Капнография у интубированного пациента. Часть 2.

Интерпретация морфологии формы волны EtCO2

Помимо внимания на числовое значение EtCO2, важно также проверять форму волны. Если форма кривой выглядит нормальной, то это информирует о точности значения EtCO2 (если форма сигнала ненормальная или неустойчивая, то значение EtCO2 менее надежно). Следующий уровень развития это понимание аномальных форм сигналов которые могут указывать на определенные патологии.

Нормальная форма волны EtCO2

Ключевые аспекты:

(1) Относительно резкий подъем, плоская вершина, которая достигает плато, и быстрый спуск.

(2) Значения EtCO2 достаточно стабильны от выдоха к выдоху (они могут варьироваться на несколько мм, но они должны быть примерно на одном уровне ).

Форма волны EtCO2 при обструкции дыхательных путей (форма плавника)

Ключевые аспекты:

(1) Легкая обструкция приведет к усилению наклона верхней части волны.

(2) Тяжёлая обструкция может привести к тому, что форма волны будет напоминать плавник акулы.

Дифференциальный диагноз:

а) Небольшая обструкция дыхательных путей (например, ХОБЛ или астма).

б) Большая обструкция дыхательных путей (частично закупоренные дыхательные пути).

Почему выдыхаемый CO2 со временем повышается из-за обструкции?

а) В начале выдоха газ выходит из альвеол без обструкции. Газ проводит меньше времени в этих альвеолах, поэтому pCO2 ниже.

б) Позже по времени, начинают опорожняться более закупоренные альвеолы. Газ дольше остается в этих альвеолах, поэтому их pCO2 выше.

Капнограма в форме плавника предполагает, что значение EtCO2 может быть существенно ниже, чем pCO2 в крови.

Усилия пациента

Ключевые аспекты:

а) На кривой EtCO2 видны небольшие углубления.

б) Они происходят синхронно с усилиями пациента.

Значимость:

(1) На базовом уровне они показывают, что пациент не релаксирован.

(2) Углубления, возникающие во время выдоха, представляют собой “пропущенные триггеры”: пациент пытается вызвать еще один вдох, но не может этого сделать. Это может быть также признаком автоПДКВ или неправильно установленной чувствительности триггера. Углубления также могут быть признаком недостаточного потока, если вентилятор работает в режиме контроля по объёму .

Высокий базовый уровень

Ключевые аспекты: Кривая EtCO2 никогда не возвращается к нулевому значению.
Значение: Пациент повторно вдыхает CO2. Это может быть результатом неисправного клапана выдоха или (в наркозном аппарате) насыщения системы CO2.

EtCO2 с целью подтверждения положения эндотрахеальной трубки

капнография - это золотой стандарт для подтверждения положения эндотрахеальной трубки после интубации трахеи

ЭТТ в пищеводе может давать кратковременно кривую EtCO2, но эффект быстро исчезнет в течение примерно шести вдохов. Начальный сигнал EtCO2 может быть вызван углекислым газом, который был инсуффлирован в желудочно-кишечный тракт во время вентиляции маской/мешком
Потенциальные проблемы:

(1) Капнография может не работать, если трубка перегнута (для капнографии с боковым потоком) или неправильно подключена к монитору. Этих проблем можно избежать, протестировав датчик EtCO2 перед интубацией (поместив его близко ко рту пациента, там он должен регистрировать некоторое выделение CO2). В качестве альтернативы, портативные датчики EtCO2 имеют одно преимущество, что не требуют подключения трубок или соединений с монитором.

(2) Эндотрахеальная трубка в правом главном бронхе покажет нормальную кривую EtCO2.

(3) Расположение эндотрахеальной трубки над голосовыми связками в голосовой щели может показать почти нормальную кривую EtCO2.

Отсутствие кривой EtCO2 следует интерпретировать так, что эндотрахеальная трубка находится в пищеводе и требует замены (“No Trace Wrong Place”). Обратите внимание, что для снижения пульсоксиметрии может потребоваться несколько минут, поэтому нормальная сатурация не должна обнадеживать, если нет кривой EtCO2. Даже у пациентов с остановкой сердца должна быть кривая EtCO2 (хотя и с низкими значениями EtCO2).

