Влияние культуры на биологию младенческого и детского сна (часть 2)
Заботливая альфа от Май 28, 2018
Представляем вашему вниманию вторую часть исследования профессора Джеймса Дж. МакКенна о младенческом и детском сне (читать 1 часть).
3. Западное понимание «нормального» детского сна
Откуда возникло общепринятое западное понимание «здорового и нормального» младенческого и детского сна. Есть ли разница между разными способами обустройства сна?
Трудно удержаться от высказывания, основанного на понятии культурного релятивизма о том, что вне зависимости от того, как и где спят младенцы и дети, каждая из культурно обусловленных стратегий равноценна и правильна. Такой упрощенный взгляд ошибочен по нескольким пунктам. Во-первых, он предполагает, что все родители во всех обществах довольны тем, как спят дети, а также что родители и дети хорошо высыпаются вне зависимости от того, где и как они спят. Несмотря на то что трудно провести кросс-культурные сравнения по всему миру, у многих антропологов сложилось мнение, что в целом родители в западных индустриальных культурах значительно менее довольны тем, как спят их дети, по сравнению с родителями в других культурах. Антропологи также отмечают, что в индустриальных странах гораздо более беспокойные и стрессовые обстоятельства ночного сна младенцев и детей (43, 44).
Второе заблуждение заключается в том, что в любом обществе, включая наше, во всех случаях появляется стратегия управления сном, которая подходит абсолютно всем, и что эта стратегия оптимальна для всех, т. е. самая подходящая с точки зрения здоровья или что она всегда совместима с кратко- или долгосрочными потребностями младенца. Например, выбор того или иного способа воспитания, которое учитывает интересы родителей, необязательно учитывает интересы ребенка (40). Даже принимая во внимание факт, что современный стиль жизни и/или современный уровень развития техники позволяет эффективно заместить живой родительский уход (контакт, защиту и поддержку), не стоит забывать предупреждение Брунера: «Было бы ошибочно сделать вывод, что незрелость человека делает его более гибким для изменений в более старшем возрасте, что человек как вид в природе может приспособиться ко всему… мы ошибемся, если решим, что человеческая способность к адаптации не ограничена (45).
Еще одно слабое место релятивистского взгляда заключается в ошибочном убеждении, что внутри любого общества у всех семей одинаковые стремления и ценности и что предпочитаемый обществом или «идеальный» сон тождествен организации сна на самом деле, на практике в жизни. Сегодня у нас есть доказательства, что в США и Великобритании существует гораздо большее разнообразие в способах организации сна, чем когда-либо признавалось (16, 46, 47, 48).
Очевидно то, что каждая культура уникальна и что должна существовать некая совместимость между поведением семьи и обществом, в котором они живут. Я критикую сообщество ученых в области педиатрического сна, которые не поддерживают тех родителей, которые спят и кормят детей не так, как спят и кормят своих детей сами врачи. Хочу обратить особое внимание на то, что, к сожалению, «наука» о младенческом сне большей частью игнорирует важность присутствия матери как биологического регулятора младенческого сна во время его развития в условиях адаптивного комплекса совместного сна в сочетании с кормлением грудью. Я уверен, создавшееся положение мешает полному пониманию физиологии и развития младенческого сна и, как следствие, полного понимания этиологии многих расстройств сна у детей и родителей.
Как специалист в области младенческого и детского сна я не пропагандирую какой-то один способ обустройства сна. Напротив, я и мои коллеги предлагаем посмотреть на вопрос так, чтобы дать толчок другим исследованиям и вариантам анализа. Я думаю, что эволюционная перспектива служит более объективным контекстом для понимания, как именно младенец реагирует на разнообразные культурно обусловленные обстоятельства сна (49-51). Эволюция служит своеобразным концептуальным инструментом, с помощью которого можно проследить, как социальные факторы стали преобладать и влиять на биологию и развитие младенческого и детского сна (42). Антропологи, которые проводят исследования в рамках эволюционной теории, находят, что младенческий сон развивался в непрерывном контакте с матерью, который включал в себя ночные кормления грудью по инициативе ребенка (52,53). Этот факт позволяет нам утверждать, что для понимания общечеловеческой модели циклов сна и пробуждения у младенцев и архитектуры сна, младенческий сон надо изучать в условиях, которые похожи на «среду приспосабливаемости» (54) .
