Зависимое расстройство личности

1. Этиология ЗРЛ.

2. Критерии ЗРЛ и влияние на человека.

3. Симптомы и признаки ЗРЛ.

4. Особенности ЗРЛ.

5. Дифференциальная диагностика.

6. Коморбидность.

7. Терапия.

8. Источники.

1. Этиология ЗРЛ.

Зависимое расстройство личности характеризуется насущной потребностью в излишней заботе, что приводит к склонности к повиновению, чрезмерной привязанности. Диагноз ставится на основании клинических критериев. Лечение состоит в проведении психотерапии и, по необходимости, назначении антидепрессантов.

Существует ограниченное количество высококачественных, основанных на доказательствах исследований этиологии расстройств личности, которые являются сложными и многофакторными. Биологические факторы могут способствовать развитию личности. Генетические факторы могут быть связаны с развитием расстройств личности, как показано в близнецовых и семейных исследованиях наследуемости, исследованиях сцепления, исследованиях ассоциаций генов-кандидатов, исследованиях ассоциаций по всему геному и полигенных анализах.

Зависимое расстройство личности следует отличать от черт личности, возникающих из-за других медицинских состояний. Состояния, связанные с изменениями личности, включают черепно-мозговую травму, инсульт, новообразования центральной нервной системы, эпилепсию, нейросифилис, рассеянный склероз, эндокринные расстройства, отравление тяжелыми металлами и нейрокогнитивные расстройства, связанные с ВИЧ.

Если у человека в детстве или подростковом возрасте наблюдались хронические физические заболевания или постоянная тревога разлуки, это может предрасполагать к зависимому расстройству личности.

Психоаналитические подходы к зависимому расстройству личности фокусируются на бессознательных процессах, раннем детском опыте и влиянии внутренних конфликтов.  Психоаналитик Вильгельм Райх ввел понятие «брони характера», ссылаясь на защитные механизмы, которые развиваются у людей для смягчения когнитивного конфликта, возникающего из-за внутренних импульсов и межличностной тревожности. Защитные механизмы, связанные с зависимым расстройством личности, — это избегание, интроекция и регрессия.

Избегание вреда подразумевает предвзятость в отношении сдерживающего поведения, которое приведет к наказанию или отсутствию вознаграждения. Высокий уровень избегания вреда присутствует при зависимом расстройстве личности и приводит к страху неопределенности, социальному торможению, застенчивому поведению и избеганию опасности или неизвестности. Для сравнения, низкий уровень избегания вреда очевиден при антисоциальном расстройстве личности, истерическом расстройстве личности и пограничном расстройстве личности. 

Поиск новизны описывает врожденное желание инициировать новые действия, которые, вероятно, дадут сигнал вознаграждения. Низкий поиск новизны характерен для зависимого расстройства личности и приводит к нелюбознательному, изолированному и стоическому поведению.

Зависимость от вознаграждения описывает степень желания изменить поведение в ответ на социальные сигналы вознаграждения. Низкая зависимость от вознаграждения приводит к изолированному поведению с небольшой потребностью в социальном вознаграждении. Зависимое расстройство личности сосредоточено вокруг зависимости от высокого вознаграждения и потребности в одобрении других. 

Настойчивость описывает сохранение поведения, несмотря на фрустрацию, усталость и ограниченное подкрепление. Низкая настойчивость связана с зависимым расстройством личности и проявляется в лени, бездеятельности и легкости фрустрации. 

2. Критерии ЗРЛ и влияние на человека.

Для постановки диагноза зависимого расстройства личности необходимо наличие у пациентов:

Стойкой, чрезмерной потребности заботы, приводящей к покорному и цепляющемуся поведению и страху разлуки

Эта постоянная потребность характеризуется наличием ≥ 5 следующих признаков:

Сложности с принятием ежедневных решений без излишних рекомендаций и заверений от других людей.

Необходимость в том, чтобы другие несли ответственность за наиболее важные аспекты их жизни.

Сложности с выражением несогласия с другими из-за страха лишиться поддержки или одобрения.

Трудности при инициации самостоятельных проектов из-за отсутствия уверенности в своих суждениях и/или способностях (не по причине отсутствия мотивации или энергии).

Готовность идти на большие уступки (например, выполнять неприятные задачи) с целью получения поддержки от других.

Чувство дискомфорта или беспомощности при пребывании в одиночестве из-за страха, что они будут не в состоянии позаботиться сами о себе.

Устойчивая необходимость устанавливать новые отношения с тем, кто будет помогать и поддерживать в случае завершения прежних отношений.

Нереалистичная обеспокоенность страхом остаться одному и заботиться о себе.

Кроме того, необходимо, чтобы симптомы начали проявляться в раннем взрослом возрасте.

Раздел I

Необходимо отметить ДВА или более из следующих пунктов:

У меня проблемы с восприятием и мне трудно воспринимать себя, других людей и события.