Капнография для постоянного мониторинга положения эндотрахеальной трубки

Капнография может предупредить мед. персонал о диспозиции ЭТТ.
Однако обратите внимание, что адекватная форма сигнала EtCO2 не гарантирует, что эндотрахеальная трубка находится в трахее.

🛑 Если эндотрахеальная трубка расположена над голосовыми связками, может наблюдаться нормальная форма капнограммы, если пациент спонтанно дышит!

EtCO2 для менеджмента при остановке кровообращения

Капнография при лечении остановки кровообращения полезна во многих аспектах. Текущее руководство ACLS рекомендует количественное определение EtCO2. (26472989)

Подтверждение расположения эндотрахеальной трубки

Для подтверждения положения эндотрахеальной трубки, как и у любого пациента, следует использовать капнографию.
Капнография может быть особенно полезна пациентам с остановкой кровообращения, поскольку другие традиционные маркеры расположения эндотрахеальной трубки могут быть менее надежными у этих пациентов (например, аускультация невозможна во время сердечно-легочной реанимации, а низкая выработка CO2 может затруднить интерпретацию показателей CO2 крови).

качество СЛР

EtCO2 показывает количество CO2, выводимого из организма, что отражает качество СЛР, а также выработку CO2 организмом.
Значения EtCO2 могут быть использованы для обучения реанимационной команды качественному искусственному дыханию. (28993038)

а) EtCO2 <10 мм предполагает, что следует попробовать улучшить технику СЛР или сменить человека.

б) EtCO2 >20 мм желательно.

прогнозирование

Низкий EtCO2 может быть вызван неоптимальной техникой СЛР, но также может быть вызван смертью (прекращение клеточного дыхания, приводящее к недостаточной выработке CO2).
Большинство исследований оценивали EtCO2 после 20 минут искусственного дыхания:

а) EtCO2 <10 мм предполагает низкую вероятность выживания.

б) EtCO2 10-20 мм может представлять собой серую зону.

в) EtCO2>20 мм предполагает более высокую вероятность выживания.

Вопрос о том, следует ли продолжать реанимационные мероприятия, не должен основываться исключительно на значениях EtCO2. Однако это может предоставить некоторую дополнительную объективную информацию, которая поможет обосновать это решение (например, сочетание остановки кровообращения и EtCO2 <10 мм предполагает бесполезность).

раннее обнаружение восстановления спонтанного кровообращения (ROSC)

Восстановление циркуляции часто вызывает резкий скачок значения EtCO2.
Быстрое увеличение EtCO2 более чем на 10 мм в значительной степени наводит на мысль о ROSC. (28993038)

EtCO2 для управления начальными настройками вентилятора

Сразу после интубации EtCO2 может помочь настроить параметры вентилятора. Даже если вы собираетесь проверить газ крови, все равно имеет смысл начать с настройки вентилятора на основе EtCO2 (и последующей проверки вашей работы с использованием газов крови). Немедленная настройка вентилятора на основе EtCO2 может ускорить достижение целевого значения рН и тем самым избежать необходимости многократного измерения газов крови.

для пациента с критическим неврологическим заболеванием

В этом контексте желательно ориентироваться на нижнюю границу нормы PaCO2 (чтобы избежать расширения или сужения сосудов головного мозга).
После интубации отрегулируйте вентилятор так, чтобы он был рассчитан на EtCO2 ~30 мм. Это, как правило, приводит к PaCO2 в пределах нормального диапазона (35-45 мм). Затем проверьте газы крови, чтобы убедиться, что pCO2 действительно находится в пределах безопасного диапазона.

для пациентов без критического неврологического заболевания

Для большинства пациентов целевое значение рН 7,2-7,5 может быть разумным (обсуждалось далее выше).
Если мы знаем исходное значение бикарбоната у пациента, то мы можем использовать это для установления первоначальной цели EtCO2 (таблица ниже).

