ХОБЛ: когда нечем дышать. Часть 2.
https://t.me/medach
Обсудив все вопросы, связанные с патогенезом и диагностикой одного из самых опасных заболеваний современности ( http://telegra.ph/HOBL-kogda-nechem-dyshat-10-26), мы можем перейти к его лечению и к мерам, применяемым для предупреждения ХОБЛ. Полностью излечить пациента от этой болезни на данный момент невозможно — структурные изменения в паренхиме легкого никак нельзя обратить вспять. Но есть возможность значительно притормозить процесс дегенерации и облегчить симптоматику, тем самым продлевая жизнь больному и повышая ее качество.
Лечение ХОБЛ
Основное лечение — фармакологическое, и, как правило, препараты вводятся ингаляционно. В соответствии с оказываемым эффектом все препараты, в основном использующиеся в терапии, можно разделить на две большие группы: бронходилататоры и противовоспалительные средства, но есть и некоторые другие лекарства — их мы в силу неоднородности оказываемых ими эффектов разберём отдельно.
Как становится понятно уже из названия, бронходилататоры — вещества, благодаря которым просвет воздухоносных путей расширяется, вследствие чего становится легче дышать, возрастают объемы выдоха и в целом улучшается самочувствие страждущего.
Если вспомнить, по каким механизмам осуществляется изменение просвета бронхов, легко представить, на что именно будет направлена фармакотерапия. Одним из способов достичь бронходилатации является стимуляция агонистами бета-2-адренорецепторов, приводящая к увеличению содержания цАМФ внутри клетки, запуску каскада реакций, в ходе которого уменьшается концентрация ионов кальция, ингибируются киназы лёгких цепей миозина, а в конце всего действа открываются и кальций-зависимые калиевые каналы, результатом чего происходит реполяризация клеток гладкой мускулатуры бронхов и их расслабление.
Различают бета-2-агонисты короткого действия (БАКД) и длительного действия (БАДД). Действие первых (к примеру, сальбутамол, левалбутерол) прекращается спустя 4–6 часов, вторые же (индакатерол, сальметерол) действуют 12 часов и более.
Другим методом влияния на просвет бронхов является блокирование бронхоконстрикторного действия ацетилхолина, действующего на М3-холинорецепторы. Антимускариновые препараты делятся по длительности действия на АМ короткого действия (ипратропиум, окситропиум), которые к тому же блокируют и М2-рецепторы, чем могут вызвать вагус-индуцированный бронхоспазм, и длительного действия (тиотропиум, аклидиниум), которые связываются на долгий срок с М3-рецепторами и быстро отсоединяются от М-2.
Как показывает практика, препараты данных двух классов очень эффективны при обострениях ХОБЛ, но не всегда срабатывают в остальное время.
Существует и еще один класс бронходилататоров — метилксантины, к примеру, теофиллин и аминофиллин. Эти вещества могут выполнять роль неселективных ингибиторов фосфодиэстеразы, разрывающей эфирные связи в молекуле цАМФ. Ингибируя ее действие, препараты вызывают такой же по сути эффект, как и агонисты бета-2 адренорецепторов, способствуя протеканию вышеописанного каскада. Но, вероятнее всего, эти вещества оказывают и другие эффекты, о которых, к сожалению, пока неизвестно.
В силу того, что препараты обладают различными механизмами и длительностью действия, с помощью комбинаций бронходилататоров разных классов можно добиться такого увеличения бронходилатации, какого не достичь, используя лишь один препарат и повышая его дозу без появления при этом серьезных побочных эффектов. Так, комбинации из АМКД и БАКД в результате регулярного применения и при обострениях оказались более эффективны, чем применение каждого препарата в отдельности. То же самое и с АМДД+БАДД.
