COVID-19, HLH и ДВС

[Эта публикация не затрагивает лечения Covid’a, тут описано редкое состояние]

Мужчина 53 года, поступил в клинику с инфекцией COVID19. Из сопутствующих только ГБ. ИМТ 24.2.

При поступлении, SpO2 на воздухе 80%, на лицевой маске 95%. Температура 38.0

День 0. В лаборатории обращает внимание: Д-димер 50000, МНО 1.0 (0.8-1.2), ПТВ 11.6 (9.0-14.0), Фибриноген 6.27 (1.8-4.0), АчТВ 21.9 (21-28).

СРБ 228, Ферритин 733, АСТ 98, АЛТ 107, билирубин 9,9. Лей 12, Гб 135, Тромб 277.

Выясняем причины повышения Д-димера (Тромбоэмболии: артериальные и венозные; ДВС; Воспаление :ковид19, другие инфекции, сепсис; Хирургия/травма; Почечная, печеночная недостаточность; Васкулиты; Опухоли; ТЛТ; Беременность).

На КТ ОГП вирусное поражение 73%, КТ ОБП без особенностей. Выполнено УЗИ вен и артерий верхних и нижних конечностей, тромбозов не обнаружено. Очевидно данные изменения в лаборатории связаны с ковид инфекцией.

Назначена лечебная доза эноксапарина 0,8/12ч.

День 1. Получил сарилумаб. Температура нормализовалась.

АнтиХа в лечебном диапазоне 0.52 (0.5-1.2).

День 2. Д-димер 17652, Фибриноген 4,6, ЛДГ 882. МНО 1.0 СРБ 100. ПКТ 0,32. Проадреномедуллин 0,55 (<0.75 низкая вероятность сепсиса). 

День 3. Переводится в ОРИТ с нарастанием дыхательной недостаточности, в прон-позиции на HFNC 60/95%, за сутки FiO2 снижена с 95% до 80%. Сознание ясное, гемодинамически стабилен, других органных нарушений нет.

Лей 17.0, Гб 137, Тром 176, также получен ИЛ-6 1634, биологическая терапия не проводилась ввиду наличия цитолиза более 5 норм.

Данных за бактериальную инфекцию нет - стоп антибиотик (больше он его не получал).

День 4. В ОРИТ, клинически состояние не меняется, добавлена седация дексдором. Получены следующие результаты Ферритин 2653 (20-250), АСТ 284 (<50), АЛТ 258 (<50), СРБ 44. Тромбоциты 177. Триглицериды 2,28 (<1.7).

Фибриноген 1.32, Д-димер 50000 , МНО 1.24, ПТВ 13.5. ТВ 26.4

Был заподозрен гемафагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH). Критерии в пользу HLH - ферритин, цитолиз, гипофибриногенемия, гипертриглицеридемия. Критерии не укладывающиеся в HLH - нет цитопении (emcrit пишет - иногда вторичный HLH может начинаться с лейкоцитоза...), нет спленомегалии, нет лихорадки, но...(снова из emcrit) критические пациенты не могут полностью соответствовать этим критериям до тех пор, пока они не умрут. Считаем по H - score, пациент набрал 146 балла ( вероятность HLH 16-25%), учитывая это, была увеличена доза дексаметазона до 10мг/м2 ( 18 мг/сут), эта доза подходит для разворачивающегося HLH,а при тяжелом HLH к стероидам добавляется биологическая терапия ( анакинра или руксолитиниб). Продолжает получать эноксапарин 0.8/12ч.

День 5. Пациент продолжает находится в прон-позиции на HFNC 70%, получена небольшая положительная динамика в анализах - АЛТ 262, АСТ 167. Д-димер 762 ( видимо он ошибочен).

День 6. Продолжается падение фибриногена. АЛТ 216, АСТ 65, Ферритин 705, СРБ 10,6. Тромбоциты 166 (и это самые низкие тромбоциты)

Д-димер 50000, Фибриноген 0.65 (1,8-4,0), МНО 1.40 (0,8-1,2), ПТВ 15.1 (9,0-14,0), ТВ 24 (15-21).

Рассмотрим причины гипофибриногенемии - заболевания печени, ДВС, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, антитела к фибриногену (например при: СКВ, РА, миеломе, язвенном колите, лекарства ( изониозид), другие состояния (почечная карцинома, миелома, тигацил, вальпроевая к-та, L-аспарагиназа, плазмообмен). А может это ДВС?!

С учётом наличия ковид инфекции и ранее имевшейся гиперфибриногенемии и высокого Д-димера нельзя исключить HLH и/или ДВС.

Посчитали по шкале ISTH DIC -4 балла, не явный ДВС.

РОТЕМ показал intem CT - 198 (в норме) , fibtem A10 - 2 и extem A10 - 27 (функция тромбоцитов в норме, но недостаток фибриногена), extem CT - 139 (что говорит нам-дайте СЗП ), а extem ML 19% (имеется фибринолиз). Тест NATEM показал нормокоагуляцию ( насколько информативен NATEM не ясно, он показывает общую коагуляцию цельной крови, что также может показать, например АСТ.), «ребалансированный» гемостаз в действии. Антитромбин III 106 (80-120).

Признаков кровотечения нет, тяжесть обусловлена только дыхательной недостаточностью, поэтому от трансфузии фибриногена воздержались.

В тот же день выполнили повторный поиск тромбозов, нашли ТГВ слева до поверхностной бедренной вены (напомню в день 0 тромбозов не было).

Выполнено КТ 73%, ТЭЛА сегментарных ветвей правого легкого.

День 7.  С учётом ТЭЛА, на фоне эноксапарина 0,8/12ч повторный контроль антиХа 1.23 (терап 0.5-1.2), доза избыточна, снижаем до 0,6/12ч.

Хорошая динамика HFNC 50/50%, и в лаборатории АЛТ 160, АСТ 35, Д-димер 50000, Фибриноген 0.88.

День 8. Вечером переведён на лицевую маску 10л. 

Д-димер 38186, ПТВ 12.7, Фибриноген 1.03, МНО 1.19, АчТВ 21.7

СРБ 3.6, Ферритин 701, АЛТ 144, АСТ 32, креатинин 72. Лей 16, Гб 157, Тром 270.

Обратите внимание через 2 дня исчез фибринолиз и перестали потребляться факторы коагуляции.

РОТЕМ показал intem CT - 191 (в норме) , fibtem A10 - 6 и extem A10 - 32 (функция тромбоцитов в норме, но недостаток фибриногена), extem CT - 96 ( трансфузия СЗП уже не требуется), а extem ML 4% ( фибринолизa нет).

День 9. На спине, на лицевой маске, убеждаемся в положительном тренде.

День 10. Перевод в терапию

День 23. Выписка. СРБ 19.4, Д-димер 4000. Лейкоциты 7.2.

Вопрос для обсуждения: Если бы у этого человека случилась ТЭЛА высокого, а чтобы усложнить, то промежуточно высокого риска (например, гемодинамика на норадреналине 0.1 мкг/кг/мин, и дилатация ПЖ и положительный proBNP) стали бы вы проводить тромболитическую терапию (тем кто не читал - пациент на эноксапарине, с гипофибриногенемией и гипокоагуляцией)?