ХОБЛ: когда нечем дышать. Часть 1.

В конкурсе на самую страшную аббревиатуру обязательно победила бы она — Хроническая Обструктивная Болезнь Лёгких, ХОБЛ. В рейтинге «мировых убийц» на 2015 год она занимала третье (!) место — согласно ВОЗ, за 2015 год от ХОБЛ погибло около 3 миллионов человек, а это целых 5 % от общего числа смертей за тот же период. И что важно, 90 % из этих трёх миллионов людей смерть настигла в странах со средним и низким уровнем дохода, таких как страны СНГ, Африки и Азии, в силу недостатка медицинской помощи — каким бы страшным ни было заболевание, оно всё-таки лечится, к тому же разработаны довольно точные методы своевременной диагностики и профилактики ХОБЛ. 

Определение и диагностика

Что есть ХОБЛ? ХОБЛ — это болезнь, которая характеризуется стойкими респираторными симптомами и ограниченной скоростью воздушного потока, что обусловлено хроническим воспалением в стенке нижних воздухоносных путей (к примеру, хроническим бронхитом) и/или поражениями лёгочной паренхимы (эмфиземой) — определение GOLD 2017. Стоит отметить, что эти поражения не всегда возникают одновременно, но в той или иной степени проявляются по мере развития заболевания. 

Ранее, говоря о ХОБЛ, неизменно ставили такие диагнозы, как «эмфизема» и «хронический бронхит»; сейчас же от этого отказались. Первый термин, означающий деструкцию альвеол, часто использовался при постановке диагноза, но дело в том, что эмфизема — далеко не единственное патологическое изменение, наблюдаемое при хронической обструктивной болезни, так что заменять целое патологическое состояние всего лишь одним его признаком — просто некорректно. 

Хронический бронхит — также лишь клинический признак, под которым подразумевается наличие кашля с мокротой в течение как минимум трёх месяцев за последние два года. Этот термин намного более удачен, но, к сожалению, наблюдается он лишь у меньшинства пациентов с ХОБЛ, и к тому же, как замечено, многие курящие жалуются на постоянный кашель, но демонстрируют при этом нормальные показатели спирометрии, и наоборот (о критериях напишем ниже). 

Известно несколько факторов риска развития заболевания. Самым первым и главным из них является, конечно же, курение: если Вы курите, то шанс встретиться лицом к лицу с болезнью равен примерно 50 %. Стоит отметить, любое курение — и сигарет, и трубок, и сигар, и кальяна, и марихуаны —также является фактором риска. Играет роль и генетика. Установлена связь между наследственным дефицитом альфа-1-антитрипсина и вероятностью развития ХОБЛ. Несмотря на то, что мутация в гене, кодирующем данный белок, не особо распространена, это показывает, что вероятность возникновения болезни зависит не только от факторов окружающей среды, но и от генетики. Возраст, скорее всего, тоже играет свою роль, но механизм воздействия лишь предполагается. 

К факторам риска относят и особенности развития органов дыхания: при уменьшенном на 20 % объеме лёгких (измерялся ОФВ1 — форсированный объем выдоха за 1 секунду в возрасте 20 лет) вероятность возникновения ХОБЛ составляла примерно 27 %. В ходе этого исследования выяснился и ещё один фактор риска — скорость уменьшения ОФВ1 с возрастом. Как можно догадаться, при более крутой кривой шанс оказался выше. 

Наличие бронхиальной астмы в анамнезе резко повышает риск развития ХОБЛ — в 12 раз, как показало масштабное исследование Tucson Epidemiological Study of OAD, а также ряд других, продемонстрировавших значительное уменьшение ОФВ1 в группах с больными астмой. Установлена связь и с детскими респираторными заболеваниями, туберкулёзом и наличием ВИЧ. 

Единой точки зрения, что именно является ключевой причиной ХОБЛ, нет: существует лишь несколько предположений по поводу механизмов возникновения заболевания. Точно известны лишь патоморфологические признаки, присутствующие у всех больных: хроническое воспаление, которое проявляется наличием специфических иммунных типов клеток в разных участках лёгких, и поражения паренхимы, являющиеся результатами повреждения и последующего заживления тканей. Эти изменения не исчезают даже после отказа от курения, а их выраженность прямо коррелирует с тяжестью заболевания. 