Вторая группа препаратов — противовоспалительные средства. В патогенезе ХОБЛ, о чём было сказано ранее, большую роль играет хроническое воспаление, так что логично задуматься о лечении в данном направлении. Для терапии используются ингаляционные кортикостероиды (ИКС), оральные глюкокортикоиды, ингибиторы ФДЭ-4, антибиотики, муколитики, антиоксиданты и некоторые другие препараты. Как показали исследования in vivo, применение ИКС не даёт выигрыша ни в продолжительности жизни, ни в повышении ОФВ1, однако, например, тройная комбинация из ИКС+АМДД+БАДД оказалась эффективнее, чем монотерапия препаратом каждой группы по отдельности, равно как и комбинации из двух препаратов. Однако приходится помнить, что глюкокортикоиды обладают множеством побочных эффектов — значительно возрастает риск пневмонии, орального кандидоза, отёков и хрипоты.
Печальнее обстоят дела с оральными глюкокортикоидами — никакой эффективности при лечении стабильной ХОБЛ они не показали, а побочных эффектов на организменном уровне зафиксировано достаточно, причем довольно серьезных, таких как мышечная слабость, сниженная работоспособность, стероидная миопатия, дыхательная недостаточность. Но при обострениях болезни данные препараты все же применяются, вызывая значительное улучшение состояния больного.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4) также применяются per os. Принцип их противовоспалительного действия заключается в торможении разложения цАМФ до АМФ, а, как известно, цАМФ тормозит секрецию медиаторов воспаления. Препараты данной группы также продемонстрировали высокую эффективность при обострениях ХОБЛ, но в силу того, что употребляются они перорально, проявляется множество побочных эффектов вроде диареи, тошноты, потери аппетита, головной боли и нарушений сна.
Алгоритмы терапии
Разобрав основные группы препаратов, используемые в терапии ХОБЛ, приступим непосредственно к алгоритмам терапии стабильной ХОБЛ и ее обострений.
Фармакологическая терапия стабильной ХОБЛ в группах ABCD согласно GOLD 17 предполагает последовательное повышение и/или снижение объема терапии в соответствии с выраженностью симптомов и частотой обострений ХОБЛ.
В настоящее время фармакотерапия ХОБЛ призвана достичь двух основных целей: контроля симптомов и уменьшения будущих рисков (т. е. обострений ХОБЛ и смертности).
руппа А (низкий риск, меньше симптомов, число обострений < 1, mMRC — 0–1, CAT < 10) — монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА), при этом предпочтение отдается ДДАХ в связи с их более выраженным влиянием на риск обострений.
Если на фоне проводимой монотерапии одним бронхолитиком длительного действия симптомы (одышка и сниженная переносимость нагрузок) сохраняются, то добавляют второй бронхолитик.
Такой же схемы терапии придерживаются у больных ХОБЛ, отнесенных к группе В (низкий риск, больше симптомов, число обострений < 1, mMRC —>2, CAT > 10). При этом в анамнезе не должно быть указаний на БА и эозинофилию крови.
Также в рекомендациях GOLD 17 указано, что если добавление второго бронхолитика не привело к уменьшению симптомов, следует вновь перейти на монотерапию одним из бронхолитиков.
Группа С (высокий риск, меньше симптомов, число обострений > 2, mMRC — 0–1, CAT < 10) — стартовая терапия ДДАХ. Комбинированная терапия ДДАХ + ДДБА предпочтительна у больных с персистирующими обострениями.
ИГКС и включающие их комбинации не должны использоваться в качестве препаратов первой линии, учитывая увеличение риска развития пневмонии у некоторых больных при их применении.
ИГКС могут быть назначены только в случаях, когда на фоне проводимой терапии бронхолитиками ДД возникают повторные обострения (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) при условии, что имеются указания на наличие у пациента БА, или содержание эозинофилов в крови (вне обострения) составляет > 300 клеток в 1 мкл.
Группа D (высокий риск, больше симптомов, число обострений > 2, mMRC —> 2, CAT > 10) — комбинированная терапия ДДХА + ДДБА или ДДБА + ИГКС.
Если у пациента без БА и эозинофилии возникают повторные обострения на фоне терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА, или обострения повторяются на тройной терапии (ДДАХ + ДДБА + ИГКС), то необходимо уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию с добавлением:
— ингибитора ФДЭ-4 — рофлумиласта (ОФВ1 < 50 % от должного, бронхитический фенотип (персистирующий кашель и продукция мокроты) и частые обострения);
— азитромицина (пациентам с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями);
— N-ацетилцистеина (бронхитический фенотип и частые обострения — особенно если не проводится терапия ИГКС);
При уменьшении ОФВ1 < 50 % от должного на фоне тройной терапии следует постепенно отменить ИГКС со ступенчатым уменьшением дозы в течение 3 месяцев.
