Мужчина с болью в спине

Мужчина с болью в спине

https://t.me/medach_cases

АНАМНЕЗ 


Жалобы: « Этим утром, доставая телевизор из машины, я почувствовал резкую сильную боль в спине» 


Какие дополнительные вопросы помогут получить больше информации, согласно жалобам пациента:

- Испытывали ли вы в прошлом боли в спине? 

- Были ли они похожи на нынешние боли? 


Используйте схему SOCRATES для сбора информации о боли в спине: 


- Site. Локализация. В каком месте болит спина? 

- Onset. Характер возникновения боли. Внезапное или постепенное начало. 

- Character. Характеристика боли. Острая/ноющая/жгучая? Продолжающаяся или прерывающаяся? 

- Radiation. Иррадиация. Отдает ли боль куда-нибудь еще? 

- Associated symptoms. Сопутствующие симптомы. Присутствуют ли иные симптомы: слабость/ онемение/ “седловая” анестезия/ проблемы с мочеиспусканием или дефекацией/ потеря веса/ жар/ потоотделение ? 

- Timing. Время возникновения. Когда конкретно возникла боль? 

- Exacerbating/ relieving factors. Усугубляющие и облегчающие факторы. Что усугубляет или облегчает боль? Как на болевые ощущения влияет ходьба, сидение и лежание? 

- Severity. Интенсивность. Насколько сильна боль по шкале от 1 до 10? Становится ли она со временем сильнее или слабее?


Ответ пациента:


"Боль началась как только я поднял телевизор этим утром и почувствовал щелчок. Боль постоянная и усиливается каждый раз, когда я пытаюсь нагнуться. Боль локализуется внизу спины и не переходит ниже на ногу. Парацетамол, ибупрофен и грелка помогают немного облегчить болевые ощущения. Раньше я испытывал стандартные болезненные ощущения в суставах, но такая тяжелая боль у меня впервые. Слабости и онемения не испытываю, опорожнение кишечника и мочеиспускание не вызывают трудностей. Потеря веса, жар и повышенное потоотделение также отсутствуют. Боль усиливается при наклонах, ее слегка облегчают парацетамол и нахождение в лежачем положении. Боль по интенсивности 8 из 10." 


Какие еще вопросы вы можете задать для завершения сбора анамнеза? 


Анамнез перенесённых заболеваний: 

- Заболевания опорно-двигательного аппарата - переломы/ артрит/остеопороз 

- Онкология- онкологические заболевания в прошлом и настоящем 

- Другие медицинские проблемы 

- Аллергии 


Возможный прием лекарственных препаратов: 

- Принимает ли пациент регулярно лекарства? 

- Безрецептурные препараты? 

- Рекреационные препараты? 


Социальный анамнез: 

- Место проживания - квартира/дом 

- С кем проживает пациент? 

- Степень самостоятельности 

- Место работы и должность 

- Курит ли пациент? 

- Употребляет ли спиртные напитки? 


Поездки: 

- Имели ли место в последнее время дальние поездки, в особенности в регионы с высокой распространенностью туберкулёза? 


Общий анамнез: 

- Имеются ли иные симптомы в других системах организма? Например, потеря веса?


Ответ пациента:

”У меня высокое артериальное давление, в связи с чем я принимаю рамиприл. В остальном, насколько мне известно, здоров”.

”Проживаю в квартире со своей женой, никто из нас не пьёт и не курит. Работаю водителем грузовика и полностью самостоятелен”.

”Давно не имел дальних поездок и не заметил изменений в весе”.


Группы риска и сопутствующие признаки при болях в спине:


- Возраст моложе 20 и старше 50 

- Боль при отсутствии внешнего механического воздействия 

- Боль в грудном отделе позвоночника 

- “Седловая” анестезия 

- Дисфункция мочевого пузыря- задержка/ нерегулярность мочеиспускания 

- Нарушение дефекации 

- Слабость в конечностях 

- Сопутствующие травмы 

- Потеря веса 

- Жар 

- Структурные аномалии позвоночника 


ОБСЛЕДОВАНИЕ 


Какие клинические исследования вы будете проводить?