Хроническое воспаление, вероятнее всего, связано с постоянным попаданием в дыхательные пути чужеродных агентов вроде табачного дыма или химикатов, но ХОБЛ развивается и у людей, далёких от этого, что заставляет задуматься и о других механизмах развития. Как вариант рассматривается протеазно-антипротеазный дисбаланс (при отсутствии или недостатке второго компонента протеазы разрушают эластин соединительной ткани паренхимы), а также оксидативный стресс, вызванный действием разнообразных веществ, в том числе и табачного дыма (свободные радикалы и другие продукты окисления вырабатываются макрофагами и нейтрофилами, вызывая воспаление), или недостатком антиоксидантной защиты. Виновниками могут быть и иммунные клетки, попадающие в лёгкие и вырабатывающие различные цитокины, и различные циркулирующие медиаторы воспаления вроде провоспалительных цитокинов и факторов роста. В качестве причины деструкции паренхимы выделяют фиброз (перибронхиальный и интерстициальный). 

Хронический бронхит как явление обусловлен гипертрофией и гиперплазией слизистых желез подслизистой основы бронхов вследствие воспаления. Относительный размер желез в норме составляет менее 40 % толщины стенки (т. н. индекс Рейда), при соотношении более 0,4 говорят уже о хроническом бронхите. Чем это опасно? Тем, что это ведёт к гиперсекреции слизи, сопровождается гиперплазией бокаловидных клеток и отёком бронха, что ведёт к сужению дыхательных путей, повышению сопротивления воздухоносных путей, а в результате — к снижению и объемной скорости потока воздуха. 

Эмфизема

Эмфизема — совершенно другое нарушение, она представляет собой необратимое увеличение размера полостей ниже терминальной бронхиолы; при этом различают центрилобулярную эмфизему, при которой поражается проксимальный отдел дыхательной бронхиолы, а дистальные мешочки не страдают, и панацинарную, при которой разрушаются альвеолярные перегородки во всём ацинусе. Первая форма чаще всего наблюдается у курильщиков, вторая — у пациентов с недостаточностью альфа-1-антипротеазы и у пожилых людей. Рассмотрим, чем же вредна эмфизема — а вредна она несколькими моментами: 

— снижается площадь поверхности соприкосновения альвеол и капилляров, что ведёт к неэффективности дыхания и может привести к легочной гипертензии, которая, в свою очередь, будет служить причиной гипертрофии гладких мышц сосудов и гипертрофии правого желудочка; 

— снижается эластическая отдача в данном участке лёгкого, что ведёт к гиперинфляции, растяжению органа и увеличению его объема; вследствие застоя воздуха начинают вентилироваться участки мертвого (неперфузируемого) пространства, итогом чего будут являться гиперкапния и гипоксемия;

— из-за потери эластичности снижается радиальная тракция терминальных бронхиол, что может привести к их спадению во время выдоха. 

И не стоит забывать, что мы только что вкратце рассмотрели патофизиологию лишь конкретных морфологических изменений при ХОБЛ, являющихся одними из многих, а ни в коем случае не единственными. 

Подчеркнем, что все эти эффекты становятся ярче при инфекциях. 

Заболевание проявляется системно: могут наблюдаться остеопороз, анемия, депрессия, потеря веса, дистрофия или дисфункция мышц. 

Диагностика

Теперь перейдём к диагностике. Предполагать ХОБЛ стоит во всех случаях, когда у пациента наблюдается одышка, хронический кашель с выделением мокроты или без нее (в 30 % случаев это симптом ХОБЛ), если он имеет в анамнезе какие-либо факторы риска. Повторимся, отсутствие какого-либо симптома не говорит об отсутствии заболевания. 

Пациент с ХОБЛ имеет характерный внешний вид: губы собраны трубочкой, наблюдается одышка при разговоре. Кожа цианотична по типу центрального серого цианоза (вследствие гипоксемии); при сердечной недостаточности проявляется и акроцианоз. Грудная клетка деформирована, имеет бочкообразную форму, при дыхании малоподвижна в нижних отделах. Также заметно, что в акте дыхания участвуют и вспомогательные мышцы. Нижние межреберные промежутки при вдохе втягиваются (признак Хувера). 

