内蒙古53死露天矿难调查报告：在建煤矿被违规列入保供名单

国务院事故调查组认定，这是一起企业在井工转露天技改期间边建设边生产，违法包给不具备矿山建设资质的施工单位长期冒险蛮干，相关部门监管执法“宽松软虚”，地方党委政府失管失察而导致的责任事故。内蒙古2名高官被问责，另有42名涉嫌违纪违法公职人员被追责问责

【财新网】造成53人死亡的内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿（下称“新井煤矿”）“2·22”特别重大坍塌事故调查报告出炉。据新华社8月29日消息，国务院事故调查组认定，这是一起企业在井工转露天技改期间边建设边生产，违法包给不具备矿山建设资质的施工单位长期冒险蛮干，相关部门监管执法“宽松软虚”，地方党委政府失管失察，致使重大风险隐患长期存在而导致的生产安全责任事故。

据调查报告，阿拉善盟重发展轻安全，盟行署先后召开两次会议，决定将正在建设的新井煤矿列为2022年保供煤矿，并下达保供任务。

内蒙古自治区和相关地方党委、政府及有关职能部门对事故均负有责任。内蒙古自治区党委常委、副主席黄志强，副主席代钦对事故发生负有重要领导责任，决定分别给予二人党内警告处分、党内严重警告处分。内蒙古纪检监察机关、中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组和国家矿山安全监察系统纪检机构，按照干部管理权限，对事故中涉嫌违纪违法的42名公职人员进行严肃追责问责。此外，内蒙古公安机关已对涉嫌违法犯罪的19名企业人员立案侦查。

财新此前报道，2023年2月22日13时12分许，新井煤矿发生特大坍塌事故，造成53人死亡，打破了全国煤矿六年多来没有特大事故的纪录，也打破了1949年以来中国露天煤矿单次事故死亡人数纪录。（详见财新网：《内蒙古官方证实新井煤业矿难失联者均已遇难 共死亡53人》）

事发前已有滑塌征兆

调查报告披露，2月22日13时许，施工方负责人李凤军到新井煤矿西区南帮查看施工作业时，发现北帮边坡异常后使用对讲机三次喊话，通知“挖机装完后撤离”“所有汽车、挖机向后撤”“所有人员撤离”。13时12分许，采场北帮边帮岩体发生大面积滑落坍塌，现场59名作业人员和17台挖机、27台自卸卡车、8台钻机、4台皮卡车、1台装载机、1台小型客车等58台作业设备被埋，最终造成53人死亡、6人受伤。事发区域最终形成最大厚度105米、体积约756万立方米的堆积体，破坏范围南北最长630米、东西最宽520米，面积约23万平方米。

而事发当天11时56分起，事发区域西侧、顶部等地点发生小面积滑塌，边坡坡面及底部出现裂缝、冒尘等滑塌征兆。12时27分，在事发区域东侧边界处标高1395米台阶坡脚进行爆破作业。12时40分，176名作业人员午饭后返回采场作业。仅半个多小时后事故发生。

调查组认定，此次事故直接原因是新井煤矿未按初步设计施工，随意合并台阶，形成超高超陡边坡，在采场底部连续高强度剥离采煤，致使边坡稳定性持续降低，处于失稳状态，边帮岩体沿断层面和节理面滑落坍塌，加之应急处置不力，未能及时组织现场作业人员逃生，造成重大人员伤亡和财产损失。

调查组进一步分析认为，按照设计，新井煤矿剥采台阶高度应不大于10米，最小工作平盘宽度为32米，按设计进度应形成21个剥离台阶和1个采煤台阶；而实际事发区域上部仅形成3个台阶，台阶高度均超过10米、最高达145米。此外，按照设计，采场最终稳定边坡角为36 度；事发时，边坡最大垂直高度315米，整体边坡角达到39度，局部台阶最大边坡角达到61度，处于不稳定状态。

此外，高强度剥离采煤导致边坡稳定性持续降低。煤矿剥采作业布置在采场底部东西长500米、南北宽130米的狭长范围内，剥采设备密集布置，持续高强度作业，2022年12月2日至2023年2月19日，80天内事发区域剥采位置平均降深65米，超挖边帮岩体压脚量，边坡抗滑力减小、下滑力增加，计算边坡稳定系数持续降低。剥采作业扰动和越界排土导致边坡断层、节理裂隙发育加剧。

调查报告还指出，新井煤矿未按规定设置监测预警系统，应急处置不果断。按开发利用方案安全设施设计，采场应设置49个监测点、形成11条监测线，但实际仅布设7个监测点且均在事发区域外，未形成监测线，无法发挥边坡监测预警作用。没有制定生产安全事故应急预案，没有明确紧急情况下的撤离顺序和路线，没有组织过应急演练。在提前6分钟发现大规模坍塌迹象的情况下，仍没有果断组织所有车辆、人员立即撤离，错失了避免重大人员伤亡的机会。

