Боли в спине: исчерпывающее руководство по новым методам лечения, ч.2

Начало статьи: http://telegra.ph/Boli-v-spine-ischerpyvayushchee-rukovodstvo-po-novym-metodam-lecheniya-08-24

Найдите своего «заклинателя спины» или попробуйте комплекс из трех упражнений от Рамин:

Журналистка и автор книги «Скрюченные» убедительно доказывает, что лучшего всего найти специалиста с глубоким пониманием боли, который сможет разработать индивидуальную программу упражнений, направленных на преодоление вашей проблемы.

«Заклинателями спины» становятся люди разных профессий: врачи-физиотерапевты, получившие сертификат по ортопедии, персональные тренеры с научной степенью в спортивной физиологии, физиотерапевты.

«Они изучают, как вы ходите, сидите и стоите, делают выводы о том, что ваша осанка и походка говорят о состоянии ваших мускулов, сухожилий и связок, — пишет Рамин в «Скрюченных». — В основном, они занимаются восстановлением двигательной функции, предписывают комплексы упражнений: «не зависящие от боли» (вам нельзя бросить их при первых признаках боли, извините), «количественные» (нельзя останавливаться, пока вы не выполните свою «норму») и «высокодозированные» (вы будете заниматься по расписанию, а не под настроение)».

В числе известных «заклинателей спины» — профессор биомеханики позвоночника университета Ватерлоо (Канада) Стюарт Макгилл, к которому обращаются и олимпийцы, и профессиональные футболисты. Он тратит по несколько часов, наблюдая за тем, как двигаются его пациенты, и определяет специфические движения, позы и нагрузку, которые вызывают боль в спине. Затем он разрабатывает индивидуальную программу тренировок, закладывающую основу для возобновления безболезненной физической активности, чтобы проблемные точки больше не могли провоцировать боль. (Он также написал популярную книгу «Механика спины», в которой он рассказывает читателям о своей методике — подходе, основанном на десятилетиях исследований, проводившихся в его лаборатории изучения биомеханики позвоночника в Университете Ватерлоо).

Макгилл разработал ряд упражнений, направленных на нормализацию состояния позвоночника — «Большая тройка Макгилла», которую ежедневно практикует Рамин — они основаны на результатах работы его лаборатории и предназначены для людей, страдающих от хронической боли в спине.

Сложно найти более опытного «заклинателя спины», чем Макгилл, и консультации таких специалистов стоят немало. Не существует какой-то централизованной базы данных «заклинателей», но если вы нашли кого-то, кто подходит вам, вашей боли можно будет положить конец.

Мы узнаем больше о том, насколько боль в спине может быть вызвана подсознанием, а подходы, связывающие сознание и тело, могут помочь облегчить боль

Так как же вписать физиотерапию — обычно представляющую собой комбинацию упражнений под руководством тренера, восстановление подвижности, поверхностный нагрев или охлаждение, а также консультации врачей — в систему лечения болей в спине?

В разделе своего бюллетеня, посвященном уменьшению боли и восстановлению двигательной функции, Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания ограничивается советом поддерживать двигательную активность. (Исследователи, с которыми я разговаривала, заявили, что недостаток информации может быть вызван вариативностью физиотерапевтических подходов и методик, а также невозможностью выработать четкую позицию, основываясь на широком разнообразии доступных подходов).

Впрочем, на сегодняшний день существует несколько различных видов физиотерапии, также интегрирующих в себя психотерапию или когнитивно-поведенческую терапию, что часто называют междисциплинарной реабилитацией.

Междисциплинарная реабилитация предусматривает «биопсихосоциальный» подход к боли в спине — так, боль возникает в результате взаимодействия ряда физических, психологических и социальных факторов. Конечно, сложно выяснить, является боль результатом расстройств настроения (тревожности или депрессии) или же их причиной, однако в любом случае биопсихосоциальный подход считает физический аспект лишь частью более масштабной картины. Поэтому его сторонники в рамках лечения боли в спине также занимаются происходящим в голове у больного: помогают пациентам начать лечение депрессии или тревожности, знакомят их с когнитивно-поведенческой терапией, чтобы улучшить их способность справляться с трудностями.

Наверное, неудивительно, что в случаях лечения хронической боли в спине — как в краткосрочный, так и в долгосрочный период — мультидисциплинарная терапия показывает немного более действенные результаты в сравнении с исключительно физиологической терапией. Пациенты, получающие более комплексную терапию, также с большей вероятностью возвращаются на работу.