Диспноэ — самый главный симптом ХОБЛ. Пациенты описывают ощущения по типу «жажды воздуха» , тяжести в груди, «желания дышать» , «чувства удушья». Данные симптомы усиливаются при нагрузке, неуклонно прогрессируют, при инспираторных инфекциях тяжесть проявлений усиливается. 

Кашель — самый первый симптом, но пациенты зачастую пренебрегают такой прозаической мелочью. Он может быть постоянным, а может временами и пропадать, появляться через день или ежедневно, быть продуктивным или нет, или же служить симптомом другого заболевания. Как правило, кашель при ХОБЛ наблюдается в утренние часы, носит характер затяжного, не надсадного. Для отхождения мокроты требуется более 5 кашлевых толчков.

Продукция мокроты — также один из двух симптомов хронического бронхита (если наблюдается как минимум 3 месяца в течение двух последних лет). Здесь важно, несмотря на всю сложность задачи (отхождение мокроты может происходить периодически, она может проглатываться пациентом), собрать данные о количестве и структуре этих выделений, потому как, к примеру, большое количество мокроты может свидетельствовать о бронхоэктазе, а гной — об обострении, вызванном инфекцией. 

Выраженность чувства тяжести в груди варьирует как у разных пациентов, так и в зависимости от времени суток. 

При перкуссии наблюдается коробочный звук, опущение нижних границ лёгких. Аускультативно слышны сухие хрипы, особенно на форсированном выдохе. Дыхание жёсткое или везикулярное, в базальных отделах слабое. 

Итак, по итогам опроса и осмотра пациента пишется история болезни, в которую заносятся имеющиеся симптомы, наличие факторов риска, данные о заболеваниях в семье, предыдущие заболевания (особенно такие, как бронхиальная астма, аллергии, синуситы, детские респираторные болезни), наличие текущих сопутствующих патологий, социальный и экономический статус, возможность коррекции факторов риска. 

Стоит упомянуть об индексе курильщика, который рассчитывается по следующей формуле: (кол-во сигарет в день*стаж курения (годы))/20. Если значение это индекса составило больше 10, то с вероятностью, стремящейся к 100 %, у пациента разовьётся ХОБЛ. 

Основным методом диагностики является спирометрия в силу своей безопасности и простоты осуществления. Несмотря на высокую чувствительность, всё же одной её недостаточно — из-за наличия и низкой специфичности. Измеряется ЖЕЛ, ФОВ1, рассчитывается индекс Тиффно. Проба с бронходилататором используется при результате индекса Тиффно ниже 0,7 — при сохранении его прежнего низкого значения после ингаляции препарата можно говорить о ХОБЛ. Также измеряется и пиковая скорость выдоха (ПСВ). В норме вариабельность значений не превышает 20 % от максимального показателя, если же при проведении данной пробы суточный разброс показаний выходит за эти пределы, то следует предположить у данного пациента бронхиальную астму. Если же значения в течение суток более-менее стабильны, то, вероятнее всего, это ХОБЛ. 

Согласно GOLD 2017, при оценке дыхания различают четыре степени снижения функции легких: 

GOLD 1— лёгкая (ФОВ1 >=80 % от предполагаемого); 

GOLD 2 — умеренная (50 <=ФОВ1 < 80); 

GOLD 3 — тяжелая (30 <= ФОВ1 <50);

GOLD 4 — очень тяжёлая (ФОВ1 < 30). 

Но степень снижения качества жизни с этим коррелирует слабо — так что разработаны тесты, помогающие оценить состояние больного, такие как опросники mMRC и catTM. Первый используется для определения степени одышки, второй — качества жизни. 

Для диагностики применяются и лабораторные тесты. Так, при любых симптомах ХОБЛ определяют концентрацию альфа-1-антитрипсина. Значения ниже 20 % от нормы свидетельствуют о том, что пациент гомозиготен по гену, кодирующему данный белок, так что необходимо провести скрининг родственников для начала профилактиктических мер. 

Методы визуализации, такие как рентген и КТ грудной клетки, используются большей частью для дифференциального диагноза; пульсоксиметрия — для своевременного назначения оксигенотерапии (показанием является сатурация ниже 92 %). Применяются и тесты с физической нагрузкой, которые довольно успешно помогают оценить риск обострений и смертности. 

