сидероз (лёгочный, почечный)
Диапедез эритроцитов, хронический внутрисосудис-
Серьёзная проблема дифференциальной диагностики СПЖ - установление первичного характера избыточного накопления железа. Значимость данной проблемы объясняется тем, что, помимо постановки диагноза у конкретного больного, подтверждение первичного (наследственного) характера заболевания определяет необходимость проведения обследования родственников пациента и профилактики развития заболевания у них.
Преобладание групп признаков поражения определённых органов и систем послужило основанием для выделения четырёх клинических форм болезни.
- НFЕ (классическая форма) — "классическая триада" признаков, часто в сочетании с симптомами поражения сердца и эндокринных желёз, на фоне повышения
сывороточных показателей обмена железа.
- НFЕ 2 (гемохроматоз 2-го типа, ювенильная форма): возникает на фоне перегрузки железом, диагностируют в молодом возрасте. Данная форма встречается редко и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Как правило, первые признаки болезни — упорные боли в животе в сочетании с отставанием полового развития и признаками поражения миокарда (нарушения ритма и проводимости).
- НFЕЗ (гемохроматоз 3-го типа) наследуется по аутосомно-рецессивному типу, клинически мало отличается от классической формы.
- НFЕ4 (аутосомно-доминантный гемохроматоз). При этом типе заболевания железо откладывается преимущественно в ретикулоэндотелиальной системе.
Значительные отложения железа обнаруживают в клетках Купфера, что определяет наличие в клинической картине признаков поражения печени. В литературе описано много семейных случаев (аутосомно-доминантный тип наследования).
Метаболизм железа и патогенез наследственного гемохроматоза
Необходимое количество железа в суточном рационе составляет в среднем 10-20 мг, из которых усваивается лишь 10% (1-1,5 мг). Общее количество железа в организме равно 4-4,5 г. Практически всё железо входит в состав порфириновых соединений, главным образом гемоглобина, а также миоглобина, необходимых для снабжения тканей кислородом. В небольших количествах железо включено в состав железосодержащих ферментов - цитохромов и каталазы. Железо находится в связанной форме с белками, осуществляющими его хранение и транспорт: ферритином, гемосидерином, трансферрином.
Железо в организме реутилизируется на 97%, в основном за счёт повторного использования гема, высвобождаемого из разрушенных эритроцитов. Оставшиеся 3% поступают с пищей. У человека нет специализированного механизма выведения избытка железа. Те 3%, которые поступают с пищей, компенсируют железо, теряющееся при слущивании эпителия желудочно-кишечного тракта. Основная локализация процессов всасывания железа - тонкая кишка. В желудке начинается процесс подготовки железа к всасыванию: кислота желудочного сока восстанавливает негеминовое железо пищи Fe3+ до Fe2+ и освобождает его от связывающих веществ. Далее железо попадает в двенадцатиперстную кишку, где муцин захватывает и переносит его из просвета кишки к мембранам дуоденоцитов. Всасывание железа происходит двумя путями в зависимости от того, находится ли оно в составе гема или в свободном ионизированном состоянии. Геминовое железо попадает в клетку через мембрану без дополнительных переносчиков. Свободное железо всасывается с помощью переносчика двухвалентных металлов (DМТ1). В цитоплазме эпителия негеминовое железо связывается с внутриклеточным переносчиком - мобилферрином. Далее геминовое и негеминовое железо объединяются в единый пул, часть которого с помощью другого переносчика (ферропортина) выводится из клетки, вновь окисляется и в связанном с трансферрином виде уходит через кровяное русло к органам и тканям, а другая часть связывается с ферритином и остаётся в энтероците.
Транспорт железа осуществляет трансферрин, связывающий два трёхвалентных иона железа. Трансферрин - главный плазменный белок, осуществляющий транспорт железа, синтезируется в печени. В норме трансферрин насыщен железом на 33%. Сывороточная концентрация трансферрина, равная 3,0 г/л, эквивалентна 3,75 г/л ОЖСС. При гемохроматозе процент насыщения трансферрина железом нередко достигает 100%.
Связанное с трансферрином железо поступает в ткани организма. Здесь трансферрин связывается с рецептором трансферрина что индуцирует рецептор -опосредованный эндоцитоз, при этом в эндосому попадает не только рецептор с трансферрином, но и DМТ1, который обеспечивает перенос железа из эндосомы в цитоплазму. После этого ТfR и DМТ1 снова возвращаются на поверхность клетки, а трансферрин — в кровоток.
Активность всасывания трансферринового железа в криптах двенадцатиперстной кишки пропорциональна степени насыщения трансферрина крови железом. Высокое содержание сывороточного железа приводит к снижению поступления пищевого железа, и таким образом формируется функциональная система регулирования всасывания железа пищи.
Хранится железо преимущественно в виде комплекса с ферритином. Ферритин образуется в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Нужно помнить, что ферритин - белок острой фазы, и, следовательно, его количество повышается при опухолевых и воспалительных заболеваниях.