Применяемая хиропрактиками мануальная терапия практически так же эффективна, как упражнения или отпускаемые без рецепта лекарственные препараты — с рядом оговорок

Различные виды пассивной терапии также могут помочь пациентам справиться с болью в спине, однако следует помнить, что они не панацея, а приносимые ими эффекты зачастую оказываются краткосрочными и незначительными. (Поэтому, опять же, следует начинать с активных подходов к лечению боли в спине). Научно-исследовательская база этих подходов также чаще всего оказывается слабой и недостаточной: методики и практики существенно расходятся между собой, даже в рамках одного направления, как, например, в массаже. Сложно скрыть от пациента правду о получаемом им лечении, и люди, ориентирующиеся на какой-то определенный вид терапии — акупунктуру, массаж — возможно, более поддаются их влиянию, что может повлиять на оценку результатов. Резюмируя, можно отметить следующее:

Мануальная терапия, разнообразные процедуры по скручиванию и отладке [суставов], предлагаемые традиционными мануальными терапевтами, по-прежнему остается одним из наиболее популярных способов избавления от боли в спине. Специалисты берутся за пациента и начинают вертеть проблемную часть тела в направлении или за пределы амплитуды объема активных движений. Эта процедура часто сопровождается специфическими щелчками и треском.

Существуют исследования, доказывающие, что эта методика действительно помогает людьми с хронической болью в спине — однако не больше, чем отпускаемые без рецепта лекарства или упражнения; кроме того, к выбору мануального терапевта следует относиться с чрезвычайной осторожностью.

Для начала изучим научную базу. Недавно были опубликованы два обзора Кокрейна на мануальную терапию при болях в пояснице: в одном речь шла о людях с острой (эпизодической/непродолжительной) болью, во втором — с хронической. В выпущенном в 2011 году обзоре, посвященном хронической боли в пояснице, приводились доказательства того, что мануальная терапия имели незначительный и непродолжительный эффект при лечении боли и восстановлении двигательной функции у пациентов — к тому же, этот эффект по своей силе не превосходил, скажем, достигаемого с помощью упражнений. После публикации обзора UpToDate изучил рандомизированные клинические испытания, проводившиеся впоследствии — и подтвердил, что мануальная приводила лишь к незначительным краткосрочным эффектам в лечении пациентов, страдающих от хронической боли в спине.

В обзоре Кокрейна, посвященном острой боли, было выявлено, что мануальная терапия по своей эффективности равносильна плацебо, поэтому людям с эпизодическими приступами боли в спине не стоит заморачиваться с визитами к хиропрактикам. «Судя по данным, полученным в результате последних исследований», — пояснил мне ведущий автор обзоров Кокрейна, доцент университета Амстердама Сидни Рубинштейн, — похоже, что [мануальная терапия] действует так же эффективно, как и прочие широко распространенные консервативные методы лечения хронической боли в пояснице, как, к примеру, отпускаемые без рецепта лекарства или упражнения, но эффективность мануальной терапии снижается в случае с острой болью в пояснице».

Рубинштейн, сам практикующий мануальную терапию, озвучил несколько советов для пациентов: лучше избегать хиропрактиков, назначающих вам рентген или прочие сложные процедуры для диагностики боли в пояснице, поскольку, как правило, они не помогают прояснить клиническую картину, в особенности если речь идет о неспецифический боли в нижней части спины. Пациентам также следует остерегаться мануальщиков, рекомендующих им долгосрочные курсы лечения.

«Пациенты, благоприятно реагирующие на лечение методом хиропрактик, как правило, демонстрируют улучшение достаточно быстро, — пояснил он. — Я бы советовал пациентам, которые не почувствовали быстрого улучшения, попробовать другие виды терапии».

Хотя в случае с болью в спине мануальная терапия редко влечет за собой серьезные риски — осложнения случаются раз на 10 миллионов случаев — при лечении боли в шее риски немного возрастают: 1,46 случаев инсульта на миллион процедур по коррекции шейных позвонков.

Проблема кроется в позвоночной артерии, начинающейся от шеи и спускающейся вниз по позвонкам. Манипуляции с шейными позвонками могут способствовать росту вероятности возникновения проблем с артериями, включая инсульт, расслоение или разрыв позвоночной артерии (хотя Рубинштейн отметил, что люди на ранних стадиях инсульта или расслоения артерии могут обращаться к мануальщикам с жалобами на боль в шее, поэтому тяжело определить точное число осложнений, вызванных непосредственно манипуляциями терапевтов).

С массажем все еще сложнее — но у него почти нет побочных эффектов

Работа массажистов заключается в манипуляциях с мышцами и мягкими тканями спины и тела. Существует очень, очень много разновидностей массажа: шведский, массаж глубоких тканей, спортивный, миофасциальное расслабление, тайский — можно продолжать до бесконечности. Виды массажа также отличаются по продолжительности, интенсивности и частоте сеансов, что существенно усложняет процесс определения эффективности этого метода лечения.

