Хронический калькулезный холецистит - Медицина история болезни

Главная

Медицина
Хронический калькулезный холецистит

Жалобы пациента на момент курации. Генеалогический и аллергологический анамнез. Состояние больного по органам и функциональным системам. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Анализ клинической картины, выявленные синдромы.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Саратовский государственный медицинский университете им. В.И. Разумовского
Кафедра факультетской хирургии и онкологии
Зав.кафедрой- д.м.н., проф. Г.А. Блувштейн
Руководитель группы- к.м.н.. асс. А.Е. Золотько
Основной диагноз: Хронический калькулезный холецистит
Наименование лечебного учреждения 3 Городская Клиническая больница
Непереносимость лекарственных веществ - отрицает
Постоянное место жительства - г. Саратов, Фрунзенский район ул. Новоузенская 166/168-46
Кем направлен больной - Доставлен бригадой «Скорой помощи»
Дата операции - 16.02.2011 9.45-11.00
Клинический диагноз - Хронический калькулезный холецистит
Сопутствующие заболевания - Атеросклероз аорты. Коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертония II стадия, риск 3.
Наименование операции - Холецистэктомия из мини-доступа
Сопутствующее заболевание Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертония II, риск 3
Больная предъявляет жалобы на незначительные тянущие боли в правом подреберье, слабость.
Считает себя больной с 2009 года, когда впервые после погрешности в диете (употребление жирной и жареной пищи) отметила появление тяжести и тупых ноющих болей в правом подреберье и в эпигастральной области, по поводу которых за медицинской помощью не обращалась. В период с конца 2009 по 2010 год у больной наблюдался период клинической ремиссии. Последнее ухудшение состояния больная датирует февралем 2011 года, когда возникли интенсивные режущие боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирущие в позвоночник и правую поясничную область. 14 февраля 2011 года больная бригадой Скорой помощи была доставлена в 3 городскую клиническую больницу им. С.М. Миротворцева, где и находится на лечении до настоящего времени.
А.Ф. родилась 27 октября 1935 года в г. Кременчуг Полтавской области, первым по счету ребенком в семье. В психическом и физическом развитии от своих сверстников не отставала. Развивалась соответственно возрасту. Посещала детский сад, школу, училась на хорошо. В дальнейшем получила средне-специальное образование.
Половое созревание началось 13 лет, половой жизнью живет с 18 лет. Первая беременность была в возрасте 24 лет, протекала без патологий, закончилась рождением здоровой девочки в срок.
В течение 16 лет работала прачкой на предприятии, затем была работником котельной на протяжении 26 лет. Не курит, привычных интоксикаций не имеет. Соблюдает 3-х разовый режим питания, имеет ограничения в пищевом режиме (исключение из рациона жареной и жирной пищи). Проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире, с семьей из 2-х человек.
Из перенесенных заболеваний указала на редкие ОРВИ и простудные заболевания, в юношеском возрасте перенесенную ветряную оспу и краснуху. Отмечает хирургическое вмешательство по поводу апендэктомии в 1973 году.
Генеалогический анамнез: пациентка не смог сообщить о значимых заболеваниях среди родственников первой, второй степени родства.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: за последние три недели из города не выезжала. В питание использовала кипяченую воду, молочные продукты из магазина. Кишечной инфекции не отмечается. Кожные и венерические заболевания. А также туберкулез и гепатит у себя и своих родственников отрицает.
Общее состояние больной хорошее, сознание ясное, положение в постели активное, поведение адекватное. Гиперстенический тип телосложения, рост 174, вес 82 кг, ИМТ=27. Кожные покровы нормальной окраски, чистые, сухие, теплые. Тургор кожи сохранен. Видимые слизистые оболочки обычного цвета, влажные, чистые. Оволосенение по женскому типу, волосу седые, редкие.
Пальцы и ногти обычной формы, ногти тусклые, ровные подвержены ломкости.
Пальпируются подчелюстные, а также передние и задние шейные лимфатические узлы d=0,3-0,4 см, не спаянные между собой и с кожей, плотные, эластичные консистенции.
Затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются. Подкожно-жировой слой ярко выражен. Отеков и пастозностей голеней и стоп не отмечается. Мышцы при пальпации безболезненные, тонус их сохранен, развиты умеренно. Кости при поколачивании и пальпации безболезненны. Суставы не деформированы, подвижность их сохранена. Хруста в суставах нет.
Состояние по органам и функциональным системам
При осмотре грудная клетка гиперстенического типа. Переднезадний размер равен боковому, надключичные ямки не выражены. Эпигастральный угол больше 90 0 . Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного.
Грудная клетка симметрична, западаний и выбуханий в левой и правой половинах грудной клетки не отмечается. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронно. Дыхание носовое, ритмичное. Частота дыхательных движений 20 в 1 минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.
В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой, в верхних участках - громче, а в нижних - слабее.
При сравнительной перкуссии над всеми полями легким - ясный легочный звук.
При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди слева выступает на 4 см выше ключицы, спереди справа на 3 см выше ключицы, сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренинга справа 6 см, слева 7 см.
При аускультации везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопаток.
Бронхиальное дыхание хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи ( спереди в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади- в межлопаточном пространстве на уровне 3-4 грудных позвонков). Крепитации и шума трения плевры нет.
Подвижность нижнего легочного края по срединной подмышечной линии слева - 7 см, справа - 6 см, по лопаточной линии справа -5 см, слева - 6 см.
остистый отросток 11 грудного позвонка
подвижность нижнего легочного края, см
Аппетит нормальный, глотание свободное, прохождение пищи по пищеводу свободное, тошноту и рвоту больная отрицает.
При осмотре полости рта губы розовые, сухие, без трещин и изъязвлений, высыпаний, слизистая ротовой полости розовая, чистая, влажная. Десны розовые, язв и кровоточивости не наблюдается. Слизистая глотки розовая, без налетов, миндалины не выступают из-за небных дужек. При осмотре живот округлый, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Брюшная стенка не напряжена, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка, безболезненный цилиндр плотной консистенции с гладкой поверхностью d=2см, неурчащий, редко перестальтирующий, поперечно-ободочная кишка определяется на уровне пупка в виде гладкого подвижного цилиндра d=2см, безболезненная не урчит. Пальпация в левой подвздошной области не проводилась по причине ее закрытия асептической послеоперационной повязкой. При аускультации кишечная перистальтика обычная. Шум трения брюшины не выслушивается. Стул 1 раз в сутки, кал оформленный, обычного цвета. Акт дефекации безболезненный.