а) Целевой показатель EtCO2 определяется путем расчета PaCO2, который даст пациенту рН 7,5.

б) В действительности PaCO2 будет больше, чем EtCO2. Это приведет рН пациента в безопасный диапазон (7,2-7,5). Для большинства пациентов разрыв между EtCO2 и PaCO2 составит ~5-10 мм, что оставит их на более высоком конце этого диапазона (например, рН ~7,4). Пациенты с заболеваниями легких и большой разницей EtCO2-PaCO2 могут иметь несколько более высокий PaCO2 и, следовательно, более низкий pH (например, pH ~7,3), но их pH все равно, вероятно, будет находиться в пределах безопасного диапазона.

Определение целевого EtCO2 на основании исходного уровня бикарбоната пациента должно быстро привести пациента к безопасному диапазону рН (тем самым избегая распространенных ошибок, таких как алкалемия после интубации у пациента с хронической гиповентиляцией и повышенным содержанием бикарбоната). Дальнейшая точная настройка вентилятора может быть основана на результатах анализа газов крови.

EtCO2 для постоянного мониторинга pCO2

Стратегия использования только EtCO2

Мониторинг выведения CO2, основанный исключительно на EtCO2 (без какой-либо проверки газов крови), может быть рассмотрен, если выполняются следующие условия:
(#1) Ожидается, что EtCO2 будет достаточно точным:

а) Хорошая форма кривой EtCO2 (например, достигает достаточно плоского плато, значения EtCO2 остаются стабильными от выдоха к выдоху).

б) Нет известных заболеваний легких (например, рентген грудной клетки показывает достаточно нормальные легкие).

в) Отсутствует значимая гипоксемия.

(#2) Точный контроль CO2 не требуется:

а) Нет повышения внутричерепного давления.

б) Нет правожелудочковой недостаточности из-за легочной гипертензии.

в) Нет беременности.

(# 3) Отсутствие тяжелой метаболической аномалии рН.
(#4) Целевой уровень EtCO2 может быть достигнут при относительно нормальной минутной вентиляции (например, примерно 6-10 литров в минуту).

примеры мониторинга с использованием только EtCO2

Мониторинг вентиляции с использованием только EtCO2 является обычной практикой среди анестезиологов в операционной (например, для пациентов, проходящих общую анестезию без существенных физиологических нарушений). К сожалению, эта концепция еще не полностью внедрена в общую практику оказания неотложной помощи.
Другим примером может быть пациент, интубированный для защиты дыхательных путей из-за опьянения. Нет никаких оснований требовать, чтобы их pH был точно идеальным. Пациент проснется и будет экстубирован утром. Не имеет значения, равен ли рН пациента 7,25, 7,35 или 7,45 (при условии, что пациент гемодинамически стабилен и в остальном чувствует себя хорошо).

Сочетание EtCO2 с периодической проверкой газов крови

Большинство пациентов в отделении интенсивной терапии не будут соответствовать вышеуказанным критериям для мониторинга только EtCO2. Для таких пациентов может быть целесообразно время от времени проводить измерение газов крови для определения разницы pCO2-EtCO2. Даже если газы крови измеряются периодически, EtCO2 остается полезным для непрерывного отслеживания физиологии пациента.

Интеграция EtCO2 с минутной вентиляцией

минутная вентиляция

Это общий объем газа, который вдыхает пациент в минуту. Это чрезвычайно важный параметр, который постоянно отображается на аппарате искусственной вентиляции легких.
Нормальная минутная вентиляция может составлять около ~6-8 литров в минуту. На минутную вентиляцию может влиять ряд факторов, в том числе:

а) Более крупным пациентам потребуется более высокая минутная вентиляция легких.

б) Более метаболически активным пациентам (например, лихорадка, озноб) потребуется более высокая минутная вентиляция легких.

в) Патологически увеличенное мертвое пространство (например, ОРДС, астма) увеличит потребность в минутной вентиляции.

