Обманутое тело. Почему ключ к излечению хронической боли – в мозге

Обманутое тело. Почему ключ к излечению хронической боли – в мозге



Ученые находят все больше подтверждений, что многолетние боли – следствие «расстройства обучения» нейронов


Боль в пояснице – самая распространенная на Западе причина выхода на больничный и одна из главных причин инвалидности. В 16 лет американка Кэтрин Джейкобсон Рамин упала с лошади, после чего в течение нескольких десятилетий страдала от боли в пояснице. Иногда боль становилась настолько нестерпимой, что Рамин не могла ничем заниматься и просто лежала в кровати. 

В своей книге «Crooked: Outwitting the Back Pain Industry and Getting on the Road to Recovery» журналистка описывает концепцию альтернативного лечения хронических болей в спине без болеутоляющих и операций. Эта теория предполагает, что постоянная боль в спине без очевидной причины не всегда является следствием повреждения тканей. Тело в таком случае ни при чем – боль зарождается в центральной нервной системе (ЦНС) и живет внутри мозга. Отрывок из книги опубликовал Aeon.

Лечение хронической боли в спине чаще всего растягивается на годы и превращается в череду бесконечных разочарований. Физиотерапия, сеансы массажа, хирургические операции, как правило, в лучшем случае помогают ненадолго, а в худшем – усиливают боль. Как и многие другие пациенты, Рамин сделала магнитно-резонансную томографию (МРТ) позвоночника – сканирование костей и мягких тканей. Посмотрев на снимки, врачи обнаружили у нее «дегенеративную болезнь межпозвоночного диска», к которой также добавилась пара грыж, – это звучало достаточно тревожно, чтобы Рамин решилась на операцию.

И только спустя месяцы, изучив исследования о полезности подобных сканирований, Рамин узнала, что зачастую снимки здоровых людей не отличаются от снимков тех, кто из-за хронической боли уже был нетрудоспособен. Сканирование вроде МРТ действительно помогает выявить различные редкие заболевания, но в большинстве случаев между болью в спине и снимками нет никакой связи.

Несмотря на это, сотни тысяч людей соглашаются сделать операцию. В каких-то случаях хирургическое вмешательство действительно может облегчить боль. Но проблема в том, что все операции – это серьезный риск, а для реабилитации требуются значительные затраты времени и усилий. К тому же исследования показывают, что через год после операции состояние пациентов практически ничем не отличается от состояния решивших ее не делать. В США ежегодно неудачно заканчиваются около 80 тысяч операций на спине, и каждый пятый пациент повторно ложится под скальпель.

Чтобы справиться с этой проблемой, пишет ⁠Рамин, нужно понять, как в целом устроен принцип ⁠оповещения о боли в организме. Человеческая нервная система состоит из ⁠ЦНС (спинной ⁠мозг ⁠и головной мозг) ⁠и периферической нервной системы (ПНС), которая, как логично предположить из названия, действует на «окраинах» тела и с помощью нейронов передает в ЦНС болевые импульсы.

Саму боль можно разделить на три типа: острая (представьте защемленный дверью автомобиля палец), воспалительная (реакция организма на инфекцию) и нейропатическая (возникает не из-за внешнего воздействия, а из-за возбуждения нейронов в ПНС и в ЦНС). Если после заживания травмы в течение долгого времени какая-либо из этих видов боли сохраняется без объективных причин, то можно утверждать, что человек страдает от синдрома центральной сенсибилизации. При таком синдроме даже легкая травма может привести к активному и постоянному возбуждению ЦНС и, следовательно, к появлению боли. «Чем более централизированной становится боль, тем сложнее определить источник ее возникновения», – писал Клиффорд Вульф, невролог Гарвардской медицинской школы.

В 1965 году сотрудники Массачусетского технологического института – канадский психолог Рональд Мельзак и британский нейробиолог Патрик Волл – опубликовали в журнале Science статью, описав теорию «ворот боли». Ученые предположили, что нервные клетки в спинном мозге работают по принципу обычных ворот: открываются, чтобы пропустить импульсы с сообщением о боли в мозг, или, наоборот, закрываются, чтобы не допустить их до мозга. Иногда, уточняли исследователи, ворота ломаются и позволяют болевым импульсам проходить постоянно и беспрепятственно. Этим наблюдением и заинтересовался Вульф.

