Боли в спине: исчерпывающее руководство по новым методам лечения, ч.1

Кэтрин Джейкобсон Рамин начала страдать от болей в пояснице с 16 лет, с того дня, как она упала с лошади и приземлилась на правое бедро.

В последующие четыре десятилетия, по словам Рамин, она испытывала острую колющую боль нижних отделах позвоночника. Иногда боль становилась нестерпимой и приковывала ее к постели, не давая нормально работать, мешая вести хозяйство и воспитывать двоих сыновей.

К 2008 году, когда Рамин показалось, что она перепробовала уже все возможные варианты, женщина решилась на «малоинвазивную» процедуру по декомпрессии нерва. Однако даже операция стоимостью в 8 тысяч долларов не избавила ее от боли в спине, к которой добавился дискомфорт в шейном отделе.

Тогда Рамин решила задействовать свои навыки журналиста и детально изучить оценивающуюся в $100 млрд индустрию, выстроенную вокруг боли в спине. Результатом ее расследования стала вышедшая в мае прошлого года книга «Скрюченные: Как перехитрить индустрию боли в спине и встать на путь к выздоровлению», невероятная повесть о боли в спине и методах ее лечения.

Миллионы пациентов, страдающие, как и Рамин, от боли в спине, беспомощно барахтаются в медицинской системе, не обладающей необходимым оборудованием и навыками, чтобы помочь им. Их вынуждают соглашаться на инвазивные и дорогостоящие процедуры, которые зачастую заканчиваются неудачно или вовсе вредят здоровью пациента, и вселяют недоверие по отношению к йоге или психотерапии — вещам, которые на самом деле могут помочь во многих ситуациях. Однако американцы и их врачи привыкли считать, что существуют лекарства от всего на свете, — кроме боли в спине, которая практически не поддается лечению. В результате пациенты и налогоплательщики вынуждены расплачиваться за провалы системы здравоохранения: как кровно нажитыми долларами, так и своим здоровьем.

К счастью, Рамин в конце концов удалось найти комплекс упражнений, который помог облегчить ее страдания. И отныне, несмотря на свою занятость, она начинает каждое утро с комплекса упражнений «Большая Тройка МакГилла» (о них пойдет речь позже). «За очень редким исключением, — рассказывает журналистка, — мне удается найти время на упражнения, даже когда я нахожусь в дороге».

Все больше и больше людей следуют примеру Рамин и занимаются поиском консервативных методов лечения болей в спине. Несмотря на то, что йога, массаж и психотерапия как самостоятельные методы существуют и развиваются уже достаточно долго, никто не проводил качественных исследований их влияния на боль в спине, вследствие чего и поэтому врачи, зачастую, склонны недооценивать их эффект. Однако в последнее десятилетие ситуация изменилась.

Чтобы узнать больше, я начала искать медицинскую литературу, посвященную лечению боли в пояснице (наиболее распространенный вариант спинной боли) и изучила более 80 работ (в основном, рецензии на исследования, подводящие итог результатов сотен других исследований) как по «активным» (йога, пилатес, тай-чи и пр.), так и по пассивным методикам (массаж, хиропрактики, акупунктура и т.д.). Я также побеседовала с девятью экспертами и специалистами в этой области. (Подробности о методах, использованных для написания этой статьи — в конце статьи).

Результаты удивили меня: судя по всему, многие из изученных методов и правда помогали, хотя зачастую их КПД был очень невелик. Однако, сравнивая даже небольшие успехи с вредом, причиняемым в результате медицинского «лечения» болей в спине, можно понять весь ужас сложившегося статуса-кво. «Никто не умирает от боли в пояснице, — подытожил доцент Амстердамского университета Сидни Рубинштейн, — но люди умирают от лечения».

Традиционная медицина подводит людей, страдающих от хронической боли в спине.

Боль в пояснице — одна из основных причин, которые заставляют американцев отправиться на прием к врачу; согласно опросам, от нее страдает 29% взрослого населения страны. Она же является наиболее распространенной в мире причиной выхода на больничный. США тратят на исследование болей в спине около 90 миллиардов долларов в год — больше, чем на изучение повышенного кровяного давления, беременности, послеродового ухода и депрессии , и это не считая 10-20 миллиардов долларов, в которые оценивается потерянная в связи с этим видом боли продуктивность. Врачи различают несколько видов боли в спине, но большинство (около 85%) населения страдают от так называемой «неспецифической боли в нижней части спины». Этот диагноз означает, что истинная науке неведома причина постоянной боли не определена — ей может оказаться и опухоль, и защемленный нерв, и инфекция, и синдром конского хвоста.