г) Тревога или боль могут вызвать у пациентов гипервентиляцию, увеличивая их минутную вентиляцию до большего, чем требуется (потенциально вызывая гипокарбию).

д) Очень низкие дыхательные объемы могут увеличить минутную потребность в вентиляции, поскольку большая доля каждого вдоха тратится на вентиляцию анатомического мертвого пространства (т. Е. трахеи и крупных дыхательных путей).

Пациенты, в сознании могут сами запускать аппарат искусственной вентиляции легких, регулируя минутную вентиляцию легких для достижения нормального PaCO2. Например, если функция их легких ухудшается с увеличением мертвого пространства, они естественным образом увеличат минутную вентиляцию для достижения стабильного PaCO2. Одним исключением, конечно, является то, что опиоиды и седативные средства (особенно пропофол) снижают респираторный драйв, поэтому пациенты, получающие их, могут неправильно регулировать свой собственный CO2.
Минутная вентиляция - чрезвычайно важный параметр, которому не уделяется того внимания, которого он заслуживает. Например:

а) Низкая минутная вентиляция легких (например, <6 литров в минуту) предполагает гиповентиляцию и гиперкапнию.

б) Резкое увеличение минутной вентиляции может указывать на резкое ухудшение функции легких (например, тромбоэмболия легочной артерии или пневмония).

интеграция EtCO2 и минутной вентиляции

Обычно минутная вентиляция и EtCO2 обратно пропорциональны:

а) Гиповентиляция (уменьшенная минутная вентиляция легких) вызывает увеличение EtCO2.

б) Гипервентиляция (избыточная минутная вентиляция легких) вызывает снижение EtCO2.

в) Таким образом: если EtCO2 и минутная вентиляция изменяются в противоположных направлениях, это говорит о гиповентиляции или гипервентиляции.

Если EtCO2 и минутная вентиляция не меняются в противоположных направлениях, это говорит о том, что происходит что-то еще. Возможные причины изменения EtCO2 независимо от изменений минутной вентиляции показаны ниже:

EtCO2 во время теста на спонтанное дыхание

почему обнаружение гиперкапнии важно во время теста на спонтанное дыхание

Тест спонтанного дыхания включает в себя перевод пациента на минимальную вентиляционную поддержку, чтобы оценить его способность поддерживать самостоятельную работу дыхания. Наиболее часто используемые критерии неудачи при прохождении теста на спонтанное дыхание включают: тахипноэ, нехватку воздуха и индекс быстрого/поверхностного дыхания. Все эти параметры основаны на предположении, что респираторный драйв пациента функционирует нормально (так что пациент будет стремиться достичь нормального PaCO2).
Эти обычно мониторируемые параметры могут не выявить пациентов с плохим респираторным драйвом, у которых может развиться скрытая гиповентиляция во время теста спонтанного дыхания (без дистресса или тахипноэ). Это может произойти у пациентов с хронической гиперкапнией или у пациентов, принимающих лекарства, подавляющие респираторный драйв, у которых притуплены реакции на гиперкапнию.

обнаружение скрытой гиперкапнии во время теста на спонтанное дыхание

Гиперкапния, развивающаяся во время теста на спонтанное дыхание, может быть измерена с помощью последовательных измерений газов крови. ((14585115)) Однако это трудоемко и в целом малопродуктивно (из-за низкой частоты скрытой гиперкапнии).(15507165) Следовательно, практика последовательного измерения газов крови во время теста на спонтанное дыхание в значительной степени исчезла.
Однако скрытая гиперкапния редко, но встречается, так что её не следует полностью игнорировать. EtCO2 - это удобный и полезный инструмент для обеспечения адекватного дышания во время теста на спонтанное дыхание. Если EtCO2 увеличивается более чем на 10 мм во время теста на спонтанное дыхание, это должно вызвать некоторую озабоченность по поводу развития гиперкапнии.(8796386)

а) Однако патологическое повышение EtCO2 следует отличать от повышения, наблюдаемого у пациентов, которые подвергались избыточной вентиляции до теста на спонтанное дыхание (в этом случае повышение pCO2 может просто отражать нормальную физиологию).