Но есть и плюсы: массаж практически безвреден. Ученые, занимающиеся проблемой боли в спине, заявляют, что он эффективен в плане избавления от боли. Так что, возможно, стоит попробовать.

Согласно Агентству исследований и оценки качества медицинского обслуживания, в случае подострой (продолжающейся на протяжении 7-12 недель) и хронической боли в пояснице массаж в краткосрочной перспективе (около 1 недели) оказывает благоприятное воздействие на симптомы и двигательную функцию — однако нет данных о долгосрочных эффектах. В лучшем случае, вам ненадолго немного полегчает, но не более.

В систематическом обзоре Кокрейна, посвященном роли массажа в лечении боли в пояснице, проводится анализ 25 работ по исследованию массажа и, как и в обзоре АИОКМО, делается вывод, что массаж приводит к краткосрочному уменьшению боли и улучшению двигательной функции в случае как подострой, так и хронической боли в пояснице, однако научно-исследовательская база не предоставляет убедительных доказательств данного вывода.

Акупунктура тоже помогает — вроде как — хотя вокруг этого метода существует больше разногласий

Один из старейших методов лечения боли в спине — акупунктура, основа основ традиционной китайской медицины. Согласно философскому обоснованию акупунктуры, заболевание или боль являются результатом дисбаланса между заключающимися в теле «силами инь и ян». «Жизненная энергия циркулирует по телу через так называемые меридианы, обладающими инь- и ян-характеристиками», — объясняют авторы систематического обзора Кокрейна. Использование иголок для стимулирования частей тела, расположенных на пути этих меридианов, может способствовать уменьшению боли или ремиссии заболевания, утверждают сторонники этой методики.

В опубликованном в 2005 году обзоре Кокрейна, посвященном вопросу об эффективности акупунктуры в лечении боли в пояснице, содержался ряд полезных выводов: авторы заявляли, что у них нет «достаточных оснований», чтобы рекомендовать акупунктуру при острой боли в пояснице — она может помочь, а может и не помочь пациенту. При хронической боли акупунктура демонстрирует большую эффективность, чем отсутствие лечение или имитируемая акупунктура (методика, в рамках которой не происходит проникновения игл под кожу пациента). Иглоукалывание также улучшает двигательную функцию в краткосрочной перспективе по сравнению с отсутствием лечения. Однако акупунктура по своей эффективности не превосходит ни один из прочих методов лечения.

Специалисты портала UpToDate изучили более современные исследования и отметили нехватку информации по острой боли, а также противоречия в исследованиях, посвященных эффективности акупунктуры в случаях хронической боли. В обзоре также говорилось, что до сих пор неясно, чему следует приписывать позитивные результаты акупунктуры: самому иглоукалыванию или эффекту плацебо.

Автор обзора Кокрейна Андреа Фурлан приводит результаты опубликованного после ее научной работы недавнего рандомизированного исследования: в нем также утверждается, что акупунктура способствует уменьшению хронической боли в пояснице — однако выбор места для иглоукалывания не имеет значения, что поднимает вопрос относительно «меридианного подхода».

Вот почему акупунктура вызывает полемику в медицинском сообществе. Она вроде как действует — но неопределенность результатов и недостаток научной базы заставляют сомневаться в ее эффективности. А сторонники доказательной медицины и скептики видят в результатах соответствующих исследований исключительно доказательство эффекта плацебо.

Ученые выяснили, что чем радикальнее кажется методика, тем больший эффект плацебо она генерирует. А мало что может сравниться по радикальности с терапией, где вас с ног до головы обкалывают иголками. (См. классическое исследование по сравнению инъекций физраствора с сахарными пилюлями от мигрени; эффект плацебо также объясняется в этом материале Брайана Резника для Vox). Не говоря уже о том, что в случае с акупунктурой нельзя провести двойное слепое плацебо-контролируемое исследование — золотой стандарт контрольных исследований в медицине — поскольку для него необходимо, чтобы ни врач, ни пациент не знали, какое лечение они назначают и получают.

Нужно стремиться к тому, чтобы выбранное нами лечение было благоприятным для спины (и здоровья в целом)

Сотрудники учреждений здравоохранения любят повторять следующее изречение: «Наша работа — сделать так, чтобы людям было легко лечиться и сложно заболевать».

Однако когда речь идет о лечении боли в спине в Америке, они делают так, что людям становится легко заболеть и практически невозможно сохранить здоровье.

Наблюдается полное несоответствие между процедурами, расходы на которые покрываются медицинской страховкой, и лечением, действительно способным излечить боль в спине. Кроме того, пациентам по-прежнему легче заставить страховую компанию заплатить за опиоиды или операцию на спине, чем возместить расходы на массаж или комплекс упражнений.