В 90% случаев боль в пояснице является непродолжительной (или, как говорят врачи, «острой») и проходит практически сама собой через несколько дней или недель. Однако небольшое количество пациентов испытывает подострую (от 4 до 12 недель) или хроническую боль в спине (более 12 недель).

Хроническая неспецифическая боль в нижней части спины — настоящая морока для всего медицинского сообщества. Многие из наиболее популярных методов лечения хронической неспецифической боли в нижней части спины (постельный режим, операция на позвоночнике, опиоидные болеутоляющие, стероиды) в большинстве случаев оказались неэффективными, а иногда и вредными для состояния пациента.

Возьмем, к примеру, опиоидные болеутоляющие. В 2017 году более 30 000 американцев умрут из-за передозировки опиоидами. Их часто выписывают людям, жалующимся на боль в пояснице, а в 20% случаев рецепты выдаются на длительный срок.

И вот почему это плохо: опиоиды выписывались еще до того, как было клинически доказано, что они действительно помогают в случае хронической боли в пояснице. Ситуация ухудшилась: согласно последним достоверным данным, опиоиды не очень-то помогают многим пациентам с хроническими болями в пояснице.

Это рандомизированное контролируемое клиническое исследование, результаты которого скоро будут опубликованы, стало первым, в котором сравнивается долгосрочный прием опиоидов с приемом неопиоидных препаратов (например, НПВП). Год спустя авторы обнаружили, что опиоиды не способствовали уменьшению боли или улучшению состояния пациентов — напротив, люди, принимавшие опиоиды, чувствовали себя немного хуже, чем не принимавшая этих медикаментов контрольная группа пациентов (возможно, это наблюдение можно назвать результатом «вызванной опиоидами гиперальгезии» — повышенной чувствительности к боли, проявляющейся при принятии опиоидов).

Если говорить об операции, то, согласно порталу UpToDate, агрегирующему лучшие доступные рекомендации для лечащего персонала — она требуется лишь незначительному числу пациентов с хронической болью в пояснице. В ходе рандомизированных клинических испытаний было установлено, что не существует клинически значимой разницы между показателями состояния пациентов со спондилодезом (стремительно набирающим популярность в США) и теми, кто получал нехирургическое лечение.

Инъекции стероидов — еще один популярный медикаментозный способ лечения боли, который также не оправдывает ожиданий: они помогают на короткий срок уменьшить боль, но достигнутые эффекты исчезают уже через несколько месяцев. Стероиды также не улучшают состояние в долгосрочной перспективе.

Учитывая, сведения, которые дают нам последние исследования по проблеме боли в спине, неудивительно, что операции, инъекции и лекарства по рецепту зачастую не справляются со своей задачей.

Традиционно в медицинском сообществе было принято считать, что боль в спине (как и любая боль вообще) связана с той или иной травмой, или c анатомической особенностью. Но теперь понятно, что на интенсивность боли влияют и процессы, происходящие в мозге.

«Все, что нам удалось понять о боли в пояснице — это то, что она представляет собой сложное биопсихосоциальное состояние. Это значит, что биологические аспекты — как, например, структурные или анатомические причины — играют свою роль, однако также оказывают влияние психологические и социальные факторы», — подытожил эксперт по боли в пояснице Роджер Чоу, профессор Орегонского университета науки и здоровья.

Например, если сравнивать людей с одинаковыми результатами МРТ, жалующихися на схожие симптомы — проблемы с межпозвоночными дисками или артрит дугоотростчатого сустава — то окажется, что некоторые могут испытывать ужасную хроническую боль, а другие — вовсе не чувствовать боли. В свою очередь, люди, испытывающие стресс, или склонные к депрессии и тревожности, чаще мучаются от боли — наряду с пациентами, перенесшими травму или недовольными своей работой.

