Еще один шедевр Лауна

Еще один шедевр Лауна

терапевт Магазаник Н.А.

Еще один шедевр Лауна

ОТ ПЕРЕВОДЧИКА. Это эссе доктор Бернард Лаун (Bernard Lown, MD) опубликовал 10 марта 2012 г. на своем персональном сайте Dr. Bernard Lown’s Blog.


Называется оно

A Maverick’s Lonely Path in Cardiology, то есть «Одинокий путь диссидента в кардиологии»


Я только что отметил свой девяностый день рождения, и сочиняя это эссе, я вспомнил ответ Макиавелли на его смертном одре в время причастия. Священник произнес: «Откажись от дьявола и прильни к Господу». После длительного молчания Макиавелли прошептал: «Сейчас не время заводить новых врагов».


Начну с признания: я не только придерживался опасных еретических взглядов на протяжении своей карьеры; я претворял их в жизнь. То, что мне позволили добровольно прекратить занятия медициной в только 2007 году, вместо того, чтобы аннулировать мою докторскую лицензию еще несколько десятков лет назад, является либо вопиющим недосмотром руководства или же актом небес. Хотя я никогда не скрывал свои медицинские прегрешения, мало кто обращал на это внимание.


Мое диссидентство заключалось в резком отклонении от общепринятых норм медицинской практики. Я считал такое поведение актом гражданского неповиновения, за которое я был готов понести наказание. К сожалению, никто из начальства или среди общественности не обратил на это внимание. О чем идет речь? Если вы не медик, то я всё же прошу вас вместе со мною пробраться через болотистую область медицинского жаргона. Это эссе касается неустанной индустриализации здравоохранения, что является жизненно важным вопросом для Соединенных Штатов.


Сорок лет назад я перестал посылать своих пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) на коронарографию. Это процедура позволяет рассмотреть, насколько велика обструкция в коронарных артериях. Что вызвало это мое непослушание? Дело в том, что почти все лица, прошедшие ангиографию, подвергались затем операции шунтирования. Но что же плохого в том, чтобы улучшить снабжение сердца кровью посредством разблокирования закупоренной или суженной артерии? Такой взгляд одобрил бы любой слесарь-водопроводчик, которому приходится иметь дело с засором в трубе.


Но, во-первых, сердце – это не водопроводное устройство. Если коронарный сосуд сужен или полностью забит, то у сердца имеется встроенный защитный механизм: он развивает целую сеть маленьких коллатеральных сосудов, чтобы компенсировать уменьшившуюся поставку питательных веществ и кислорода.



Преодоление анатомического препятствия посредством хирургической манипуляции или позднее с помощью стентов, может оказаться не столь уж полезным. Каковы бы ни были убеждения клиницистов, они должны подтверждаться доказательствами. Без доказательств медицинская практика не имеет научного оправдания. В этом заключается второе возражение против бездумного использования шунтирования. Нет доказательств, что шунтирование улучшило как выживаемость, так и качество жизни в большей мере, чем оптимальное консервативное лечение больных со стабильной ИБС.

Без таких доказательств модная теперь хирургия на коронарных артериях покоится на тонком слое водорослей, а не на солидном основании безупречных данных. Это не выбор между «рублем и целковым». Последствия вмешательства были отрезвляющими. Шунтирование вовсе не безвредная процедура. Она давала немалую смертность, а также много серьёзных осложнений. Кроме того, она существенно увеличивала стоимость медицинского обслуживания. Несколькими годами позже были внедрены с той же целью коронарная ангиопластика и стентирование, опять-таки без убедительных доказательств.



Но почему же все эти процедуры вдруг стали так популярны? Нельзя не признать, что для некоторых больных эти вмешательства действительно волшебным образом спасают жизнь. Но если даже они исключительно полезны для некоторых больных с ИБС, значит ли это, что это полезно для всех, кто обращается к нам с этой болезнью?

Хиругические вмешательства оказались первым радикальным подходом для борьбы с обструкцией коронарных артерий сердца, возникавшей вследствие атеросклероза. В 1967 г. аргентинский хирург д-р Рене Фавалоро (Rene Favaloro), работавший в Кливлендской клинике, успешно использовал венозный графт, чтобы обойти препятствие в закупоренной венечной артерии. Наподобие Эдмунду Хилари и Тенцигу Норгею, первыми взошедшими на пик горы Эверест, или Роджеру Баннистеру, первому пробежавшему одну милю за одну минуту, Фавалоро открыл область, ранее казавшуюся недоступной для человека. Он преодолел барьер, ранее считавшийся невозможным в сосудистой хирургии.