В западной культуре, как было описано выше, практикующие врачи продолжают настаивать на правомерности только одной формы сна, т. е. одиночного. Все способы управления детским сном сводятся к как можно более раннему уменьшению контакта с родителями и уменьшению кормлений в ночное время. Широко распространены советы «не позволять детям привыкать засыпать во время еды, в том числе и во время кормления грудью», «не приучать ребенка засыпать, когда родитель успокаивает и ласкает ребенка». Эти советы в корне противоречат самому контексту эволюции младенческого сна по отношению к родительским эмоциям. На сегодняшний день в США все больше матерей кормят детей грудью. Если засыпание у груди так широко распространено и, как оказывается, биологически правильно, если верить данным кросс-культурных исследований, текущие рекомендации по организации сна не только не подойдут, но даже будут мешать многим матерям.
Современные рекомендации легко понять, если принять во внимание, в каком культурном и историческом контексте зародилась наука о младенческом сне на Западе. Медработники изо дня в день сталкиваются с родителями, которым нужно просто и доходчиво объяснить, как решить текущие проблемы одиночного детского сна. Таким образом, опыт медиков чаще всего окрашен и ограничен работой с семьями в кризисных ситуациях. Врачи почти не встречаются с описаниями неодиночных моделей сна, которые не только работают, но и успешны. Далее стоит упомянуть, что первые исследования младенческого сна проводились в 50-60-е годы 20 столетия, когда женщины почти перестали кормить грудью, а совместный сон считался чем-то ужасным и неприличным. Следовательно, если ни совместный сон матери и ребенка, ни кормление грудью не считались допустимыми ни с биологической, ни с культурной точки зрения, ученые естественно приняли одиночно спящих детей на искусственном вскармливании в лабораторных условиях за здоровую норму.
3a. Традиционная парадигма исследований сна не подходит для широкого разнообразия обустройства сна в жизни
«Существуют гипотезы, что прогрессивная организация ночного сна и пробуждений в младенчестве отображает интеграцию врожденных наклонностей ребенка (темперамент) в процессе взаимодействия с многочисленными ситуациями, возникающими вокруг него. Такие контекстуальные отношения опосредованы первичными отношениями младенца, которые отличаются от, но исходят из социальных отношений ребенка с матерью или ее эквивалентом» (6).
В вышеупомянутой цитате Anders (6) предполагает, что сценарии развития «нормального» младенческого сна сильно разнятся и сопряжены с контекстуальными процессами вокруг ребенка. Например, процессы, которые вовлекают факторы взаимодействия в семье, которые характеризуют природу и структуру взаимодействий социальных отношений между каждым из родителей с младенцем или ребенком в течение дня (58).
Действительно, транзакционный подход далее развивает идею Lozoff и коллег. Такой подход с самого начала определяет, что развитие «нормального» младенческого сна может отличаться в разных культурных подгруппах, но также от ребенка к ребенку, в зависимости от взаимодействия внутренних и внешних переменных, которые оказывают влияние на каждый развивающийся организм. Внутренние факторы могут включать (но не ограничиваются только этими факторами) младенческий темперамент, скорость роста и неврологическое состояние (врожденные потребности) при рождении. Внешние факторы, с которыми взаимодействуют внутренние, могут включать следующие обстоятельства: ребенка кормят грудью или смесью из бутылки, ребенок сосет грудь, когда ему нужно или родитель насаждает ему определенный режим(60), ребенок спит в одной кровати или одной комнате с родителями или в отдельной комнате в одиночестве (61, 62), ребенок спит на спине, боку или на животе (63), к ребенку подходят ночью или родители стараются ограничить любой контакт с ребенком (17), единственный ли это ребенок или у него есть братья и сестры. Все эти и другие факторы могут заметно изменить траекторию развития младенческого сна.
Harkness et al (64) указывает на то, что традиционные теоретические модели, объяснения и клинические терапии младенцев с диссомниями и парасомниями все еще основываются на идее, что онтогенез, или созревание младенческого сна, если выразится простым языком, достаточно предсказуем и проходит без сучка и задоринки. Такого рода источники считают, что изменения в архитектуре младенческого сна, в особенности переход от преобладания активного сна к преимущественно спокойному сну, следует по организованной схеме, которая регулируется эндогенными механизмами. Например, стабильный «взрослый» сон устанавливается в течение первого года жизни. Младенец спит дольше и дольше (относительно беспробудно), и у него преобладает более глубокий сон (дельта-волны), который, предположительно, свидетельствует об увеличении уровня «целостности и зрелости» центральной нервной системы (64). И вправду, способность младенца самостоятельно заснуть после кратковременного пробуждения во время сна (самоуспокоение) и способность «спать всю ночь» в как можно более раннем возрасте при минимальном участии родителей до сих пор является вехой развития, по которой оценивают и младенцев, и их родителей даже в случаях, когда сами родители не считают способность «спать всю ночь» чем-то важным. Использование такого рода критериев для оценки «прогресса развития» может, скорее, навредить, чем помочь, особенно, если практические условия сна отличаются от условий сна, для которых предназначена такая оценка.