Понимание роли психологических факторов в осознании человеком боли стало распространяться на фоне сдвига от дуалистического подхода к отношениям между сознанием и телом к более интегрированной биопсихосоциальной модели. Хроническая неспецифическая боль в нижней части спины «не должна означать, что во всех случаях она проявляется одинаково», — предупреждают ученые в одной из рецензий на результаты исследования.

Новое понимание боли, «центральная сенсибилизация», также набирает популярность. Основная идея заключается в том, что у некоторых людей с непрекращающейся болью происходят изменения связей между телом и сознанием, приводящие к повышению чувствительности к боли — вплоть до того, что вещи, обычно не вызывающие боли, воспринимаются как чрезвычайно болезненные. Таким образом, некоторые пациенты с хронической болью в пояснице на самом деле, возможно, страдают от дисфункции болевых рецепторов.

На сцену выходят альтернативные методы лечения хронической боли в спине

Несмотря на очевидные риски, врачи продолжают выписывать болеутоляющие, проводить операции и делать инъекции пациентам, которые настаивают на своем или не могут позволить альтернатив (зачастую не включаемых в полисы медицинского страхования).

Однако постепенно ситуация меняется.

Теперь медицинские сообщества и государственные учреждения здравоохранения советуют врачам использовать менее инвазивные варианты и даже советовать альтернативную терапию — например, акупунктуру — перед тем, как прибегать к опиоидам или назначать операцию.

Совсем недавно, в феврале 2017 года, Американская коллегия терапевтов посоветовала врачам и пациентам попробовать «немедикаментазное лечение»: упражнения, акапунктуру, тай-чи, йогу и даже хиропрактики — и по возможности воздерживаться от употребления лекарств или операции. (В случае, если немедикаментозные методики не приносят успеха, они порекомендовали НПВП в качестве терапии первого ряда, и трамадол или дулоксетин исключительно в качестве терапии второй линии). В марте 2016 года Центры по контролю и профилактике заболеваний США также выпустили новые инструкции, в которых призывали медицинских работников обратиться к немедикаментозным методам и неопиоидным обезболивающим.

Одновременно исследователи заключили, что активная терапия (упражнения, йога, тай-чи) на самом деле помогают людям справиться с болью; эффективными могут оказаться и альтернативные подходы (массаж, мануальная терапия) — с оговоркой, что они зачастую не являются панацеей, а их эффект оказывается краткосрочным и незначительным.

Однако большинство альтернативных подходов не приносят вреда (вопреки справочникам пациентов) — что повышает их привлекательность на фоне разворачивающегося кризиса индустрии лекарств.

«Существует множество методик и процедур, которые Американская коллегия терапевтов не может поддерживать — опиоиды, фузионная хирургия, инъекции, — пояснила Рамин, поскольку теперь существует множество свидетельств их неэффективности или вреда. — Так что теперь об этих методах нечего и говорить, и они ищут новые методики, которые можно будет поддержать».

Движение — возможно, главное лекарство от болей в спине

Когда вас настигает боль в спине, ваша первая реакция — воздерживаться от какой-либо физической активности и укрыться на диване, пока боль сама не пройдет.

Однако теперь врачи склонны полагать, что в большинстве случаев бездействие — худшее, что можно сделать. Исследования, в рамках которых сравнивалась роль упражнений в лечении боли в пояснице, ясно гласят: физическая активность может помочь уменьшить боль, а вот бездействие может серьезно замедлить восстановление пациента.

Упражнения могут помочь в силу ряда причин: они способствуют увеличению мышечной силы, что, в свою очередь, помогает поддерживать позвоночник; они улучшают гибкость и амплитуду движений, что улучшает функциональность человека и возвращает его к нормальной жизни; они могут активизировать приток крови к мягким тканям спины, что запускает процесс восстановления и уменьшает скованность суставов. Вот лишь немногие причины, по которым ученые, занимающиеся проблемой боли в спине, предлагают обращаться к упражнениям до обращения к пассивной терапии — акупунктуре или массажу (о них речь пойдет позже).

В этом опубликованном в 2016 году обзоре исследований роли упражнений в лечении хронической неспецифической боли в нижней части спины подытожили их достоинства. Несколько любопытных фактов:

20 минут занятий на велотренажере с 70% пикового потребления кислорода снизило восприятие боли у пациентов [с хронической болью в пояснице] более чем на 30 минут.