Уже в первые 10 лет после этого 100 000 пациентов подверглись коронарному шунтированию в США; в девяностых годах их количество учетверилось.

С введением в практику гораздо менее инвазивной коронарной ангиопластики, при которой тоненький катетер с баллоном на конце раздувают в месте артериального стеноза, популярность интервенций многократно возросла. Этот чрезкожный подход не требовал наркоза или вскрытия грудной полости. Вскоре появилась еще одна новинка – введение в суженный участок артерии металлического стента, который, как настоящее металлическое крепление, удерживает просвет артерии в раскрытом состоянии. В настоящее время в США вводят более миллиона стентов в год. Большинство свежеиспеченных кардиологов стали опытными интервенционистами. Они проводят свое время в катетеризационной лаборатории - месте, где испытывают новейшие соблазнительные технологии, которое стало настоящим золотым прииском для госпиталей и докторов.


Я немного забежал вперед. В 70-е годы коронарное шунтирование являлось единственным методом, позволявшим непосредственно воздействовать на обструкцию в артерии. Шунтирование, как уже сказано, не было невинной процедурой. Оно давало смертность от 2 до 5%. Графты имели тенденцию тромбироваться. Через десять лет после операции большинство графтов закупоривалось. Повторная операция давала уже смертность, выражавшуюся двузначной цифрой. Почти 10% пациентов, подвергшихся шунтированию, имели серьезные осложнения. Кровяные свертки, смещавшиеся во время операции, давали мозговые инсульты и инфаркты миокарда. Многие годы кардиологи не замечали, что часто после шунтирования возникало снижение интеллектуальных функций. Это проявлялось в ослаблении памяти и небольшой депрессии. Я не замечал эти осложнения, пока мне не сказали об этом жены оперированных. Одна из них хорошо сформулировала это: «Мой муж физически нормален, но это не тот человек, за которого я вышла замуж». Удивительно, но потребовалось целое десятилетие или даже больше для того, чтобы врачи признали эти нарушения. Одно исследование магниторезонансным методом обнаружило, что у 51% пациентов после шунтирования имеется какие-нибудь повреждения головного мозга.


Могут спросить, почему пациенты соглашаются на болезненную и опасную для жизни процедуру, не имея надежных гарантий, что это продлит их жизнь. Я долго ломал себе голову над этим вопросом. Удивительно, что пациенты не только соглашаются на рекомендованное вмешательство, но даже торопят врача сделать это. Такое поведение вызывается незнанием, а также страхом. Пациенты легко поддаются тарабарщине медицинского жаргона. Слова, вроде «Ваша левая передняя нисходящая артерия сужена на 75%, а фракция изгнания составляет 50%» обладают парализующим действием. Для обычного пациента такая информация означает угрозу инфаркта, а то и предвещают внезапную сердечную смерть.Кардиологи и кардиохирурги часто используют пугающие слова при изложении результатов ангиографии. Несомненно, это принуждает согласиться с рекомендуемой процедурой. Многие годы я сотни раз слышал фразы, вроде: «У вас в груди тикает бомба» или «Вы ходите с бомбой». Или: «Эта суженная коронарная артерия фабрикует вдов». А если пациент хочет повременить с вмешательством, то есть выражения, которые заставляют больного поторопиться: «Нельзя терять время, как Гамлет». Или: «Вы живете взаймы». Или: «Вам повезло, у нас оказалось окно в операционном расписании». Эти парализующие слова превращает пациентов в детей; они начинает считать докторов своими родителями, которые приведут их в какую-нибудь безопасную гавань.



Силу подобных слов мне продемонстрировала супружеская чета из Флориды в начале 70-х годов. Рассказывала только жена, Марджори. Её муж, Билл был слишком инвалидизирован, чтобы ясно изложить всю историю. Правая половина его туловища была парализована, рот перекошен, из него текла слюна, речь была нечленораздельна. Марджори, моложавая женщина лет 60, извергала поток слов в отрывистых предложениях. Она торопилась ввести меня в дело, как будто я мог предложить магическое лекарство для ее мужа – инвалида.