调查报告指，新井煤矿严重违法建设生产。一是边建设边生产。新井煤矿设计产能为90万吨/年，事发时处于建设阶段不允许生产，但无视法律法规要求，大肆违法违规组织开采，2020年12月至2023年1月实际生产原煤245万吨。二是越界开采。采矿证面积1.3448平方公里，实际采场剥离面积达1.698平方公里。采场东南部区域超越采矿证矿界和设计批准范围剥离，面积约2.9万平方米。三是违法发包给无资质企业施工。新井煤矿将土石方剥离工程先发包给无任何资质的内蒙古宏鑫垚土石方工程有限公司（下称“宏鑫垚公司”），被有关部门发现并责令整改后，为蒙混过关，又发包给只具有建筑施工资质的宁夏固本建筑有限公司（下称“固本公司”），仍不符合矿山建设需要的矿山工程施工总承包资质。四是严重违规组织生产形成重大隐患。为了多出煤、降成本，违反设计组织施工，形成超高超陡台阶，人为制造重大事故隐患。2022年3月，事发区域东侧曾发生过大面积滑坡，清理用时2个多月。2022年8月，事发区域发生局部滑坡，9月后滑坡区范围逐渐变大。事发前数日和当日频繁发生浮石滚落或小面积滑坡，仍未督促施工单位采取有效治理措施。五是安全管理流于形式。股东及其代表直接指挥生产作业，“五职矿长”和职能部门等不履行法定职责；未对施工单位安全生产工作纳入统一协调、管理，存在“以包代管”现象；未按规定执行矿领导带班制度，未安排人员应急值守；长期不开展安全生产教育培训和应急演练。安全生产费用被挪用于发放职工工资、采购办公用品、工程挂账等。六是技术管理缺失。没有地质测量、生产技术管理部门及人员；未编制项目施工组织设计、剥采作业计划；未编制边坡工程监测方案，未按设计设置监测点，未对边坡稳定性进行分析。

管理极其混乱

据财新之前调查，新井煤矿几易其主，此次调查报告也证实了这一点。

调查报告显示，2008年12月，陈逢干等人出资收购该矿并变更工商登记，法定代表人陈逢干占股80%，陈勇强占股20%。2009年6月，陈逢干将该矿划分为东、西两个区域。2011年3月，陈逢干、陈勇强与丁瑞、路伏国签订股权转让协议，转让给丁瑞51%（实际是代韩建华持股）、路伏国49%（2020年11月，经阿拉善左旗法院判决确认该股权），并约定西区经营权归陈逢干所有。但由于陈逢干涉诉等因素，其持有的股权一直没有办理变更手续，只变更了陈勇强股权。工商注册登记显示陈逢干、丁瑞分别持股80%、20%，新井煤矿实际控制人、受益人为韩建华、路伏国和陈逢干。

2022年7月，新井煤矿将土石方剥离、转运、出煤、回填等全部作业发包给宁夏固本公司。固本公司分公司与宏鑫垚公司、内蒙古祥伟土石方工程有限公司签订项目分包合同，上述四家公司的实际控制人分别为韩建华、马兴洪、马兴洪、路伏强。

调查组表示，施工单位违法冒险蛮干。固本公司、宏鑫垚公司在无矿山工程施工总承包资质，违法承揽工程施工的情况下，不顾安全冒险作业，无施工组织计划，随意布置钻孔，频繁组织在高陡台阶坡底实施爆破，采用“掏根”式剥挖，违章指挥、冒险作业。对经常性发生的地表变形、浮石滚落等边坡隐患未采取有效措施。并且，施工单位从未组织开展过安全生产教育培训和应急演练，也没有设置专门负责技术管理的机构及人员，未编制作业规程和安全技术措施。此外，未安排人员应急值守，2023 年2月19日、20日西区边坡已发现有落石、伞檐等险情，不做处置继续作业；2月22日，发现事故征兆后没有及时有效组织现场作业人员逃生。

另据调查，中介机构、监理公司故意弄虚作假。内蒙古煤炭科学研究院有限责任公司针对能源、自然资源部门编制了开采境界不一致的初步设计、开发利用方案，编制的初步设计和安全专篇超出采矿许可证允许开采范围。在已经发生滑坡情况下，边坡稳定性验算分析评价报告仍作出“未见滑坡现象”的结论，与实际严重不符，提供虚假报告。宁夏西部正信监理工程有限公司（下称“正信公司”）无矿山工程监理资质，借用山东天柱建设监理咨询有限公司（下称“天柱公司”）监理资质承接新井煤矿监理工程；山东天柱建设监理咨询有限公司银川分公司私刻天柱公司印章，以天柱公司名义与新井煤矿签订《建设工程监理合同》，实际由正信公司负责工程监理。正信公司名义上在新井煤矿设立项目部、派驻4名监理人员，实际只安排1名无监理资质的人员驻矿。在新井煤矿2020年12月至2023年1月已经出煤245万吨的情况下，内蒙古亿诚地质矿产勘查开发有限责任公司编制的新井煤矿2021年度、2022年度矿山储量年报动用资源储量为0万吨，与实际严重不符。