Повышение гибкости поясничного отдела позвоночника и подколенных сухожилий может существенно уменьшить [хроническую боль в пояснице] на 18.5—58%.

По последним данным, комплексы, направленные на стабилизацию позвоночника, существенно снижают [хроническую боль в пояснице] на 39%—76,8%, а комплексы по увеличению мышечной силы сокращают [боль в спине] на 61,6%.

Авторы этого исследования выдвинули предположение, что комбинации различных видов физической активности — силовые тренировки, аэробика, упражнения по развитию гибкости — могут быть наиболее полезными для пациентов, а среди вышеперечисленных подходов сложно выявить один наиболее действенный: у каждого есть свои преимущества.

«Я полагаю, — прокомментировал Чоу, — что все они [виды упражнений] действенны». Если пациент находит какой-то комплекс, который помогает ему чувствовать себя лучше, добавил специалист, он, возможно, заметит улучшение не только состояния спины, но и всего здоровья и, в том числе, режима сна.

Уточним, что упражнения не всегда помогают улучшить состояние в ситуации с краткосрочными приступами боли. Но если вы страдаете от хронической боли в спине, вам, несомненно, захочется найти какой-нибудь способ справиться с дискомфортом и продолжать вести активную жизнь. Далее в статье мы рассмотрим некоторые более специфические, но популярные (и достаточно хорошо изученные) типы упражнений для больной спины.

Многие склонны считать, что йога, пилатес и тай-чи помогают при боли — однако неясно, лучше ли они других комплексов упражнений.

Существует множество исследований взаимосвязи между болью в спине и йогой. Не все они проводились в надлежащих условиях, но, тем не менее, изучив их можно прийти к достаточно аргументированному выводу, что йога не только способствует уменьшению боли, но и улучшает двигательную функцию. (Можете ознакомиться с преимуществами йоги для здоровья — и сложностями ее изучения — здесь).

Последний опубликованный в 2017 году систематический обзор Кокрейна, посвященный йоге и хронической боли в пояснице, суммирует результаты лучших из доступных исследований, затрагивающих в основном айенгар-, хатха- или вини-йогу:

Все они с разной достоверностью свидетельствуют о том, что йога — в сравнении с другими методами лечения, применявшимися при работе с пациентами из контрольной группы — в течение 3-6 месяцев приводит к незначительным или средним улучшениям двигательной функции. Йога может также способствовать значительно более эффективным результатам в лечении боли, длящейся в течение 3-6 месяцев, хотя масштаб достигнутых улучшений не отвечает минимальному порогу, позволяющему квалифицировать ее как метод, обладающий клинической значимостью.

Повторим: йога не панацея — однако она все-таки может приносить пользу.

Важно подчеркнуть: авторы обзора также отметили, что до сих пор неясно, действительно ли йога лучше остальных методик и комплексов упражнений, поскольку проводилось слишком мало исследований, посвященных ее сравнению с другими видами физической нагрузки.

Перейдем к тай-чи и пилатесу. Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания, федеральное учреждение, специализирующееся на сборе доступной информации относительно эффективности лечения, недавно опубликовало 800-страничный системный обзор неоперационных методов лечения болей в пояснице, включая эти две системы упражнений. Согласно обзору, тай-чи (в сравнении с полным отсутствием физической активности) способствует уменьшению хронической боли в спине и помогает людям возобновить активный образ жизни; тай-чи также была признана более эффективной в облегчении боли, чем прогулки и пробежки, однако не всегда приводила к более действенным результатам, чем плавание.

В том, что касается пилатеса, обзор менее категоричен: так, специалисты пришли к выводу, что, в сравнении с прочими видами физической активности, он приводит лишь к незначительным эффектам при лечении боли в спине и абсолютно неэффективен в восстановлении двигательной функции. Впрочем, почти каждый из экспертов по болям в спине, с которыми я разговаривала, отметил, что любые упражнения лучше их отсутствия. Так что, если вы получаете удовольствие от пилатеса, продолжайте в том же духе.

Продолжение статьи: http://telegra.ph/Boli-v-spine-ischerpyvayushchee-rukovodstvo-po-novym-metodam-lecheniya-ch2-08-24