Осмотр печени и желчного пузыря не проводился из-за раннего послеоперационного периода.
Область селезенки без видимых изменений, не пальпируется. При перкуссии поперечник - 5см, длинник- 7 см. Границы селезенки: верхняя по средней подмышечной линии 11 ребро, передняя по передней подмышечной линии 10 ребро, задняя по задней подмышечной линии 10 ребро, нижняя по средней подмышечной линии 12 ребро.
При осмотре поясничная область без изменений. Мочевой пузырь не пальпируется. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Выпячивай и болезненности при поколачивании над лобком нет. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, безболезненное. Дневной диурез преобладает над ночным.
При осмотре область сердца без видимых изменений. «Сердечный горб» отсутствует. Верхушечный толчок на глаз не виден. При пальпации верхушечный толчок определяется в положении стоя в 5 межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии: ограниченный, высокий, средней силы, резистентный. Сердечный толчок не определяется. Видимая на глаз патологическая пульсация легочного ствола и аорты отсутствует. Синдром «кошачьего мурлыканья» на верхушке и «диастолического дрожания» над аортой не определяется. При перкуссии границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р; левая- на 1см кнаружи от левой срединноключичной линии в 5 м/р; верхняя - на 1 см левее левой грудинной линии на 3 ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 12 см. Пульс лучевой артерии на обеих руках синхронный, одинаковый по величине, ЧСС 72 в 1 минуту, твердый, полный, равномерный, обычный по форме.
При аускультации - тоны сердца ясные, ритмичные.
Нервная система, эндокринная система и органы чувств
Больной контактен, ориентирован в пространстве и во времени. Память сохранена. Мышление нормального темпа, физиологические рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено. Зрачки округлые, симметричные. Зрение, осязание, обоняние, слух, вкус без патологических изменений. Кожная, болевая, температурная чувствительность сохранена. Глазные симптомы: экзофтальм, лагофтальм, Грефе, Кохера, Емплика, Мебиуса, Штельвага отсутствуют.
На момент курации больная предъявляет жалобы на незначительные тянущие боли в правом подреберье (послеоперационной области), слабость. При объективном осмотре язык розового цвета, умеренной влажности. Отмечается незначительный белый налет.
Зубы в удовлетворительном состоянии нуждаются в санации. Слизистая глотки свободная, глотание не затруднено. Живот обычной формы, симметричный, без выпячиваний и вздутий. При перкуссии умеренный тимпанит, притуплений нет.
Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в послеоперационной области. Видимого увеличения печени и селезенки не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации живота выявляются периодические шумы кишечной перистальтики в виде периодического урчания. Шум трения брюшины, а так же систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствует.
Проверка симптомов Ортнера-Грекова, Лепине, Мерфи не поводилась из-за раннего послеоперационного периода.
Температурной реакции нет, стул регулярный, оформленный, обычного цвета без патологических примесей.
Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований
Ритм синусовый с ЧСС 75 ударов в минуту. Нарушена внутрижелудочковая проводимость. Умеренные изменения в миокарде. Косвенные признаки гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось сердца - нормограмма.
Биохимический анализ крови от 14.02.11
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 15.02.11
Заключение: ЖКБ, конкремент, вколоченный в шейку желчного пузыря. Калькулезный холецистит. Диффузные изменения тканей поджелудочной железы.
3. Усиление боли после погрешности в диете
4. Иррадиация боли в правую поясничную область и в позвоночник
6. Тяжесть в правом подреберье и в эпигастральной области
Болевой синдром - боль в правом подреберье, тупой ноющий характер боли, усиление боли после погрешности в диете, иррадиация боли в правую поясничную область и в позвоночник, постоянный характер боли.
Воспалительный синдром - нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, слабость.
1. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. М., 1987 с. 147-156, 313-317.
2. Стручков В.И. Общая хирургия. Учебник. М., 1983, гл. VII, с. 213-225
3. Тычинкина А.К. Методическое пособие по составлению истории болезни хирургического больного. Пермь, 1970
4. Хегглин Ю.И. Хирургическое обследование. М., 1980, с. 19-34.
Установление дифференциального диагноза на основе жалоб пациента, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хронического калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни, протокол операции. история болезни [25,9 K], добавлен 12.10.2011
История болезни пациента с хроническим гломерулонефритом. Жалобы на момент поступления. Анамнез жизни и заболевания. Аллергологический анамнез. Общее состояние больного и предварительный диагноз. Результаты лабораторно-инструментальных исследований. презентация [5,7 M], добавлен 03.03.2016
Характеристика симптомов, жалоб на момент курации у пациента болеющего хроническим калькулезным холециститом. Медицинские показатели на момент исследования органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, нервной системы, обоснование лечения. история болезни [28,3 K], добавлен 17.02.2010
Анамнез жизни и болезни пациента. Жалобы и результаты осмотра, пальпации живота. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Результаты гистологического исследования после холецистэктомии. Лечение гангренозного калькулезного холецистита. история болезни [26,0 K], добавлен 23.09.2019
Объективный осмотр пациента с предварительным диагнозом "Хронический гастрит, стадия обострения. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения". План обследования. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Лечение. Дневники наблюдения. история болезни [24,6 K], добавлен 12.03.2015
Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на чувство тяжести и периодические приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, горечь во рту. Данные лабораторных и инструментальных исследований, постановка диагноза. история болезни [63,9 K], добавлен 10.11.2015
Установление диагноза на основе жалоб пациента, анамнезтических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хроническго холецистита в фазе обострения и сопутствующих заболеваний прогноз. история болезни [41,9 K], добавлен 29.12.2011
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .

© 2000 — 2021



Хронический калькулезный холецистит история болезни. Медицина.
Разработка Концепции Проекта Реферат
контрольная работа на тему Этические принципы формирования авторитета менеджера
Сочинение На Тему Незабываемое Лето
Договор Содержание Договора Курсовая Работа
Как Оформляется Отчет По Производственной Практике
Дипломная работа по теме Организационная культура как фактор эффективного управления
Контрольная Работа По Физике По Силам
Реферат: War Literature Essay Research Paper Integrated EssayMy
Как Правильно Эссе Или Ессе
Реферат по теме Общая физическая подготовка: цели и задачи
Дипломная работа по теме Компенсация морального вреда по гражданскому законодательству Российской Федерации
Курсовая Работа На Тему Управление Менеджмент
Эссе По Литературному Произведению Пример
Курсовая Работа На Тему Моделювання Забруднення Ґрунтів
Курсовая работа по теме Проблемы денежного обращения и его регулирование
Реферат: Честность - это фундамент выздоровления от алкогольной зависимости
Курсовая работа по теме Бухгалтерский учет
Дипломная работа по теме Конституционное право на жилище
Врач Это Призвание Эссе
Курсовая работа по теме Типология государства
Субнормальные подгруппы групп - Математика дипломная работа
Основні ознаки фізичної особи як суб'єкта цивільного права - Государство и право курсовая работа
Анализ финансовой отчетности - Бухгалтерский учет и аудит контрольная работа