- Полное обследование позвоночника -  https://geekymedics.com/spine-examination/ 

- Неврологическое обследование нижних конечностей - https://geekymedics.com/lower-limb-neurological-examination 

При наличии малейших подозрений на синдром конского хвоста, возникших после обследования: 

- Проверить перианальную чувствительность 

- Ректальное обследование с целью изучения функциональности сфинктера 


Результаты обследования : 

Походка - пациент двигается заторможено из-за болевых ощущений; 

Пальпация - присутствуете чувствительность в поясничном отделе позвоночник;

Движение - присутствует ограничение в амплитуде движений из-за болевых ощущений; 

Сила - 5 из 5 билатерально в обоих нижних конечностях; 

Чувствительность - нормальная чувствительность при всех видах воздействия; 

Рефлексы - в норме;

Ректальное исследование - не проводилось. 


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 


- Растяжение мышц 

- Грыжа межпозвоночного диска 

- Перелом позвоночника/ остеопороз 

- Дисцит/ остеомиелит 

- Ревматические болезни - ревматоидный анкилозирующий спондилит 

- Стеноз спинномозгового канала 

- Злокачественные новообразования- опухоль костной ткани или метастазы 


ЛЕЧЕНИЕ 


Вследствие отсутствия неврологических симптомов и короткого периода наблюдения остальных симптомов, врач избрал выжидательную тактику. 

Данный подход сомнителен, учитывая, что пациент демонстрировал некоторые тревожные симптомы и признаки. 


План лечения включал в себя: 


1. Освобождение от работы на 1 неделю 

2. Выполнение элементарных упражнений для сохранения двигательной активности 

3. Обезболивающие препараты- парацетамол, кодеин и НПВС 

4. Контакт с врачом в случае ухудшения состояния 

5. Плановый визит к врачу через две недели 

6. Избегать подъема тяжестей 


Результаты:


Пациент пришел на прием через две недели, как и было запланировано. Общее самочувствие ухудшилось, боль усилилась и он провел большую часть последней недели в постели. Его супруга очень обеспокоена. 


Исследования:


Какие исследования вы будете проводить на данном этапе? 


Общий анализ крови - нейтрофилия при инфекциях / железодефицитная анемия при злокачественной опухоли 


Креатинин и электролиты в крови- совместное применение НПВС и рампирила- риск острой почечной недостаточности 


Анализ ферментов печени- повышенный уровень щелочной фосфатазы может свидетельствовать о патологии костной ткани (например, о метастазах)


Гиперкальциемия- подозрение на метастазы в костной ткани 


Наличие C-реактивного белка - признаки инфекции / воспаления (подозрение на дисцит) 


СОЭ- признаки воспаления (ревматизм) 


Визуальные исследования- рентген позвоночника (грудной, поясничный отделы)- подозрение на перелом(ы).


Результаты исследований:


Гемоглобин – 105 г/л (130-170) 

Лейкоциты – 8.5×10^9/л (4-11) 

Нейтрофилы– 5.7×10^9/л (2-7.5) 

Лимфоциты – 1.9×10^9/л (1.5-4) 

Тромбоциты – 190×10^9/л (150-400) 

СОЭ – повышена 

Натрий – 137 ммоль/л (135-145) 

Калий – 4.9 ммоль/л (3.5-5) 

Креатинин– 150 ммоль/л (60-125) 

Мочевина – 8.7 ммоль/л (3-6.5) 

Кальций– 3.43 ммоль\л (2.15-2.5) 

Фосфаты – 0.8 моль/л (0.7-1.5) 

Щелочная фосфатаза – 250 ед/л (60-150) 

АЛТ/ГГТ – в норме 

Билирубин – 12 ммоль/л (3-17) 

C-реактивный белок – 12 (<5) 


Рентген поясничного отдела позвоночника- Рис.1



Что показывает рентгеновский снимок? 

- Оскольчатый перелом четвертого поясничного позвонка. 


Гиперкальциемия 


Каковы наиболее вероятный причины гиперкальциемии у этого пациента? 

- первичный гиперпаратиреоз 

- злокачественная опухоль с метастазами в костной ткани 

- саркоидоз 

- туберкулез 


Какие дополнительные исследования помогут уточнить причину гиперкальциемии? 

- анализ ПТГ (паратиреоидного гормона) 

- функциональная диагностика щитовидной железы 

- электрофорез сывороточных белков 

- электрофорез белков в моче 

- анализ содержания иммуноглобулинов 

- анализ уровня витамина D 

- тест на ВИЧ 

- анализ АПФ (ангиотензин-превращающего фермента)- для подтверждения саркоидоза 


Не все из этих исследований дают немедленный результат. К примеру, тест на ВИЧ, АПФ, ИГ. 


Результаты исследований следует увязывать с клиническими симптомами. 