Билл был отменно здоров. За два года до этого, достигнув 70 лет, он ушел на пенсию и предался своим хобби, на которые раньше не было времени. Главным среди них был гольф, в который он играл дважды в неделю со своим приятелем. Однажды в пятницу Марджори с удивлением узнала, что Билл собирается на контрольную кардиоваскулярную проверку в знаменитом медицинском центре, который недавно открыл филиал во Флориде. У Билла не было никаких симптомов. Причина, по которой он заказал очередь для обследования, заключалась в том, что у него никогда в прошлом не проверяли сердце, а рекламные приглашения из этого центра убедили его, что профилактика гораздо выгоднее, чем лечение инфаркта. Он отказался от того, чтобы Марджори поехала вместе с ним, так как был уверен, что к завтраку он уже вернется.


Когда Билл не вернулся даже к полудню, Марджори встревожилась. Она позвонила в медицинский центр, но ей отвечали автоответчики. В два часа ей позвонили и попросили срочно приехать в клинику. Она приехала в офис клиники еле живая от страха. Её муж был молчалив и задумчив и приветствовал её натянутой улыбкой. Доктор объяснил, что у Билла проба с нагрузкой оказалось плохой, но к счастью, у них оказалось окно в работе катетеризационной лаборатории, и ему срочно сделали ангиограмму. Как доктор и подозревал, у него оказалась сужение нескольких коронарных артерий.


Всё, что произошло потом, Марджори помнила смутно. На негатоскопе доктор показал ей снимки. Марджори показалось, что «сердце окутано бечевками, которые стискивают сердце». Она спросила, насколько срочно такое состояние. Кардиолог ответил, что такие данные могут «предшествовать инфаркту или даже более худшему», и посоветовал сделать экстренное шунтирование. Марджори стала умолять доктора устроить операцию пораньше.

Доктор назначил шунтирование на следующее утро. Он еще раз поздравил Билла с удачей, поскольку в очень плотном хирургическом расписании оказалось свободное окно. Всё пошло, как и планировалось, но во время операции у Билла возник массивный инсульт.



Её рассказ взволновал меня. Понимая, что восстановить повреждение мозговой ткани невозможно, я задал вопрос, который был и черствым, и глупым. Я спросил: «Почему вы не обратились к другому специалисты, чтобы получить второе мнение?» Она вскочила со стула и воскликнула: «Доктор, но ведь это глупо! Когда ваш дом объят пламенем, вы не ищете второе мнение! Вы вызываете пожарную команду!» И она была абсолютно права.

Медицинские записи показали, что Билл был в состоянии выполнить стандартную десятиминутную нагрузку. Коронарные ангиограммы обнаружили только умеренное сужение нескольких сосудов. До операции у него не было никаких симптомов, и он не был вынужден ограничивать свою физическую активность. Эти факты показывали, что Билла можно было вести на лекарственном лечении и рассчитывать на почти нормальную длительность жизни.


Почему же кардиологи сеют страхи? Причин этому много. Одна из них, по моему мнению, связана с контролем. По мере того, как общество становится всё более информированным, пациенты начинают опасаться чрезмерного лечения и уже не считают врачей бесстрастными советниками, которым можно полностью доверять. Что защитить себя, пациенты пытаются получить медицинскую информацию. Они рыщут по интернету, просматривают медицинскую информацию в различных источниках и прибегают ко второму мнению.


Врач быстро узнает, что «реалистичная» формулировка избавляет его от лишних вопросов и экономит время. «Киста на компьютерной томограмме может быть злокачественной» или «одна из главных коронарных артерий сужена на 50%» - такие выражения сразу ликвидируют малейшие сомнения в квалификации врача. Кардиологи знают, что медицинские приборы в катетеризационной лаборатории вызывают трепет. Поэтому ангиограмма кажется священным писанием, низошедшим с небес. Доктор с таким арсеналом не может вызывать сомнений или возражений. Даже пациент – скандалист успокаивается и становится овечкой.



Другая причина, по которой доктора советуют больным операцию, заключается в том, что они сами верят тому, что говорят. Увы, часто они думают, как слесари – водопроводчики, а не как ученые. Засоренную трубу надо прочистить. Если это касается сердца, то чем скорее, тем лучше. Такое медицинское мнение, которое, вроде бы, согласуется со здравым смыслом, не подкрепляется клиническим опытом.

