#коронавирус #средняяАзия #дексаметазон #гидроксихлорохин

Обещал сегодня ответить на вопросы по статинам, но придётся отложить до понедельника, поскольку нужно обратиться к более срочной теме, а именно - ситуации в Средней Азии

🔹Дорогие читатели из Казахстана, Кыргызстана, Таджикистана, Узбекистана, прочитайте пожалуйста коллективное письмо специалистов, подписанное в т.ч. доктором медицинских наук, главным клиническим фармакологом Министерства здравоохранения Кыргызстана Аидой Зурдиновой. А я попробую сказать примерно то же самое, но своими словами. Понимаю, что многим эти слова не понравятся, поэтому прошу быть корректными, попытаться уйти от эмоций и мыслить логически.

На сегодня у меня в ФБ более 200 сообщений от пациентов и врачей из Средней Азии с просьбами о советах и помощи, и это при том, что я не инфекционист или вирусолог. Я постарался собрать информацию и сложить в голове какое-то логическое объяснение сложившейся в регионе сложной ситуации с коронавирусной заболеваемостью и летальностью (это я аккуратно выражаюсь, люди пишут куда ярче). Уже после того, как у меня в голове сложилась картинка, состоялся разговор с двумя специалистами из региона, которые подтвердили мои “ощущения”. Давайте поясню.

🔹Коллеги рассказывают интересное и драматическое: мол, непонятно почему высокая смертность, очень много тяжёлых, и госпитализируемые производят впечатление "залитых" - лёгкие переполнены жидкостью, а биохимики даже пытаются этот альвеолярный выпот как-то исследовать на предмет его состава. Если рассуждать логически (а так и надо стараться рассуждать в любой ситуации), то есть несколько возможных объяснений. А) это особый вариант SARS-CoV-2 или вообще иной вирус, Б) жители средней Азии имеют принципиально иное течение ковида, В) пациенты получают недостаточное лечение на дому и поступают в стационар уже тяжелыми, Г) пациенты получают избыточное лечение на дому, и именно это их утяжеляет.

Вариант А: маловероятно, иначе бы этот вариант или этот вирус давно распространились бы за пределы региона и были бы соответствующим образом выявлены и описаны.

Вариант Б: Хорошо, вирус всё тот же, но течёт заболевание иначе, чем у всех остальных жителей Евразии. Теоретически возможно, но очень маловероятно, тем более что генетически Средняя Азия куда разнороднее, чем представляется среднему иностранцу.

Вариант “В” был бы логичен, если бы существовало то самое волшебное лечение, которое бы существенно помогало при легком ковиде на амбулаторном этапе. Но такого лечения пока нет, как бы нам этого ни хотелось. Его нет ни в Бишкеке, ни в Актау, ни в Москве, ни в Нью-Йорке. Более того, даже в стационаре лечение ограничено поддерживающей терапией, кислородом и антикоагулянтами, ремдесивиром где он есть, плюс отдельным категориям стероиды и более экзотические вещи. Отдельные протоколы отдельных клиник не в счёт. И тем не менее, в отсутствие какого-либо специфического лечения на амбулаторном этапе, мы не видим аномальной летальности или аномально высокого процента тяжёлых пациентов в Германии, Франции, Норвегии, в моём родном Архангельске, да много в общем-то где. А вот в Средней Азии описывают просто вал.

🔹Мне даже без моего на то запроса прислали несколько десятков листов назначений с просьбами прокомментировать. И я вижу одну и ту же тенденцию, реальность которой подтвердили коллеги из региона. На амбулаторном этапе назначают от 5 до 15 и более препаратов, независимо от клинической тяжести состояния пациента, сплошным потоком назначают внутривенные инфузии различных растворов: глюкоза, аскорбинка, коллоиды и, конечно, дексаметазон. На всё это сверху по 2-3-4 антибиотика, включая госпитальный цефепим, лечебные дозы антикоагулянтов (эноксапарин по 0,4 дважды в день) в сочетании с аспирином, эуфиллин (!), мексидол, противомалярийные препараты, ингавирин/арбидол/ххх и прочая, и прочая. Причём всё это одновременно, и, зачастую, даже без назначения врача. Поэтому я склоняюсь к варианту Г: это не "особый" вирус или "особое" течение ковида - есть ощущение (подчеркиваю, это гипотеза), что присутствует существенный вклад ятрогении и самолечения, пациенты попросту оказываются “залиты” - оттого и столь частая картина отёка лёгких. А ведь тут не только проблема избыточной инфузии, многие из этих препаратов очень небезопасны вне стационара, и я даже не говорю о лекарственных взаимодействиях. Очень точно выразилась Татьяна Мельник, говоря о “вакханалии креативной фармакологии”. Я понимаю, что сейчас у многих тревожность, страх, паника, отчаяние, но факты остаются фактами: абсолютное большинство заболевших ковидом выживают. Это не мор и не Чёрная смерть 14го века. Паника может убивать, и убивать похлеще самой болезни. Если хочется сравнить с зарубежьем - все зарубежные рекомендации, их анализ и сотни ссылок на доказательства есть на странице ФармаКОВИДа при РМАНПО, почитайте, поделитесь. Я испытываю огромное уважение к Аиде Зурдиновой и её коллегам-клинфармакологам, пытающимся в этой тяжелейшей ситуации сохранять приверженность научно-обоснованному подходу, препятствующим разбазариванию государственного бюджета и трате личных сбережений граждан на покупку малоэффективных, бесполезных и попросту вредных препаратов.

🔹Из новостей же мы имеем две, заслуживающие внимания. Уже не в виде релиза, а в виде статьи опубликованы данные по дексаметазону из Великобритании. Она всё ещё неполная, есть вопросы, но сухой остаток в том, что дексаметазон не снижал смертность у госпитализированных пациентов без потребности в кислороде, но был эффективен у тех, кому требовалась респираторная поддержка. А тут у нас очередное исследование по гидроксихлорохину: в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с двойным ослеплением раннее (!) применение гидроксихлорохина не влияло на выраженность симптомов или летальность у амбулаторных пациентов с легкой формой ковида.

🔶"Инструкция по применению" этого блога находится здесь. Вопросы и комментарии - в Facebook. © Ю.Ю.Киселёв.