Большему числу штатов следует последовать примеру Орегона, где плательщики страховых взносов добились предоставления выбора людям, страдающим от боли в спине: они получают доступ и к возмещению расходов на немедикаментозные методы лечения.

К примеру, Орегонский план действий в области здравоохранения (местная версия государственной программы Medicaid — федерального финансирования медицинского страхования для неимущих слоев населения) предусматривает альтернативные методы терапии — акупунктуру и физиотерапию. В Орегоне пациенты также имеют право на возмещение расходов на лечение поведенческих факторов, влияющих на общее состояние здоровья и вызывающих боль в спине (депрессии и тревожности). Штат выделяет дополнительное финансирование клиникам первичной медико-санитарной помощи, чтобы они могли нанять специалистов по охране психического здоровья и принимать пациентов, ранее не имевших доступа к таким услугам. Наконец, власти Орегона инициировали открытие клиник немедикаментозного лечения боли, где люди с болью в пояснице могут не только получить разнообразное лечение, но и избавиться от зависимости от опиоидов.

Эмит Шах, начальник медицинской службы CareOregon (одной из страховых компаний, ответственных за выполнение орегонского Плана действий в области здравоохранения), пояснил, что они решили внести подобные коррективы, получив обширное количество информации о вреде опиоидов: «Хроническая боль в пояснице встречается очень часто, и мы знаем, что многие люди с этим заболеванием прибегают к помощи опиоидов. В последнее время появилось множество исследований, доказывающих, что опиоиды не обязательно являются наиболее эффективным методом лечения, особенно в сравнении с другими эффективными практиками».

По словам Шаха, осознание этого факта вкупе с «постепенным пониманием того, что пациенты достойны большего, чем просто рецепт, который еще не факт, что поможет», заставил Орегон пойти на эксперименты по реформированию плана медицинского страхования, который теперь может начать по-настоящему помогать людям. «Мы пытаемся расширить возможности пациентов, а не сводить их исключительно к опиоидам».

Власти Орегона пока не рассчитали стоимость новой программы, однако количество выписанных рецептов на опиоиды уже существенно снизилось. Шах также выразил уверенность в том, что предпринятые компанией меры позволят снизить стоимость страховки, поскольку успешное излечение боли позволит людям быстрее возвращаться к работе, а также уменьшит количество летальных исходов, связанных с передозировкой опиоидных препаратов. Вот бы все штаты последовали примеру Орегона и начали серьезнее относиться к боли в спине.

Пояснение о методах, использованных для написания части «Покажите мне доказательства»:

Существует целая гора научных статей на тему боли в пояснице. (Если вбить этот термин в строку поиска на PubMed, появится больше 31000 результатов). Поэтому я сосредоточилась на наиболее качественных: систематических обзорах. (Они представляют собой выжимки из научных исследований, суммирующие все заслуживающие доверия исследования и публикующие на их основании аргументированные выводы).

Я обращалась к информации, предоставленной Агентством исследований и оценки качества медицинского обслуживания — федеральным учреждением, занимающимся сбором наиболее достоверной информации об эффективности здравоохранения и недавно (в феврале 2016 года) опубликовавшим 800-страничный систематический обзор исследований неоперационных методов лечения боли в пояснице. В обзоре рассматриваются результаты 156 исследований боли в спине, проводившихся с 2008 по апрель 2015 года. Затем, чтобы осветить исследования, проведенные после публикации обзора АИОКМО (с мая 2015 года по настоящее время, июль 2017 года), я начала искать систематические обзоры болей в пояснице на портале PubMed Health — финансируемом государством поисковике, специализирующемся на систематических обзорах и метаанализах.

Чтобы убедиться, что я ничего не упустила, я также ознакомилась со статьями, посвященными хронической и острой боли в пояснице на портале UpToDate (онлайн-платформа, предоставляющая врачам-клиницистам доступ к лучшим исследованиям), систематическими обзорами Кокрейна и информацией с сайта guidelines.gov; иногда я просматривала результаты исследований, на которые ссылались авторы из вышеупомянутых источников. Книга Рамин «Скрюченные» также использовалась мной как источник информации о боли в спине. Кроме того, я взяла интервью у 9 врачей и ученых, специализирующихся на боли в спине, включая авторов многих из систематических обзоров, упоминавшихся в статье.

Оригинал: Vox.

Автор: Джулия Беллюз.

Редактор: Элиза Барклай.

Графика: Хавьер Заррацина.

Выпускающий редактор: Таня Пай.

Проектный менеджер: Сюзанна Локи.

Отдельная благодарность: Мохсину Али за помощь при подборе материалов и Хильде Бастион за консультации по подбору медицинской литературы.

Перевела: Влада Ольшанская.

Редактировали: Анастасия Железнякова, Илья Силаев.