Когда коронарная артерия полностью закупорена, это вызывает либо потерю живой сердечной мышцы, либо смерть. Вполне резонно допустить, что коронарная артерия, закупоренная на 90% имеет больше шансов закрыться совсем, чем артерия с меньшей степенью стеноза. Такой взгляд убеждает врачей рекомендовать вмешательство, чтобы улучшить кровоток. Однако человеческая логика не вполне отражает космологию или биологические процессы. Оказывается, что сосуд, вызвавший инфаркт, обычно сужен лишь незначительно, а то и вовсе нет. Как ни странно, когда сосуд, закупоренный на 90%, закрывается полностью, то это может не привести к дальнейшему повреждению сердечной мышцы и не вызвать новых симптомов.


Установлено, что причиной острого коронарного эпизода является воспаление и разрыв тонкого покрытия атеросклеротической бляшки. Когда эта оболочка рвется, бляшка высвобождается, что вызывает местное тромбирование, и внезапную обструкцию ранее вполне проходимого сосуда. Сердце не готово к такому внезапному прекращению подачи питательных веществ и кислорода. Напротив, медленное сужение сосуда стимулирует образование целой сети маленьких коллатеральных сосудов. Они обеспечивают окольные пути для кровотока, что защищает жизнеспособность сердечной мышцы, когда пораженная артерия закроется полностью.


Все это не только теория. Ангиографические исследования обнаружили, что артерии с минимальным сужение могут вдруг закупориться и вызвать инфаркт. Когда ангиограммы делали до и после инфаркта, то виновный сосуд оказывался не очень суженным на первом снимке. Это наблюдали у 85% больных с острым инфарктом! Можно поэтому заключить, что сосуд, расширенный посредством графта или стента, - это совсем не тот сосуд, который в будущем вызовет инфаркт. Вполне разумно предположить, что коронарные интервенции у больных со стабильной ИБС могут защитить лишь меньшинство от инфаркта или внезапной смерти.


Однако главный стимул, который склоняет клиническое суждение к интервенции, это, я убежден, стимул экономический. Доходы кардиологов взлетели до небес с внедрением в практику интервенционистских методик. В 80 - е годы доход кардиолога увеличился на более чем 50%, тогда как у интернистов он остался на прежнем уровне. Два ведущих кардиолога – интервенциониста в Нью Йорке, работающие на базе госпиталя Маунт Сайнай и Пресвитерианского госпиталя зарабатывают в настоящее время примерно 3 миллиона долларов в год.


В то же самое время, когда агрессивные методики стремительно развивались, консервативное лечение также коренным образом изменилось. Многие факторы риска ИБС могут теперь быть ликвидированы посредством изменений образа жизни и медикаментозно.В начале 70 – х годов меня впечатлили новые терапевтические возможности профилактических стратегий. Я был озабочен участившимся применением половинчатых технологий. Неблагоприятные последствия слишком рьяного лечения беспокоили меня гораздо больше, чем экономическое бремя. Многие пациенты расплачивались своим благополучием и даже своими жизнями. Для небольшой группы больных с ИБС хирургическое вмешательство было необходимо для смягчения симптомов и увеличения продолжительности жизни. Но для большинства имеющиеся медицинские мероприятия могли обеспечить почти нормальную продолжительность жизни хорошего качества.


Непременным условием для сердечного шунтирования является визуализация коронарной анатомии. Ангиографию считают невинной процедурой. Однако каждый врач вскоре узнаёт, что ни одна инвазивная процедура не свободна от осложнений. Мое клиническое суждение сформировали несколько пациентов, у которых возникли трагические последствия коронарной ангиографии.


Особенно поразил меня один пациент. Г.Б. был успешным профессором стоматологом с выдающимися достижениями. Однажды, играя в теннис, он почувствовал стеснение за грудиной. Он не обратил на это внимание, связав это с растяжением мышцы, и рассудил, что в возрасте 48 лет при отсутствии семейной отягощенности и факторов риска, не стоит обращать внимание на это ощущение. Когда он рассказал об этом жене, та встревожилась и стала настаивать, чтобы он проконсультировался с кардиологом. Краткое обследование указало, что этот эпизод связан, по всей вероятности с сердцем. Катетеризация, которую ему назвали «не имеющей никакого риска», была назначена на ближайшие дни. Во время катетеризации у него возник массивные мозговой инсульт. После этого у него пострадала речь и изменилась сама личность. Его профессиональная жизнь была окончена.