У меня проблемы с аффективностью и мне трудно контролировать диапазон и интенсивность своих эмоциональных реакций.

У меня проблемы с межличностным взаимодействием и осознанием собственных действий и чувств.

Мне трудно контролировать свои импульсы.

Раздел II

Необходимо отметить ПЯТЬ или более из следующих пунктов:

Мне трудно принимать решения, не посоветовавшись предварительно с другими.

Я предпочитаю, чтобы другие брали на себя ответственность в основных сферах моей жизни.

Мне трудно выражать несогласие с другими, потому что я боюсь потерять их поддержку или одобрение. (Не включая такие страхи, как потеря работы или оскорбительные отношения. Пример: выражение несогласия с начальником по социальному вопросу, которое может привести к выговору.)

Мне трудно начинать проекты или делать что-то самостоятельно, в основном из-за недостатка уверенности в себе, а не из-за недостатка энергии.

Я прибегаю к чрезмерным усилиям, чтобы получить поддержку от других, вплоть до того, что ставлю себя в неприятные или неудобные ситуации.

Я чувствую себя невероятно беспомощной, когда остаюсь одна, из-за страха, что не смогу позаботиться о себе сама.

Я сразу же ищу новые отношения, как только заканчиваются старые, так как я склонна рассматривать отношения как источник заботы и поддержки.

Я очень обеспокоен страхом остаться одному и заботиться о себе.

Раздел III

Необходимо проверить ВСЕ из следующего:

Мои симптомы ухудшают мою личность и социальное функционирование

Мои симптомы проявляются в широком спектре личных и социальных ситуаций.

Мои симптомы длились некоторое время и начались в раннем взрослом возрасте или раньше.

Мои симптомы не вызваны приемом лекарств, употреблением наркотиков или другим заболеванием.

У меня нет другого заболевания (например, хронического заболевания), которое могло бы сделать меня естественно зависимым, и мои симптомы носят исключительно психологический характер. (Инвалиды и другие люди с серьезными медицинскими заболеваниями могут иметь ЗПР, но симптомы зависимости должны быть более серьезными, чем те, которые от них ожидаются.)

Раздел IV.

Общие симптомы и особенности поведения (не требуются для диагностики):

У меня тревога разлуки.

Я невероятно пассивный человек.

Я ненавижу принимать решения и мне нужно мнение других, прежде чем я смогу принять окончательное решение.

Я полагаюсь на других в вопросах, например, где мне жить и какую работу иметь.

Я становлюсь разным человеком в зависимости от того, с кем я нахожусь в данный момент.

Я чувствую себя лучше, когда у меня есть руководитель. 

Я склонен делать именно то, чего хотят другие, даже если их требования необоснованны.

Я чувствую, что многим жертвую ради окружающих меня людей.

Я готов терпеть множество оскорблений, если это поможет сохранить мир.

Я легко привязываюсь.

У меня низкая самооценка, и я часто сомневаюсь в себе.

Я часто воспринимаю критику и неодобрение как доказательство своей никчемности.

Я легко теряю веру в себя.

Мне нравится, когда люди меня чрезмерно опекают.

Я начинаю нервничать, когда мне приходится принимать решения.

3. Симптомы и признаки ЗРЛ.

Пациенты с зависимым расстройством личности считают, что они не могут позаботиться о себе. Они используют покорность, чтобы заставить других позаботиться о них.

Пациенты с этим заболеванием, как правило, требуют много подтверждений и рекомендаций для принятия обыденных решений. Они обычно позволяют другим или другому человеку брать на себя ответственность за многие аспекты их жизни. Например, они могут зависеть от своего супруга, который говорит им, что одевать, какую работу искать и с кем общаться.

Эти пациенты считают себя неполноценными и, как правило, принижают свои способности; принимают любую критику или неодобрение, как доказательство своей некомпетентности, что еще больше подрывает их доверие.

Им сложно выражать свое несогласие с другими из-за страха лишиться поддержки или одобрения. Они скорее согласятся с тем, что считают неправильным, чем подвергнутся риску потерять поддержку других. Даже когда гнев правомерен, они не злятся на друзей и коллег из-за страха потерять их поддержку.

Поскольку они считают, что ничего не могут сделать самостоятельно, им трудно приступить к новому делу и работать самостоятельно, и они избегают задач, требующих принятия на себя ответственности. Они презентуют себя некомпетентными и постоянно нуждающимися в помощи и утешении. Когда пациенты уверены, что находятся под контролем компетентного человека, который одобряет их, они имеют тенденцию действовать адекватно. Тем не менее, они не хотят выглядеть слишком компетентными из-за страха отвержения. В результате они могут причинять вред своей карьере. Они сохраняют свою зависимость навсегда, потому что избегают освоения навыков независимой жизни.

