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 REQUERIMENTO DE LICENÇA PARA ASSISTIR PESSOA ENFERMA DA FAMÍLIA LAPEF Funcionário:___________________________Matrícula: ___________ Dependência:____________________________Prefixo: ____________ Paciente (dependente): ______________________________________ Vínculo: ( )Marido ( )Esposa ( )Filho(a) ( )Mãe ( )Pai ( )Companheira ( )Companheiro Período da licença: ____/____/_____ a ____/____/____ Total: _____dias. Declaro verdadeiras as informações aqui prestadas e estou ciente de que: a) devo interromper a LAPEF quando da aquisição de folgas, abonos, férias ou licença-prêmio adquiridas no decorrer do período da licença, para utilizar as aquisições; b) devo voltar ao trabalho após esgotado o período autorizado e aguardar decisão sobre renovação, se for o caso. c) receberei no período da licença, 70% dos proventos. Anexo: ( ) Laudo do médico assistente ( ) Parecer da Cassi ou de médico do SUS Local e data:_________________,____/____/_____ __________________________                    Assinatura do funcionário Obs: Este documento e anexos, são arquivados no dossiê do funcionário pelo prazo de cinco anos contados da data da aposentadoria, exoneração ou falecimento do funcionário.