Дифференциальный диагноз и оценка риска обострений

Итак, как уже было сказано ранее, у ХОБЛ имеются характерные черты: манифестация в возрасте старше 40 лет, медленно прогрессирующая симптоматика, которая становится выраженнее после физической нагрузки, стойкое снижение индекса ОФВ1/ФЖЕЛ даже после приема бронходилататоров; на рентгенограмме — патологические изменения в лёгких (эмфизема), а в анамнезе практически всегда имеется курение и/или постоянное вдыхание продуктов сгорания или пыли. 

Застойная (хроническая) сердечная недостаточность (ХСН) схожа с ХОБЛмногими симптомами: так же имеет позднее начало, пациент жалуется на одышку, особенно при физической нагрузке, быструю утомляемость, определяется гиперкапния и гипоксемия, на поздних стадиях — цианоз кожных покровов. Учитывая абсолютно параллельный ХОБЛ патогенез, а соответственно и лечение, важность дифференциального диагноза несомненна — и в GOLD 2017 выделяют два главных признака ХСН: 

— во-первых, тесты демонстрируют снижение газового обмена, но оно вызвано не препятствием потоку воздуха — скорости выдоха и вдоха остаются в норме;

— во-вторых, на рентгенограмме грудной клетки виден отек лёгких, чего не будет наблюдаться при ХОБЛ. 

Следует уметь дифференцировать ХОБЛ с бронхоэктазией, при которой рентгенограмма покажет совершенно противоположные для обструктивной болезни признаки: дилатированные бронхи с истонченной стенкой и уменьшение объема пораженного легкого. К тому же будет намного больше мокроты, причем богатой гноем. 

Вполне логичен, и в то же время довольно прост дифференциальный диагноз хронической обструктивной болезни лёгких с туберкулёзом лёгких. Один из важнейших моментов — у лиц младше среднего возраста ХОБЛ может быть обнаружена с минимальной вероятностью, в то время как чахотка — вполне себе частое заболевание, особенно в очагах распространения. На рентгенограмме будут заметны инфильтраты в лёгких, и диагноз очень легко подтвердить с помощью микробиологического исследования мокроты. 

Куда сложнее обстоит дело с облитерирующим бронхиолитом: несмотря на различный патогенез, патофизиологические основы возникновения его симптомов практически идентичны с хроническим бронхитом: происходит сужение просвета дыхательных путей (хотя здесь участвуют бронхиолы, а не бронхи), результатом чего является снижение ОФВ1 и индекса Тиффно ниже 0,7 в том числе и после применения бронходилататоров, одышка, гипоксемия, и, в принципе, все остальные симптомы, характерные для ХОБЛ. Как же в таком случае отличить эти два заболевания? Во-первых, учитывая тот факт, что при бронхиолите воспаляются бронхиолы, гипертрофии и гиперплазии, а следовательно — и гиперпродукции секрета желёз подслизистой основы не происходит в силу того, что последних там просто нет. Кашель, как правило, сухой. Во-вторых, при КТ на выдохе обнаруживаются участки пониженной плотности. В-третьих, имеются характерные моменты в анамнезе, такие как трансплантация костного мозга или лёгких, ревматоидный артрит или острая литейная лихорадка. В-четвертых, стоит сказать, что болезнь эта довольно популярна у детей, особенно после перенесенной инфекции, а у взрослых встречается редко, что опять же нужно учитывать при постановке диагноза. 

И теперь скажем о самом обсуждаемом в последние годы диагнозе: о синдроме перекрёста бронхиальной астмы с ХОБЛ (СПБАХ). Дело в том, что эти заболевания часто идут совместно, причём наблюдается смесь симптомов, характерных для обеих патологий, а серьезность этого состояния превышает серьезность каждой болезни по отдельности. Вспомним, чем астма отличается от ХОБЛ по клиническим проявлениям: 

1) Первые симптомы дают о себе знать до двадцати лет; 

2) Эти симптомы не постоянные, а проявляются в зависимости от времени года, суток (чаще ночью и ранним утром), могут быть спровоцированы смехом и аллергенами, с возрастом их утяжеления нет; 

3) Ограничение воздушного потока — явление временное; в периодах между приступами все функции дыхания и измеряемые параметры находятся в порядке; 

4) Обострения могут развиваться, но лечение существенно снижает риск их возникновения;

5) Рентгенография не выявляет никаких структурных изменений;

6) В анамнезе аллергии, риниты, экзема; в семье есть больные БА;

7) В мокроте находят эозинофилы. 