Ученый потратил десятки лет на изучение реакции мозга живых существ на боль. Команда Вольфа узнала, что развитие хронической боли в пояснице происходит из-за сочетания генетических и патологических факторов риска. Другими словами, появление боли зависит от физиологии и физического состояния, а ее продолжительность и сила связаны с генетической предрасположенностью. На данный момент точно известно, что существуют гены, которые провоцируют сильные хронические боли. 

Параллельно с исследованиями Вульфа невролог Ваня Апкарян, профессор в Северо-Западном университете Чикаго, изучал, что у людей с хроническими болями происходит в отделах мозга. Как выяснилось, вместо простого реагирования на дискомфорт извне (травму) мозг сам начинает воспроизводить боль. «Хроническая боль сохраняется и после завершения лечения травмы», – писал Апкарян в журнале Pain Management.

Как показали исследования Апкаряна, хроническая и острая боль активируют разные отделы мозга. Если коснуться руки раскаленным предметом, мозг включит сенсорную систему – рецепторы, которые заставят человека отдернуть руку. Однако хроническая боль активирует префронтальную кору и лимбическую систему – отделы, отвечающие за постановку целей и принятие решений и управляющие памятью, мотивацией и удовольствием. Его группа обнаружила, что у пациентов, страдающих от хронических болей более пяти лет, происходят структурные изменения в коре и лимбической системе. В частности, в этих отделах мозга они теряют 5–10% объема серого вещества. Апкарян отмечал, что по-прежнему неизвестно, являются ли эти изменения следствием или, наоборот, предрасполагающим фактором хронической боли.

Сформированная в результате этих исследований гипотеза предполагает, что синдром центральной сенсибилизации – это, по сути, «расстройство обучения», когда мозг неправильно воспринимает нервные импульсы. Ситуация напоминает знаменитый эксперимент физиолога Ивана Павлова с собаками: ученый кормил собаку, после чего сразу же давал ей послушать звук метронома. Через некоторое время при звуке метронома у животного начиналось слюноотделение, хотя еды ему уже не давали. Так и при сенсибилизации мозг реагирует на травму, которой уже нет.

Хроническая боль в спине часто сопровождается и другими видами болей: от простой головной до фибромиалгии. В таком случае кажется логичным, что лечить воспаленную нервную систему надо анальгетиками, однако неправильность этой идеи уже доказана: долгосрочное использование болеутоляющих только ухудшает ситуацию.

Сомнительность использования анальгетиков при лечении хронических болей подтверждает и еще одно недавнее исследование Апкаряна. Ученый и его коллеги открыли в правом полушарии мозга «центр плацебо». Как показали эксперименты, в некоторых случаях болеутоляющие действительно усиливают эффект плацебо и эффективнее борются с болью, в то время как у других людей анальгетики, наоборот, подавляют его и усиливают боль. Таким образом, считают авторы статьи, появилось объяснение, почему многие страдающие от хронических болей не могут избавиться от нее даже с помощью сильнодействующих анальгетиков.

Многие исследователи хронической боли и специалисты по реабилитации считают, что синдром сенсибилизации гораздо лучше поддается лечению с помощью специальных физических упражнений и когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ). Несколько лабораторных тестов показали, что КПТ может за три месяца «развернуть» описанные изменения в сером веществе мозга.

Как показывает практика, КПТ оказывает отличное воздействие на «возбудитель страха». Если вы боитесь летать, то можете справиться со своей фобией (или хотя бы уменьшить ее), раз за разом имитируя взлет и посадку в специальных безопасных условиях. В случае с хронической болью в спине это означает необходимость убедить пациента, что его боль не следствие травмы и не приносит ему вреда. Врачи должны забыть про рекомендации быть как можно осторожнее и не перегружаться физически. КПТ предполагает, что пациент, наоборот, должен начать (постепенно) как можно больше двигаться и заниматься упражнениями, психологически справляясь с собой. Ведь если вы хотите победить страх, то должны встретиться с ним лицом к лицу прямо в его логове.