Уже было упомянуто, что из энтероцитов железо поступает в кровь с помощью ферропортина. Не менее важную роль он играет и в утилизации железа, получаемого в клетках РЭС при разрушении эритроцитов. Ферропортин имеет множество трансмембранных центров связывания, ответственных за выход железа из клеток. Ген ферропортина экспрессируется в клетках нескольких типов, в том числе в плацентарных синцитиотрофобластах, дуоденальных энтероцитах, гепатоцитах и ретикулоэндотелиальных макрофагах.
Патогенез наследственного гемохроматоза
Несмотря на то что механизмы накопления железа в организме требуют дальнейшего изучения, можно определённо говорить о повреждающем действии
избыточного железа. Известны следующие механизмы токсического воздействия железа:
- усиление перекисного окисления липидов за счёт катализирования железом свободнорадикальных реакций;
- усиление образования коллагена в местах отложения железа;
- взаимодействие железа с ДНК, приводящее к прямому её повреждению (в частности, к увеличению риска развития гепатоцеллюлярной карциномы).
Высокая частота встречаемости НГХ (по зарубежным данным — до 8 случаев на 1000 населения, в среднем - 0,5%) предполагает гетерозиготное носительство патологического гена у 10-13% населения. Несмотря на зарубежный опыт, диагноз НГХ в России ставят крайне редко или не ставят вовсе. Этому, безусловно, способствует значительная фенотипическая гетерогенность заболевания и отсутствие специфических симптомов, а также отсутствие у врачей понимания проблемы.
Классическая триада «бронзового диабета» (цирроз печени, сахарный диабет и пигментация кожных покровов) редко бывает чётко выражена и обычно характеризует терминальную стадию заболевания. С другой стороны, постановка диагноза на начальной, доклинической стадии заболевания предотвращает развитие тяжёлых осложнений, таких, как гепатоцеллюлярная карцинома, развивающаяся у 30% больных НГХ на стадии цирроза печени. Ранние симптомы болезни обнаруживают обычно у мужчин среднего возраста. Женщины заболевают реже и позже, поскольку избыток железа у них удаляется естественным путём при менструациях и беременностях. На ранних стадиях заболевания появляются слабость, недомогание, апатия и другие признаки астенического синдрома. На более поздних отмечают признаки поражения отдельных органов. НГХ может протекать под маской "сахарного диабета 2-го типа", «цирроза печени», "ишемической болезни сердца", "кардиомиопатии" или "артрита".
В клинической практике принято различать четыре стадии развития НГХ.
- Латентная стадия подразумевает наличие генетического дефекта в отсутствие синдрома перегрузки железом. На этом этапе происходит постепенное накопление железа в организме.
- На второй (бессимптомной) стадии в отсутствие клинических проявлений заболевания отмечают лабораторные признаки СПЖ.
- Клиническая картина на третьей стадии (СПЖ с ранними симптомами) малоспецифична и характеризуется слабостью, недомоганием, апатией и другими
- На более поздних стадиях (СПЖ с поражением органов-мишеней) обнаруживают признаки поражения отдельных органов.
На течение НГХ могут влиять различные факторы внешней среды, в частности повышенное употребление железа с пищевыми продуктами, избыточное употребление аскорбиновой кислоты, усиливающей всасывание железа в кишечнике, злоупотребление алкоголем, курение, вирусные гепатиты. Велика роль кровопотерь, связанных с менструальным циклом, беременностью и родами. Этим можно объяснить тот факт, что наследственный гемохроматоз диагностируют у мужчин в 5-10 раз чаще, чем у женщин.
Необходимо отметить, что в последние годы происходит "метаморфоз" клинической картины болезни: всё реже встречаются больные с классической клинической триадой, описанной Dutournier в 1885 г., и всё чаще диагностируют заболевание на доклинических стадиях, когда основные симптомы болезни отсутствуют.
Происходящая при НГХ существенная перегрузка организма железом затрагивает все звенья его метаболизма, что отражается рутинными клиническими тестами и служит основой лабораторной диагностики НГХ.
Насыщение трансферрина железом (НТЖ) — это расчётный коэффициент, определяемый как отношение между количеством сывороточного железа и ОЖСС. Чувствительность данного показателя превышает 90%, однако специфичность метода составляет около 65%, что обусловливает проведение большого количества неоправданных исследований. Высокая чувствительность метода позволяет применять его в скрининг-исследованиях.
Сывороточный ферритин. Связь между концентрацией сывороточного ферритина и запасами железа в печени чётко установлена. Необходимо учитывать, что концентрация ферритина может увеличиваться при хроническом воспалении, опухолях, у больных алкогольной болезнью печени и хроническим гепатитом.
Молекулярно-генетические методы диагностики
В результате бурного развития молекулярной генетики в 1970-80-х годах и последующего успешного изучения генома человека молекулярно-генетические методы прочно вошли в клиническую практику. Данная группа методов предназначена для обнаружения вариаций в структуре исследуемого участка ДНК (аллеля, гена, региона хромосомы) вплоть до определения первичной последовательности оснований.