Я впервые увидел Г.Б. в качестве пациента через 20 лет. Сейчас он страдал от тяжелой стенокардии, но все эти годы не обращался к кардиологу после того травматического эпизода. Он ненавидел всех медиков. Ко мне он приходил один – два раза в год. Я боялся этих посещений. Его вспышки гнева не щадили и меня. Эпизоды стенокардии учащались, а нитраты и куча других лекарств не помогала. Я бы твердо убежден, что он нуждается в шунтировании с предварительной коронарографией. Мне не хватало храбрости, чтобы поставить этот вопрос до тех пор, пока он не проникся доверием ко мне, как человеку и врачу. Только через пять лет мы стали друзьями. В конце концов, удалось убедить его подвергнуться шунтированию. Операция была успешной, но жизнь его по-прежнему осталась полной ярости и разочарования…


Мне было морально тяжело иметь дело с агрессивными вмешательствами, большую часть которых я считал не показанными. Молчать – означало быть сообщником. Высказывать свое мнение значило войти в конфликт со всесильным и не прощающим профессиональным окружением. Главным вопросом было, как мы можем выделить ту подгруппу коронарных больных, которая вполне может обойтись без хирургического лечения? Проблема, как поступать правильно, погружала меня в клубок противоречивых точек зрения и эмоций. Было ясно лишь одно, что надо что-то сделать.



В начале 1972 года всех пациентов Клиники Лауна, которые подвергались коронарной ангиографии в Госпитале Питера Бент Бригама, решили разделить на тех, кому затем предстояло либо хирургическое, либо консервативное лечение. К сожалению, исследование пришлось прекратить еще до того, как оно было начато. Каждый пациент выбирал шунтирование. Это можно было предвидеть. После того, как больным давали посмотреть ангиограммы совместно с врачами отделения, которые были натренированы в произнесении устрашающих комментариев, траектория дальнейшего лечения была известна. Ни один пациент не соглашался участвовать в таком исследовании. Мои слова натыкались на кирпичную стену.


Стало ясно что ангиография являлась воронкой или промежуточной станцией на пути к заранее установленной цели. Её главной задачей было просто направить хирургов на суженные или закупоренные коронарные артерии.


Для того, чтобы уменьшить использование шунтирования, надо было обойти процесс коронарной ангиографии.


Поэтому мы решили изучать больных со стабильной и весьма выраженной ИБС, не подвергая их ангиографии. Но как мы могли быть уверены, что наши пациенты имели достаточно выраженную и далеко зашедшую ИБС, не зная их коронарной анатомии? Обширная кардиоваскулярная литература подтверждала, что проба с физической нагрузкой и изменения ЭКГ при этом указывают, насколько далеко зашла болезнь.


Пациенты, отобранные для этого исследования, придерживались четко определённой лечебной программы. Тщательно учитывали факторы риска. Контроль гипертонии стоял на одном из первых мест. Мы рекомендовали щедрое использование нитроглицерина под язык при приступе стенокардии. Мы не советовали преждевременный выход на пенсию в случае продуктивной и удовлетворяющей пациента работы. Мы открыто обсуждали с больным и его супругой угрозу внезапной смерти, которая так страшит большинство пациентов с ИБС. В этом отношении мы безусловно придерживались ободряющей точки зрения. Мы интересовались социальными и семейными проблемами и не уклонялись от обсуждения существенных психосоциальных стрессов. Мы старались свести к минимуму «отфутболивание» пациентов к другим специалистам и старались свести к минимуму процедуры и вмешательства. А главное, доктора проводили много времени, выслушивая своих больных, что вызывало доверие и старательность в соблюдении рекомендованных изменений в образе жизни. Мы старались стать практиками с холистическим мировоззрением, а не просто кардиологами. Короче говоря, мы делали как можно больше ДЛЯ больных и как можно меньше С больными. Особенно же мы избегали залечивать наших больных, так что вместо того, чтобы жить для своей болезни, они продолжали свою полную жизнь, несмотря на их болезнь.

Мы стремились как можно раньше заметить тревожные симптомы и признаки, указывающие на изменения в их состоянии, что давало нам достаточно времени для соответствующих вмешательств. Главный вопрос заключался в том, насколько консервативное лечение влияет на такие исходы ИБС, как внезапная сердечная смерть, инфаркт миокарда и развитие недостаточности сердца. В то же время мы не были фанатиками. Когда коронарный статус изменялся, мы предпринимали соответствующие вмешательства, включая шунтирование.