Эти пациенты идут на большие уступки, чтобы получить помощь и поддержку (например, выполняют неприятные задачи, соглашаясь с необоснованными требованиями, допуская физическое, сексуальное или эмоциональное насилие). Пребывание в одиночестве вызывает крайние неудобства или тревогу из-за страха не суметь позаботиться о самих себе.

Пациенты с зависимым расстройством личности, как правило, выстраивают социальное взаимодействие только с некоторыми людьми, от которых они зависят. После завершения одних близких отношений пациенты с этим расстройством сразу же пытаются найти им замену. Из-за их отчаянной потребности в заботе они не очень разборчивы в выборе замены человеку.

Эти пациенты боятся быть покинутыми теми, от которых они зависят, даже при отсутствии таких оснований.

4. Особенности ЗРЛ.

Зависимая персона" (dependent person) — это центральная фигура, обеспечивающая эмоциональное выживание, от которой он ощущает тотальную, патологическую необходимость в постоянном одобрении, руководстве и поддержке.

5. Дифференциальная диагностика.

При ПРЛ реакции на сепарацию импульсивны (гнев, суицидальное поведение); при ЗРЛ — пассивно-покорные (мольбы, подчинение).

Для ПРЛ характерны хроническая пустота, диссоциация и самоповреждение; для ЗРЛ — стабильная беспомощность и поиск замены "опекуна".

Пациенты с ЗРЛ редко проявляют манипулятивную агрессию; при ПРЛ это типично.

При ТРЛ пациенты избегают отношений из-за страха унижения; при ЗРЛ — отчаянно цепляются за них из страха одиночества.

Для ЗРЛ ключевое — делегирование решений ("реши за меня"); для ТРЛ — избегание ситуаций оценки.

Пациенты с ЗРЛ активно ищут опеки; с ТРЛ — отказываются от контактов.

При соматических заболеваниях беспомощность объективна (боль, ограничение движений); при ЗРЛ — психогенная ("я не могу" без физических причин).

ЗРЛ проявляется во всех сферах жизни; соматическая беспомощность — ситуативна (например, только при ходьбе).

Депрессия эпизодична (есть ремиссии); ЗРЛ — пожизненный паттерн.

При БДР нерешительность связана с апатией и ангедонией; при ЗРЛ — со страхом ответственности.

Суицидальные мысли при депрессии часты; при ЗРЛ — редки (страх смерти без "опекуна").

6. Коморбидность.

Паническое расстройство с агорафобией: Страх остаться без поддержки провоцирует панику при попытке автономных действий.

Генерализованное тревожное расстройство: Постоянное беспокойство о возможном «уходе опекуна», гиперконтроль его настроения.

Механизм: Невозможность самоуспокоения → экстернализация регуляции тревоги на «зависимую персону».

Атипичная депрессия (с реактивностью настроения, сонливостью, набором веса) — доминирующий тип.

Триггер: Реальная или мнимая угроза отношениям → чувство беспомощности → «паралич воли».

Риск: Суицидальные мысли возникают только в контексте сепарации («Без него/неё я не выживу»).

Соматизация: «Телесная метафора» беспомощности — психогенные боли, усталость, тошнота.

Ипохондрия: Страх болезни как инструмент удержания опекуна («Только он знает, как мне помочь»).

Ключевой признак: Симптомы обостряются при необходимости проявить самостоятельность.

Пограничное РЛ: Хаотичные попытки найти «спасителя», чередующиеся с протестным поведением.

Избегающее РЛ: Парадокс: зависимость от единственного «безопасного человека» при избегании остальных.

Истерическое РЛ: Демонстративная беспомощность для привлечения внимания (отличается от искренней беспомощности при ЗРЛ).

Возникают при реальном разрыве отношений (развод, смерть опекуна).

Кризис идентичности: «Кто я без него?» → полная дезорганизация жизни.

Часто перерастает в стойкую депрессию.

7. Терапия.

Когнитивно-поведенческая терапия.

Психодинамическая психотерапия.

Возможно назначение антидепрессантов.

Общие принципы лечения зависимого расстройства личности аналогичны таковым для всех расстройств личности.

Психодинамическая психотерапия и когнитивно-поведенческая терапия, которая сосредоточена на изучении страха независимости и сложностей с ассертивным поведением, может помочь пациентам с зависимым расстройством личности. Врачи должны быть осторожны, чтобы избежать развития зависимости в терапевтических отношениях.

Данные о фармакотерапии зависимого расстройства личности ограничены. Плацебо-контролируемые исследования зависимого расстройства личности не проводились.

Бензодиазепины не назначают, так как пациенты с зависимым расстройством личности имеют повышенный риск злоупотребления лекарственными препаратами.

Источники:

DSM-5

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK606086/

https://shitborderlinesdo.tumblr.com/