Генетическую основу НГХ, связанного с носительством мутантных аллелей гена НFЕ, составляют миссенс-мутации HFE-гена: С282Y, H63D, S65С в различных комбинациях. Большинство больных НГХ, обусловленным мутациями НFЕ-гена, — гомозиготы С282Y/С282Y (от 50 до 100% в различных регионах мира).
Необходимо отметить, что не у всех лиц с наличием двух аллелей гена НFE с мутацией С282Y развивается СПЖ, то есть генетический дефект не всегда проявляется фенотипически. В то же время формирование заболевания в отсутствие мутаций НFЕ-гена указывает на существование других этиологических факторов. Среди больных НГХ, не связанным с носительством гена НFЕ, выделяют несколько клинических вариантов: ювенильный (НFЕ 2), обусловленный мутацией рецептора трансферрина 2-го типа (НFЕ З) или мутацией ферропортина 1-го типа (НFЕ 4), а также африканский вариант перегрузки железом, СПЖ на Исландских островах. После подтверждения диагноза НГХ на основании биопсии печени проводят определение мутации гена НFЕ молекулярно-генетическими методами. Обнаружение гомозиготного состояния по мутациям с282y или компаунд-гетерозиготного состояния с282у/Н6ЗD - показание для обследования родственников пробанда на наличие мутации гена НFЕ и определения риска развития заболевания. Методы генной диагностики более редких мутаций (НFЕ 3, ювенильного и доминантного НГХ) находятся в стадии разработки.
Долгое время биопсию печени считали "золотым стандартом" при постановке диагноза НГХ. В настоящее время в связи с внедрением молекулярно-генетических методов биопсия печени приобретает большее значение в прогнозировании болезни, нежели при постановке диагноза. Биопсия печени с определением содержания железа в её ткани остаётся очень точным методом постановки диагноза.
Исследование содержания железа печени было впервые предпринято Гейлом в 1963 г. В дальнейшем все исследования ткани печени больных НГХ проводили при обязательном определении количества железа в микромолях или граммах в печени может быть повышено не только при НГХ, Бассет в 1986 г. предложил вычислять так называемый печёночный индекс железа (ПИЖ).
ПИЖ = железо печени (мкмоль/г сухого вещества) / возраст (годы).
ПИЖ более 1,9 считают значимым для диагностики НГХ.
НГХ целесообразно включать в дифференциально-диагностический поиск при обнаружении у больного:
- нелокализованных упорных болей в животе;
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Целесообразно ограничить приём мяса, гречневой крупы, яблок, гранатов и других продуктов с высоким содержанием геминового железа. Не следует употреблять большое количество аскорбиновой кислоты, способствующей всасыванию железа, алкоголя.
- Начальный курс лечения — кровопускания в объёме 500 мл в неделю, проводят в амбулаторных условиях. Параллельно в динамике отслеживают содержание гемоглобина. Периодически определяют концентрацию сывороточного ферритина (1 раз в 3 мес при выраженной и 1 раз в месяц при умеренной перегрузке) до получения показателя 50 мкг/л.
- Поддерживающее лечение — после начального курса лечения основная часть пациентов не нуждаются в кровопусканиях в течение нескольких лет. При необходимости венесекции проводят 3-4 раза в год. Динамический контроль осуществляют путём определения концентрации сывороточного ферритина
Терапия хелаторами железа менее эффективна, может иметь побочные эффекты и требует парентерального введения препарата.
Применяют дефероксамин (десферал*) 1 г/сут внутримышечно:
- эффективность оценивают путём определения выделения железа с мочой;
- на фоне длительного применения возможно помутнение хрусталика.
Среди пациентов с циррозом печени показатель смертности в 5,5 раз выше, чем среди леченных больных на доцирротической стадии заболевания. У больных циррозом печени риск развития гепатоцеллюлярнои карциномы выше в 200 раз, чем в популяции. Данное обстоятельство диктует необходимость проведения скрининга (УЗИ брюшной полости, КТ, концентрация а-фетопротеина) гепатоцеллюлярной карциномы раз в 6 мес.
Больным с выраженными признаками печёночной недостаточности показано проведение трансплантации печени. Одногодичная выживаемость после трансплантации составляет 60%. Основная причина смерти у этих больных — инфекционные осложнения.
- Проведение биопсии печени и установление первичного характера нарушения обмена железа.
- Профилактика осложнений на стадии цирроза печени.
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Выходные данные
Copyright © 2013-2020 MedElement®. Все права защищены
18+
Нарушения обмена железа (E83.1) > Справочник заболеваний...
Метаболизм железа и дефицит железа | Статьи
Анализы на содержание и обмен железа | Университетская клиника
Нарушение всасывания и обмена железа
Нарушение обмена магния, меди, железа . Реферат.
Спортивные Игры Реферат По Физкультуре 6 Класс
Реферат Про Улиток
Политика Управления Запасами Предприятия Курсовая По Экономике
Таможенная Процедура Переработки На Таможенной Территории Реферат
Техника Низкого Старта Реферат