调查组指出，新井煤矿实际控制人“只想赚钱、不管安全”，利欲熏心，无视安全生产法律法规，盲目要产量、要效益，搞“人海战术”，冒险组织施工作业；法定代表人履职有名无实，任命的“五职矿长”不懂专业、全是“挂名”，实际主要管理人员曾因瞒报生产安全事故被判刑，不具备企业管理资格；设置的安全技术管理机构，形同虚设。施工单位毫无安全底线、恣意妄为，不具备矿山工程施工总承包资质，违规承包分包，现场管理极其混乱，违章指挥、冒险作业，对重大安全隐患视而不见；施工队伍随招随用，不培训就上岗；不开展应急演练，发现事故征兆未有效组织撤离，错失最佳逃生时机。中介机构唯利是图、没有职业操守，罔顾执业基本准则和基本事实，违法违规出具虚假设计方案、储量年报，违法违规出借监理资质，监理合同弄虚作假，无监理资质承揽工程，现场监理如同摆设。

据新华社消息，涉事企业股东韩建华、宏鑫垚公司法定代表人马兴洪等19人涉嫌重大责任事故罪等，被公安机关立案侦查，其中13人已被检察机关批准逮捕。

监管之失

调查组表示，新井煤矿事故暴露出，一些地方和部门行政审批层层失守，监管监察不敢动真碰硬，隐患排查整治形式主义问题突出，导致一些显而易见的重大隐患常治长存、长期摆在那里，最终造成不可挽回的重大损失。监管人员日常检查缺乏斗争精神，有的甚至流于形式，重检查数量和痕迹、不重质量，发现问题避重就轻、 一交了之、不罚不停，对边建设边生产、局部台阶坡面角大于60度等凭肉眼和常识即可发现的严重问题，多个部门百余次检查未能及时有效制止，对不按设计组织施工、出现不稳定滑坡现象等重大隐患该停的不停。在复工过程中，对发现的未按设计施工、边坡管理混乱等问题，没有跟踪督促整改，在事故煤矿前期自查和专家查出问题未完全整改情况下，让企业“带病”复工。

调查报告披露，早在2013年，原内蒙古自治区煤炭工业局、原内蒙古煤矿安监局在审查新井煤矿井工转露天技改建设项目初步设计和安全专篇时，均未发现设计地表境界超出采矿权范围的问题。2020年以来，内蒙古自然资源厅、阿拉善盟自然资源局在发现新井煤矿越界剥离的情况下，仍为其办理井工转露天变更和延续手续。

2017年，原孪井滩示范区国土资源局对新井煤矿矿区超范围剥离进行行政处罚，但没有监督其退回批准范围。2021年以来至事发前，孪井滩示范区自然资源局对新井煤矿巡查50余次，对发现的“部分土方剥离工作面已超出采矿许可证的范围”问题仍然没有监督整改；在采矿许可证延续、井工转露天变更时，新井煤矿长期存在超出矿区范围剥离等情况下，仍然为其出具同意的意见。阿拉善盟自然资源局4次现场检查都未对新井煤矿超出矿区范围剥离进行监督整改，在新井煤矿存在违法行为情况下，对井工转露天变更初审时出具同意意见。内蒙古自然资源厅未发现开发利用方案中存在的矿权范围和开采方式不匹配、服务年限和资源利用不合理等问题。

2021年3月12日，阿拉善盟安委办要求孪井滩示范区管委会督促企业整改核查中发现的问题；3月24日，孪井滩示范区发展改革和经济统计局对阿拉善盟安委办核查反馈的问题进行现场核查后，新井煤矿在超范围剥离、边坡管理等问题没有整改到位的情况下提请复工，4月2日孪井滩示范区管委会批准复工。

针对媒体报道“13次监管执法均未采取强制措施”的问题，调查组经调查，2021年以来至事发前，孪井滩示范区发改统计局对新井煤矿安全检查80余次，对露天煤矿边坡管理专项检查，只是以企业自查代替；对上级有关部门交办的、实际并未整改的问题，出具整改完成的报告。阿拉善盟能源局安全检查3次，没有开展露天煤矿边坡管理专项检查，事故后补报专项总结。内蒙古自治区能源局安全检查3次，对检查发现和委托检查发现的58条问题未跟踪整改，对采场最下部台阶超高问题只有1次提出责令改正要求。国家矿山安监局内蒙古局安全检查3次，对采场最下部台阶超高问题只有1次提出责令改正要求。以上部门对煤矿长期未按设计施工、边建设边生产、采场北部台阶超高边坡超陡、边坡监测系统形同虚设等显而易见的重大事故隐患，以及施工单位无矿山工程施工资质承揽工程施工，监理人员不具备相应资质等严重违法违规行为，均未采取有效措施制止。

