Результаты обсуждения

Результаты обсуждения

Евгений Белевич

Случай по теме, которую мы начали разбирать на прошлой неделе здесь.

Пациент страдает тяжелой недостаточностью кровообращения, как понятно из анамнеза. Любая серьезная нагрузка на сердце может привести к тому, что левый желудочек не сможет должным образом выполнять свою функцию - возникнет острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН), что выльется в отек легких. Больной будет задыхаться. Нам нужно правильно определить причину, которая привела к ОЛЖН, чтобы оказывать нужную помощь.

Перейдем к результатам ответа.


Самый популярный ответ - инфаркт миокарда. Да, инфаркт миокарда может вызвать острую левожелудочковую недостаточность, но... Инфаркта миокарда в данной ситуации нет. В описании даны результаты лабораторного определения уровня тропонина I - высокочувствительного маркера повреждения миокарда - он в норме. На ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда так же отсутствуют. На ЭКГ имеются изменения, которые отражают ишемию миокарда - высокие равнобедренные зубцы Т в грудных отведениях, отрицательные зубцы Т в I, aVL; депрессия сегмента ST и отрицательный Т в отведении V6, что так же связано с систолической перегрузкой на фоне высокого артериального давления. Ишемия на ЭКГ соотносится с клиническими проявлениями - ангинозными болями. В этом нет ничего необычного для нашего пациента.

Гипертензивный криз - ответ, который в последние минуты вырвался на второе место. Именно этот ответ является верным! Цифры артериального давления (АД) зашкаливают - 260/120 мм.рт.ст.! Из описания случая видно, что АД держится на высоком уровне в течение всего дня. Левый желудочек не смог такое продолжительное время нормально работать против высокого давления, из-за этого начал развиваться отек легких (механизм описан здесь). Это наиболее вероятная причина, которой следует уделить внимание. Какую бы причину вы не предполагали, криз необходимо купировать - сразу будет видна динамика состояния.

После купирования криза нитратами, урапидилом, введения фуросемида, разгрузки малого круга кровообращения промедолом, наш пациент почувствовал значительное облегчение, и уже через час одышка прекратилась. На утро он уже спокойно ходил по палате и мог понятно разговаривать.

О внебольничной пневмонии, очевидно, думали те, кого смутило затенение на снимке в левых нижних отделах. Снимок отражает нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения. Нужно сказать, что затенение слева, и справа требует динамического наблюдения, но не является причиной острого нарушения дыхания. Клиническая картина также не соответствует внебольничной пневмонии - общий анализ крови без воспалительных изменений, острое начало одышки, отсутствие температуры, облегчение от приема нитратов, вынужденное положение - "сидя", обилие влажных хрипов над всем полем легких, связь одышки и высокого артериального давления.

Как следует из общего анализа крови, у больного анемия легкой степени тяжести. Она вносит свой незначительный вклад в общее состояние пациента, но причиной такого нарушения дыхания не является.