3b. Биологическое значение культурно обусловленного «выбора» обустройства сна и практического осуществления этого «выбора» для ребенка. Изменение детского «нормативного» развития сна
Положение ребенка во время сна и подверженность синдрому внезапной детской смертности (СВДС)
Давайте посмотрим, насколько физиология, здоровье и поведение младенца во время сна подвержены влиянию культурно обусловленных решений о том, как, где и с кем (если вообще с кем-то) должен спать ребенок. В то время как Lozoff и ее коллеги намекали на то, что культура влияет на сон, они даже не могли предположить, насколько особенности организации младенческого и детского сна влияют на развитие и физиологию ночного сна, в том числе и на вероятность смерти ребенка от СВДС. Более того, положение ребенка во время сна оказалась самым важным и единственным фактором в снижении вероятности детской смерти от СВДС (65), хотя причины повышенного риска до сих пор неизвестны. Сон на спине, а не на животе, мог бы снизить смертность от СВДС на 90% в некоторых странах — открытие, которое потрясло исследователей СВДС во всем мире (66). Рекомендация укладывать детей спать на живот возникла из широко принятого убеждения, что сон на животе способствует дыханию и сну у недоношенных детей. На этом основании решили, что то же самое должно сработать и для доношенных детей. Помимо этого, врачи боялись, что сон на спине может привести к тому, что ребенок подавится из-за желудочно-пищеводного рефлюкса. Все это в комплексе привело к рекомендации укладывать детей спать именно на живот (67).
Развиваются ли механизмы пробуждения, необходимые для защиты младенцев во время респираторного кризиса, по той же самой схеме, что и неврологические механизмы, которые отвечают за более длительные промежутки глубокого сна (дельта-волны, стадии 3 и 4)? Этот вопрос тесно связан с темой подверженности СВДС (68). Более двадцати лет назад ученые Douthitt and Brackbill (69) обнаружили, что новорожденные спят дольше и глубже, если их положить на живот. Недавно эти данные подтвердились в исследовании Kahn и др (70): по сравнению с детьми, которые спят на животе, дети, которые спят на спине, просыпаются чаще, кроме того, у них в два раз повышена моторная активность во время сна. Легко понять, почему данные двадцатилетней давности послужили доказательством того, что детям нужно спать на животе — цель и родителей, и медработников в западных обществах была и остается поощрять сон, а не пробуждения. Однако существует предположение, что некоторые дети умирают от СВДС именно из-за того, что не могут проснуться достаточно легко или быстро, чтобы остановить кардиореспираторный кризис во время сна, особенно во время глубокого сна, когда порог пробуждаемости выше (68). Это открытие дает основание предположить, что сон на спине безопаснее именно потому, что увеличивает пробуждаемость и моторную активность, сопряженную с ним, несмотря на то, что это вступает в конфликт с культурной практикой поощрения «глубокого» сна среди младенцев как можно раньше после рождения.
Существуют и другие «социальные» предостережения в сфере родительского влияния и контроля, которые снижают риск СВДС. Mitchell (71) обнаружил, что присутствие ответственного взрослого, который спит в той же комнате, что и младенец, в четыре раза снижает вероятность умереть от СВДС. Защитное влияние не распространяется на совместный сон с братьями и сестрами. Это открытие наталкивает на идею о том, насколько важную роль играет ответственный воспитатель, чтобы снизить вероятность смерти от СВДС. Данные исследования Mitchell подтверждаются самым большим британским эпидемиологическим исследованием на сегодняшний день: дети, которые спят сами по себе в отдельной комнате, а также дети, которые спят с курящими матерями, больше подвержены риску умереть от СВДС. Другие факторы риска включают сон на мягких матрасах, перегревание ребенка от укутывания, а также укрывание головы ребенка одеялом во время сна. Все эти данные иллюстрирует прямое влияние родительского вмешательства на физиологию младенческого сна (см. Fleming).
Подписывайтесь на канал "Заботливая альфа"