По мере того, как исследование продвигалось и количество больных, участвовавшем в нем, возрастало, меня всё больше стал беспокоить вопрос о судебных преследованиях. В современной атмосфере легко вообразить групповые иски, подаваемые ретивыми адвокатами. Неподчинение общепринятым стандартам лечения было равносильно халатности – важнейшему фактору в юридической жалобе. Достаточно одного случая внезапной смерти или инфаркта у больного, которого не послали на ангиографию и шунтирование, чтобы вызвать кошмар у лечащего врача. Если же подобное случилось бы у нескольких наших больных, легко представить размеры общественного скандала, который приведет к аннулированию врачебной лицензии… В окрестностях Бостона обвиняющей стороне будет очень легко найти свидетелей в свою пользу из наиболее авторитетных госпиталей.

В ранние утренние часы, когда сон ослабляет доводы рассудка, меня преследовал страх тюремного заключения за убийство. Эти страхи усилились, когда коллега – кардиолог обвинил меня в медицинской практике, которая противоречила этическим принципам. Он спросил меня: «Как назвать доктора, который не посылает на рентгеновское исследование больного с легочным кровохарканием на основе каких-то вздорных теорий?». Боюсь, что за моей спиной он обвинял меня в преступной халатности.


Нам было нетрудно набрать больных для нашего исследования. Многие из тех, кому рекомендовали шунтирование, искали второе мнение. В первое из четырех исследований, которые мы провели на протяжении тридцати лет, мы смогли включить 144 пациента с достаточно выраженной ИБС. Длительность наблюдения составила, в среднем, пять лет. За это время скончалось 11 человек, то есть 1,4% в год. Мы направили на шунтирование только 9 пациентов (1,3% в год). Эти результаты оказались гораздо лучше, чем самые оптимистичные результаты у больных, подвергаемых шунтированию. Мы заключили, что сердечная хирургия редко показана для пациентов со стабильной ИБС. .


Наша радость оказалась кратковременной. Ведущие медицинские журналы отказывались публиковать наши данные. Ведь в нашем исследовании не было ангиографических данных. Было заявлено, что без данных об анатомическом состоянии коронарных артерий наши результаты нельзя истолковать. Несколько рецензентов в медицинских журналах предположили, что наши хорошие, якобы, результаты объясняются вне сомнения тем, что для исследования были отобраны больные с начальной болезнью, а то и пациенты без ИБС. И это несмотря на то, что большинство наших больных имела инфаркты в прошлом, страдали от стенокардии и показывали резкие изменения на ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой!


Только через четыре года New England Journal of Medicine опубликовал наши данные. За этим последовал поток сердитых писем в редакцию. Главным в них было, что без коронарной ангиографии наши заключения неправомочны. Впервые в моей медицинской карьере я стал получать телефонные звонки от негодующих врачей, которые обвиняли меня в том, что я покинул науку или отбросил кардиологию обратно в средневековье.


Чтобы ответить на критику нашего первого исследования, мы организовали второе исследование. Для него мы отобрали больных, у которых ангиографически была доказано достаточно выраженное поражение многих коронарных сосудов. Это потребовало геркулесовых усилий, но здесь помогли страховые компании, которые стали требовать второго мнения, прежде чем оплачивать расходы на шунтирование. Это они делали, чтобы сдержать непомерный рост дорогостоящих операций на сердце. Мы отобрали небольшую группу из 88 пациентов, среди которых 63 имели значительное сужение всех главных венечных артерий. За двадцать восемь месяцев наблюдения не случилось ни одного смертельного исхода, на операцию шунтирования мы направили только 14 пациентов (7% в год). Эти результаты были опубликованы в ведущем медицинском журнале, но не привлекли внимания крупных газет и не вызвали интереса у кардиологов и в органах здравоохранения.



Внедрение чрезкожной коронарной ангиопластики в 1980 –е годы революционизировало лечение коронарной обструкции. Эта процедура состояла в проведение катетера с баллончиком на конце через периферическую артерию в суженный сегмент венечной артерии. При раздувании баллона просвет сосуда расширялся, и сужение, таким образом, уменьшалось.