Что же мы видим при СПБАХ? Симптомы могут проявляться, по сути, в любом возрасте, наблюдаются постоянно, варьирует лишь их тяжесть. Как и при ХОБЛ, ограничение воздушного потока стойкое, тяжесть проявлений с возрастом ухудшается, на рентгенограмме обнаруживаются все признаки хронической обструктивной болезни, в мокроте — и эозинофилы, и нейтрофилы (см. прикрепленные схемы). Про отличия в лечении расскажем уже после того, как опишем само лечение, что случится уже в следующий раз. 

Обострения

Теперь по поводу обострений. Их определение звучит следующим образом: это острые ухудшения симптомов, требующие дополнительной терапии ввиду непосредственной угрозы жизни. В зависимости от степени тяжести различают лёгкие, средние и тяжёлые обострения — последние могут привести к острой сердечной недостаточности. Вернёмся к схеме ABCD (картинка) и классификации тяжести заболевания GOLD. Напомним, что отнесение в определенную группу ABCD зависит, во-первых, от количества уже случившихся обострений, а во-вторых, от результатах тестов (CAT, mMRC). При наличии в анамнезе обострений вероятность их повторного возникновения довольно высока, в связи с чем пациенты из C и D относятся к группе риска. GOLD 1-4 показывает, насколько низок индекс Тиффно после приёма бронходилататоров, и, опять-таки, с ростом степени тяжести заболевания риск аналогично растёт. 

Как показали исследования, о возможности обострений ХОБЛ говорит и анализ крови, а в частности определение количества эозинофилов. При повышении их содержания у больных резко увеличивается вероятность осложнений. И ещё один момент — это также означает, что во избежание подобных эксцессов необходимо назначить терапию ингаляционными кортикостероидами. 

Сопутствующие заболевания

И напоследок поговорим о часто сопутствующих ХОБЛ болезнях (как правило, они имеют те же факторы развития вроде курения), которые оказывают серьезное влияние на течение разбираемой нами патологии и сильно ухудшают прогноз. 

В первую очередь по важности и распространенности идут заболевания сердечно-сосудистой системы. 

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) у пациентов с ХОБЛ наблюдается, по разным оценкам, в 20–70 % случаев, и является частой причиной смерти (к слову, и у пациентов, не имеющих бронхолегочных патологий). Незамеченная СН может маскироваться под обострения ХОБЛ — у 40 % пациентов с ХОБЛ, находящихся на искусственной вентиляции по причине дыхательной недостаточности, была установлена дисфункция левого желудочка. 

Наличие ишемической болезни сердца и периферической сосудистой болезни особенно опасно при обострениях ХОБЛ, когда к уже имеющемуся нарушению кровоснабжения добавляется и снижение оксигенации крови. 

Часто наблюдаются и аритмии. Установлено, что фибрилляция предсердий может вызвать эпизод обострения ХОБЛ. 

Самой частой сопутствующей патологией является гипертензия, которая также серьезно влияет на прогноз, провоцируя обострения, ведущие к госпитализации. 

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), подобно бронхиальной астме, часто «перекрещивается» с ХОБЛ. И аналогично, у пациентов с перекрестом эффекты от двух заболеваний суммируются, уменьшая продолжительность жизни.

Остеопороз — заболевание, которое часто остается не диагностированным, но колоссально влияет на качество и длину жизни, особенно у пациентов с ХОБЛ. Часто ассоциирован со снижением ИМТ и эмфиземой. 

Депрессия и тревожность — патологии, затрагивающие большей частью лиц женского пола, курящих, страдающих кашлем, имеющих сильно сниженный ОФВ1. Наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний тоже является фактором риска. Стоит отметить, депрессия — плохой признак, свидетельствующий о неблагоприятном прогнозе. 

Метаболический синдром, сахарный диабет и гастроэзофагеальный рефлюкс также оказывают значительное влияние на качество жизни пациента, и требуют своевременного и полного лечения. 

Использованные материалы

Vogelmeier C. F. et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report //Respirology. – 2017. – Т. 22. – №. 3. – С. 575-601.

Белевский А. С. Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и GOLD) //Практическая пульмонология. – 2014. – №. 2. 

Barker A. F. et al. Obliterative bronchiolitis //New England Journal of Medicine. – 2014. – Т. 370. – №. 19. – С. 1820-1828.