К немедикаментозным методам лечения, которые используются у больных с ХОБЛ, относятся длительная кислородотерапия > 15 часов в день (у пациентов с ХДН) и длительная домашняя вентиляция легких (РаСО2 ≥ 45 мм рт. ст.)
Теперь рассмотрим лечение обострений ХОБЛ. Обострением является ухудшение состояния больного в течение 2 и более последовательных дней, возникающее остро и сопровождающееся (классические критерии N.R.Anthonisen):
— усилением кашля;
—увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета;
—появлением/нарастанием одышки.
Также выделяют:
Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ:
— Нечастые обострения (менее 4 в течение года);
— Возраст до 65 лет;
— Отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний;
— ОФВ1 > 50 % от должных значений.
Осложненное обострение ХОБЛ:
— Возраст ≥ 65 лет;
— ОФВ1 < 50 % от должных значений;
— Наличие серьезных сопутствующих заболеваний (СД, ХСН, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся функциональной недостаточностью) и/или 4 и более обострений в течение года;
— Госпитализации по поводу обострения в предшествующие 12 мес;
—Использование СГКС или антимикробных препаратов в предшествующие 3 мес.
Обострения ХОБЛ
Лечение обострений включает использование ингаляционных бронходилататоров: быстродействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол)/быстродействующие антихолинергические препараты (ипратропий); преимуществом бета-2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов — высокая безопасность и хорошая переносимость.
Системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре.
Тактика применения антибиотиков будет изложена в прилагаемой к посту схеме. Однако стоит указать, что они назначаются при обострении ХОБЛ I типа; обострении ХОБЛ II типа при наличии гнойной мокроты; любого обострения ХОБЛ, требующего проведения неинвазивной или ИВЛ
Главной профилактикой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является отказ от курения (позволяет замедлить прогрессирование бронхиальной обструкции).
Существуют 3 программы лечения табачной зависимости:
— короткая (1–3 мес);
— длительная (6–12 мес);
— программа снижения интенсивности курения.
Лекарственные препараты не показаны больным, выкуривающим менее 10 сигарет в день. Имеется строгая зависимость между частотой бесед медицинских работников по поводу табачной зависимости и их эффективностью — 3 вида работы с больными:
— практические советы;
— социальная поддержка как часть терапии;
— социальная поддержка вне рамок лечебной программы.
В качестве препаратов первого ряда рекомендуются 7 препаратов: бупропион МВ, никотиновая жевательная резинка, ингалятор никотина, леденцы с никотином, никотиновый спрей, никотиновый пластырь и варениклин. На сегодняшний день самый эффективный препарат по данным клинических исследований — варениклин.
Варениклин — агонист Н-АХ рецепторов, обладающий высокой аффинностью и селективностью к α4β2 подтипам Н-АХР. Степень активации Н-АХР варениклином ниже, чем никотином, при этом высвобождается на 40–60 % меньше дофамина, чем в ответ на никотин. Это обеспечивает курящему чувство комфорта без симптомов абстиненции в отсутствии никотина, не приводя при этом к развитию зависимости от препарата. Обладая большим сродством к рецепторам по сравнению с никотином, варениклин блокирует для него возможность соединения с рецепторами, проявляя таким образом свойства антагониста.
Помимо отказа от курения, с целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, которые назначаются однократно в октябре—первой половине ноября ежегодно (вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–70 %.).
Пневмококковая вакцина (23 вирулентных серотипа) — данные об ее эффективности при ХОБЛ недостаточны, но больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и внесены в целевую группу для проведения вакцинации.
Использованные материалы
Vogelmeier C. F. et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report //Respirology. – 2017. – Т. 22. – №. 3. – С. 575-601.
Белевский А. С. Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и GOLD) //Практическая пульмонология. – 2014. – №. 2.
Barker A. F. et al. Obliterative bronchiolitis //New England Journal of Medicine. – 2014. – Т. 370. – №. 19. – С. 1820-1828.