Ангиопластика была удивительным техническим достижением , которое имело значительные преимущества перед шунтированием. Благодаря ей становилась ненужной хирургическая операция с её потенциальными осложнениями от анестезии и торакотомии, длительной госпитализацией и медленным выздоровлением. Благоприятное воздействие на сердце оказывалось примерно таким же. Впрочем, как и любая инвазивная процедура, ангиопластика изредка заканчивалась летально, либо возникали инвалидизирующие осложнения. Огорчало также, что расширенный сосуд часто вновь закупоривался с неблагоприятными последствиями.

Конкуренция между ангиопластикой и шунтированием вызвала подковёрную борьбу между сердечно-сосудистыми хирургами и кардиологами – интервенционистами. Эта конкуренция привела к тому, что снизился порог для вмешательства. Были сочинены новые синдромы, которые облегчали быстрое направление либо в катетеризационную лабораторию, либо в операционную. Такими знаковыми диагнозами стали термины «нестабильная» или «неизлечимая» стенокардия. В этом новом климате рыночной медицины простая жалоба на стеснение в груди или использование дополнительных таблеток нитроглицерина становились достаточными, чтобы поставить диагноз «нестабильная стенокардия» и направить пациента в катетеризационную лабораторию.


Кардиологи – интервенционисты были так убеждены в полезности своей работы, что многие люди почти без симптомов, проверяли анатомию своих коронарных сосудов всего лишь на основании одного подозрения. Результаты можно было легко предсказать. У большинства американцев среднего возраста имеются сужения в коронарных артериях. Инвазивные процедуры мгновенно стали популярны. К середине 80 – х годов чрезкожную ангиопластику сделали 30 000 пациентам. Спустя 5 лет эта цифра увеличилась в 10 раз. С внедрением артериальных стентов количество этих процедур достигло одного миллиона в год.


В эту эру мега-интервенционистской кардиологии было просто необходимо проверить заново надежность консервативного ведения больных с ИБС. Для третьего исследования клиника Лауна отобрала 171 пациента, у которых даже второе мнение советовало операцию. При наблюдении на протяжении четырех лет были получены результаты, идентичные нашим предыдущим данным. И снова наши результаты были отвергнуты как недостоверные из-за малого числа пациентов.


Но мы не собирались сдаваться. С 1992 по 2000 год мы обследовали 2 598 больных, из которых 693 удовлетворяли всем параметрам и согласились участвовать в исследовании. Их средний возраст составлял 67 – самая пожилая группа из описанных. У половины этих пациентов была уже проведена в прошлом реваскуляризация. При средней продолжительности наблюдения 4,6 года кардиальные эпизоды возникали исключительно редко, а ежегодная смертность составляла всего 1,4 % - что идентично с данными, которые мы опубликовали 20 лет назад. Нам пришлось направить на агрессивное вмешательство, а именно на шунтирование и стентирование всего 6% в год, что составляет ничтожную долю от общего трафика этих дорогостоящих и нежелательных вмешательств.



Четыре десятилетия упорства (некоторые назовут его ослиным упрямством), не принесло нам ни грана уважения за подход, который, как мы полагаем, улучшает результаты лечение и значительно уменьшает его стоимость. Несмотря на всеобщую озабоченность астрономическими расходами на медицину, ни средства массовой информации, ни органы здравоохранения не проявили ни малейшего интереса. Никто не постучал к нам в дверь, чтобы изучить нашу практику или наши результаты.


Проблемы, которые мы рассматриваем, являются не только медицинскими или экономическими. В конце концов, речь идет о серьезной моральной проблеме. Благополучие пациента не должно страдать из-за мнимой выгоды, если в то же время обслуживают и противоположные интересы. Наша сорокалетняя борьба служит, в сущности, первому и неизменному принципу медицины , primum non nocere. «Самое главное – не навреди» - вот лакмусовый тест, который санкционирует нашу привилегию на медицинскую практику.

*********************************************************************


ПОСТСКРИПТУМ ПЕРЕВОДЧИКА. Я буду благодарен любому доктору, который укажет мне хотя бы одну русскоязычную публикацию, написанную каким-нибудь членом Академии медицинских наук СССР с момента её создания в 1944 г. до 1992 г., а также и её преемницы РАМН с 1992 г. по настоящее время, которая бы не уступала по блеску этому эссе девяностолетнего американского доктора…


Мой адрес magazanikn@gmail.com