EtCO2 для определения восприимчивости к инфузии

концепция восприимчивости к жидкости

Восприимчивость к жидкости относится к способности дополнительного объема временно увеличивать сердечный выброс. К сожалению, эта концепция чревата опасностью, поскольку большая часть вводимой жидкости не останется в сосудистой сети. Таким образом, введение жидкости пациенту восприимчивому к жидкости часто не приведет к какому-либо устойчивому улучшению сердечного выброса.

а) Основная полезность реакции на жидкость заключается в определении того, что пациенты не реагируют на жидкость, потому что это убедительно доказывает, что они не получат пользы от введения дополнительного объема.

б) Тот факт, что пациент реагирует на жидкость, не означает, что он получит пользу от жидкости!

Люди обычно должны быть восприимчивы к жидкости. Недостаточная восприимчивость к жидкости является патологическим состоянием (например, из-за перегрузки объемом, сердечной дисфункции или того и другого).

использование способности воспринимать жидкость в качестве основания для дерестутитации?

Альтернативным использованием реакции на жидкость может быть показанием для дерестутитации пациента с системной перегрузкой объемом.
Отсутствие восприимчивости к жидкости - это патологическое состояние, которое может быть вызвано системным застоем. В этом контексте отсутствие реакции на жидкость может быть использовано в качестве подсказки о том, что пациент пациенту будет полезен хороший диурез.

а) Если введение жидкости не влияет на сердечный выброс, само собой разумеется, что удаление жидкости также не повлияет на сердечный выброс. Это может сигнализировать о том, что диурез безопасен.

использование EtCO2 для определения восприимчивости к жидкости во время теста пассивного подъема ног

Тест пассивного поднятия ног включает в себя временное поднятие ног, чтобы вызвать автоматический болюс жидкости. Он может быть использован для определения того, реагирует ли пациент на объём .
Ахиллесова пята теста пассивного подъема ног заключается в том, что он требует способности быстро измерять небольшие изменения сердечного выброса. Это можно сделать с помощью допплеровской эхокардиографии, но быстро получить надежные измерения сложно.
етСO2может быть полезен в качестве легко и немедленно измеряемого показателя изменений сердечного выброса. Увеличение EtCO2 >5%, по-видимому, обладает разумной чувствительностью (71 % -91 %) и специфичностью (94 %-100 %) для определения восприимчивости к жидкости в двух исследованиях среди пациентов, пассивно дышащих на аппарате ИВЛ. (22990869, 22449292)
Одно исследование показало, что волюметричесаая капнография обладает более высокой производительностью по сравнению с EtCO2. (23182383) Волюметрическая капнография объединяет общий объем выделяемого СО2 с течением времени (как площадь под кривой капнограф/время). Ожидается, что волюметрическая капнография будет наиболее точным методом измерения, поскольку она наиболее непосредственно связана с сердечным выбросом. Особенно среди пациентов, которые дышат спонтанно с переменной продолжительностью дыхательного объема, ожидается, что волюметрическая капнография превзойдет EtCO2. Волюметрическая капнография уже включена во многие аппараты искусственной вентиляции легких и, вероятно, будет играть все большую роль в будущем капнографии в отделении интенсивной терапии.

Вопросы и обсуждение

Количественная капнография должна постоянно мониториться у всех интубированных пациентов. Это мера безопасности, которая должна быть включена в протоколы и осмотры у респираторных терапевтов, медсестер и врачей.
Мы должны быть в тренде и обращать внимание на минутную вентиляцию легких и значения EtCO2 у всех интубированных пациентов (таким же образом, как мы отслеживаем другие жизненно важные показатели). Изменения этих значений могут служить ранними сигналами клинического ухудшения.
EtCO2 может использоваться для уменьшения количества измеряемых газов крови, что приведёт к уменьшению кровопотери и боли. У пациентов с нормальной функцией легких EtCO2 может полностью заменить мониторинг газов крови.

https://emcrit.org/ibcc/co2/

Капнография у интубированного пациента. Часть 2.

Report Page