调查报告披露，孪井滩示范区不重视煤矿安全监管队伍建设，没有配备与煤矿安全监管任务相适应的监管力量。未有效监督、检查有关部门履行安全生产监管职责情况，未有效制止新井煤矿不按照设计组织施工，2021年4月批准新井煤矿复工验收把关不严，对新井煤矿长期以来越界剥离、边建设边高强度组织生产的违法违规问题监督不力。阿拉善盟重发展轻安全，盟行署先后召开两次会议，决定将正在建设的新井煤矿列为2022年保供煤矿，并下达20万吨保供任务；未有效督促指导盟行署有关部门及孪井滩示范区党工委、管委会认真履行安全生产职责，对有关部门未有效制止新井煤矿不按照设计组织施工、越界剥离和长期边建设边高强度组织生产的违法违规问题失管失察。内蒙古自治区未有效督促自治区有关部门依法依规履行煤矿安全监管职责；未有效督促阿拉善盟依法依规履行煤矿安全生产相关职责。

44名官员被处分追责

据新华社消息，日前，经中共中央批准，中央纪委对第二十届中央候补委员、内蒙古自治区党委常委、副主席黄志强，内蒙古自治区副主席代钦在新井煤矿“2·22”特别重大坍塌事故中的失职失责问题进行了立案审查。

黄志强作为分管能源部门和安全生产的内蒙古自治区党委常委、政府副主席，贯彻落实党中央、国务院关于安全生产的指示要求存在差距，对自治区煤炭行业管理和监管部门未认真履行煤矿安全监管职责等问题失管失察，对事故发生负有重要领导责任，应予严肃问责。代钦在2018年9月至2023年2月先后担任阿拉善盟盟长、盟委书记期间，对阿拉善盟行署及有关单位、部门未认真履行安全生产责任和安全生产监管责任等问题失管失察，未认真落实安全生产“党政同责、一岗双责”要求，对事故发生负有重要领导责任，应予严肃问责。经中央纪委常委会会议研究并报中共中央批准，决定分别给予黄志强党内警告处分、代钦党内严重警告处分。

此外，内蒙古自治区纪检监察机关、中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组和国家矿山安全监察系统纪检机构，按照干部管理权限，依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的42名公职人员进行严肃追责问责。

其中，阿拉善盟工业和信息化局党组成员、副局长（孪井滩生态移民示范区发展改革和经济统计局原党组书记、局长）阿拉腾巴根，孪井滩生态移民示范区发展改革和经济统计局党组书记、局长张中元，孪井滩生态移民示范区发展改革和经济统计局党组成员、统计调查中心主任梁玮，孪井滩生态移民示范区发展改革和经济统计局能源科科长詹惠敏，国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法一处副处长吴宁，国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法一处二级主任科员井甜等6名公职人员因涉嫌严重违纪违法和职务犯罪，正在接受纪律审查和监察调查。

同时，对该事故中存在失职失责的阿拉善盟盟委、行署，孪井滩生态移民示范区党工委、管委会，国家矿山安全监察局内蒙古局、内蒙古自治区能源局、自然资源厅及盟、示范区相关部门36名公职人员进行了处理。其中，给予阿拉善盟盟委副书记、盟长李中增党内严重警告、政务记大过处分；给予国家矿山安全监察局内蒙古局党组成员、副局长梁洪利党内严重警告处分；给予内蒙古自治区工业和信息化厅党组书记、厅长（内蒙古自治区能源局原党组书记、局长）王金豹党内严重警告处分；给予阿拉善盟行署党组成员、副盟长孔德贵撤销党内职务、政务撤职处分，降为二级调研员；给予孪井滩生态移民示范区党工委书记、管委会主任田学文留党察看一年、政务撤职处分，降为二级主任科员；给予额济纳旗旗委一级调研员（孪井滩生态移民示范区原党工委书记、管委会主任）陈占云留党察看一年、政务撤职处分，降为二级主任科员；给予孪井滩生态移民示范区党工委委员、管委会副主任额尔登撤销党内职务、政务撤职处分，降为二级主任科员；给予阿拉善盟能源局党组书记、局长王宏伟留党察看一年、政务撤职处分，降为二级主任科员；给予阿拉善盟能源局党组成员、副局长王军撤销党内职务、政务撤职处分，降为二级主任科员。对其他相关责任人，分别给予党纪政务处分或诫勉、批评教育等处理。责令对此次事故负有责任的12个单位作出书面检查并切实整改。