Даже если уровень витамина D не соответствует норме, следует вначале исключить более серьезные диагнозы. 


Какие есть варианты неотложной терапии при гиперкальциемии? 


Для восполнения уровня жидкости и стимуляции диуреза может быть использован 0,9 % физраствор. 

Следует постоянно мониторить водно-солевой баланс. 

Бисфосфонаты замедляют распад костной ткани и могут быть использованы после восстановления водно-солевого баланса у пациента (пример препарата- Памидронат). 


ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ 


Пациент был госпитализирован. 

Прием ингибитора АПФ и НПВС был приостановлен. 

Пациенту прописано лечение гиперкальциемии. 


Результаты дальнейших исследований:

ПТГ - 0,5 пкмоль/л (1.05 – 6.83) 

Иммуноглобулин G - 59 г/л (5.9-15.6) 

Иммуноглобулин А - 0.5 (0.6-5) 

Иммуноглобулин М – 0.3 (0.4-2.3) 


Электрофорез плазмы крови- полоса в гамма области 

Иммунофиксация- определен Каппа парапротеин иммуноглобулина G в количестве 52 г\л 


ДИАГНОЗ


Каков диагноз? 

Наиболее вероятный диагноз- множественная миелома (Миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Калера) 


Плазматическая миелома это клональная пролиферация клеток плазмы крови.

Возникает инициирующий фактор, который дает клеткам плазмы преимущество при выживании. 

Стандартные механизмы снижения пролиферации и индуцирования апоптоза не справляются. 


Здесь находится полный гайд по множественной миеломе- https://geekymedics.com/multiple-myeloma/ 


Каковы клинические признаки данного заболевания? 

Признаки миеломы:

- Гиперкальциемия - цитокины вызывают нарушение регуляции остеокластов 

- Почечная недостаточность - легкие цепи иммуноглобулинов откладываются в почечных канальцах 

- Анемия - накопление клеток плазмы крови в костном мозге 

- Костные поражения - цитокины вызывают нарушение регуляции остеокластов 


Как вы можете подтвердить диагноз? 


Для подтверждения диагноза необходимо провести аспирационную и трепанобиопсию костного мозга. 

Для определения стадии заболевания также необходимо провести обследование скелета.


Результаты гистологического исследования биоптата костного мозга- Рис.2



Диагностические критерии 


Симптоматическая миелома:

Нижеследующие критерии являются обязательными при постановке диагноза- симптоматическая миелома: 

1. Доля клональных клеток плазмы по сравнению с другими тканями на срезе биопсии костного мозга больше 10 % 

2. Парапротеин в плазме или моче 

3. Признаки поражения органов-мишеней, связанные с заболеванием клеток плазмы 


Асимптоматическая миелома:

Данный вид миеломы часто называют "тлеющая миелома". 

Отличается от симптоматической миеломы отсутствием поражения органов мишеней. 

Как правило не требует интенсивного лечения. Используется выжидательная тактика. 


Для постановки диагноза - асимптоматическая (тлеющая) миелома необходимо соблюдение следующих критериев: 

1. Уровень парапротеина в плазме > 30 г/л 

2. Доля клональных клеток плазмы в биоптате >10 % 

3. Отсутствие ассоциированных с миеломой патологий органов и тканей 


ЛЕЧЕНИЕ


Какие варианты лечения существуют для данного диагноза? 

У данного пациента диагностирована симптоматическая миелома, поэтому ему показано интенсивное лечение . 


Химиотерапия 


Наиболее адекватным способом лечения будет комбинационная терапия. 

Лучевая терапия показана только в случае болей костного происхождения или плазмоцитомы. 

В клинических испытаниях задействовано большое количество пациентов. 


Трансплантация аутологичных стволовых клеток (ТАСК):

Если возраст пациента позволяет и он хорошо реагирует на химиотерапию, возможно проведение ТАСК.

- Вначале происходит забор собственных стволовых клеток пациента 

- Затем проводится интенсивная химиотерапия высокими дозами препаратов для уничтожения костного мозга пациента 

- После достижения поставленных целей химиотерапии происходит реинфузия собственных стволовых клеток 

- Это позволяет запустить процесс образования с нуля костного мозга и всех клеточных линий, которые он производит 

- Трансплантация стволовых клеток несет значительный риск смерти и серьезных осложнений, и поэтому рекомендована лишь в тех случаях, когда это будет целесообразно и адекватно.


Источник: https://geekymedics.com/lower-limb-neurological-examination