Заполнение истории болезни по терапии
Заполнение истории болезни по терапииТема: История болезни по терапии - пневмония
=== Скачать файл ===
Острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести Осложнения основного заболевания: Острый правосторонний гайморит I. Паспортная часть Фамилия, имя: Жалобы На момент курации жалоб не предъявляет. История настоящего заболевания anamnesis morbi Считает себя больной с 1 декабря г. Со декабря появилось отделяемое из носа, сначала прозрачное, затем — желтого цвета. Больная к врачу не обращалась, несколько раз принимала Колдрекс, использовала капли Називин, с кратковременным эффектом; продолжала ежедневно ходить на работу. В связи с указанными жалобами 13 декабря г. История жизни Anamnesis vitae Краткие биографические данные: Родилась в году в г. Росла и развивалась нормально. Живет в Москве, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие. В начале ноября года на 10 дней выезжала в Египет туризм. Контакты с инфекционными больными и контакты с животными отрицает. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает. Детские инфекции ветряная оспа, краснуха. Последний осмотр гинеколога в феврале г. Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, вакцин, сывороток отрицает. Эндокринные и психические заболевания, геморрагические диатезы у ближайших родственников отрицает. Настоящее состояние status praesens ОБЩИЙ ОСМОТР Общее состояние — средней тяжести, сознание - ясное, положение - активное, телосложение - нормостеническое, рост - см, масса тела - 57 кг, осанка — правильная. Температура тела - 37,6 О С, выражение лица - спокойное Кожные покровы бледно-розового цвета. Пигментаций, депигментаций, экзантем, энантем, геморрагий нет. Трофических изменений кожи, видимых опухолей нет. Кожа сухая, тургор сохранен, оволосение по женскому типу. Изменений ногтевых пластинок нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отложение ее равномерное. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы справа и слева в виде эластичных, безболезненных, легко смещаемых, округлых образований, размером 1,0 х 1,0 см. Кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, болезненности и уплотнений при пальпации нет. Кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет. Суставы не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ О С М О Т Р Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены, лопатки находятся на одном уровне и плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол прямой, ширина межреберных промежутков умеренная. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 76 см, при глубоком вдохе — 80 см, при максимальном выдохе — 72 см. Экскурсия нижнего края легкого по задней подмышечной линии: Дыхание грудного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений — 18 в минуту в покое. П А Л Ь П А Ц И Я Грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. П Е Р К У С С И Я Сравнительная перкуссия: Правое лёгкое Левое лёгкое Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см Высота стояния верхушек сзади На уровне остистого отростка VII шейного позвонка На уровне остистого отростка VII шейного позвонка Нижняя граница лёгких: Топографические линии Правое лёгкое Левое лёгкое Окологрудинная V межреберье — Срединно-ключичная VI ребро — Передняя подмышечная VII ребро VII ребро Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро Задняя подмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная X ребро X ребро Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка А У С К У Л Ь Т А Ц И Я Дыхательные шумы: П А Л Ь П А Ц И Я Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация не определяется Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекордиальной области нет. П Е Р К У С С И Я Относительная тупость сердца. Границы относительной тупости сердца: Поперечник относительной тупости сердца - 10 см, ширина сосудистого пучка - 4 см, конфигурация сердца - нормальная. Границы абсолютной тупости сердца: А У С К У Л Ь Т А Ц И Я Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений — 74 в 1 минуту, тоны сердца не изменены. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушивается. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 в 1 минуту. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный, коричневый. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка — 72 см. П Е Р К У С С И Я Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется. П А Л Ь П А Ц И Я Поверхностная ориентировочная пальпация: Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, безболезненного цилиндра диаметром около 2 см, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкого, эластической консистенции, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см, легко смещается, урчит. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. А У С К У Л Ь Т А Ц И Я На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ О С М О Т Р Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. П Е Р К У С С И Я Границы печени по Курлову: Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: П А Л Ь П А Ц И Я Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии уровне реберной дуги, по срединной линии - в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, заострен, мягоэластический, гладкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: Симптом Кера, Лепене, френикус-симптом - отрицательны. А У С К У Л Ь Т А Ц И Я Шума трения брюшины в области правого подреберья нет. СЕЛЕЗЕНКА Боли в левом подреберье нет. Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Продольный размер селезенки по ходу X ребра - 6 см, поперечный размер селезенки - 4 см. Шума трения брюшины в области левого подреберья нет. Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет. Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются. ЛОР — ОРГАНЫ Нос: Отделяемое из носа желтого цвета. В проекции правой верхнечелюстной пазухи болезненность при давлении и поколачивании. Слизистые ротоглотки гиперемированы, миндалины без особенностей. ГЛАЗА Веки не отечны, птоза нет. Конъюнктива бледно-розового цвета, кровоизлияний нет. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ Головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет. Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет. Предварительный диагноз и его обоснование Предварительный диагноз — острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести — поставлен на основании - анамнеза заболевания: При гриппе заболевание начинается более остро, интоксикация выражена в большей степени. Очень характерным симптомом парагриппа является поражение всех отделов верхних дыхательных путей, в особенности гортани. Характерны интенсивный кашель, охриплость, осиплость, боли в горле. Нередко наблюдается увеличение и болезненность периферических ЛУ подчелюстных, заднешейных, подмышечных. При риновирусной инфекции характерны выраженные местные проявления со стороны слизистой оболочки дыхательных путей. Главный симптом — водянистая ринорея, которая сопровождается покраснением и мацерацией наружных носовых ходов, затруднением носового дыхания, слезотечением и отечностью век. Для аденовирусных инфекций характерны вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов увеличение, уплотнение , последовательное появление симптомов, возможное поражение конъюнткивы и роговицы; более длительный инкубационный период дней, иногда — дней. При коронавирусной инфекции основным симптомом является ринит, непродолжительное течение заболевания несколько дней , приступообразный сильный кашель и сухие свистящие хрипы. Восстановление нормального дыхания обычно наступает через дней болезнь может затягиваться до трех недель. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Таким образом, у данной больной возможным возбудителем можно считать РС - вирус. Для точной постановки диагноза требуется проведение серодиагностики, однако это не имеет решающего значения в подборе терапии. Исключить очаговую пневмонию позволяет отсутствие признаков очагового поражения легких, то есть усиления голосового дрожания и бронхофонии, притупления перкуторного звука, бронховезикулярного дыхания, влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов; необходимо проведение рентгенографии грудной клетки. Общеклинический анализ крови Общеклинический анализ мочи Биохимический анализ крови Рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа ЭКГ Консультация оториноларинголога Консультация физиотерапевта VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, консультации специалистов: Общеклинический анализ крови Анализ Рентгенография грудной клетки Жидкости в плевральной полости нет. Тень средостения не расширена. Сердце в размерах не увеличено, со сглаженной талией. В проекции правой верхнечелюстной пазухи — болезненность, усиливающаяся при давлении и поколачивании - уши: Mt серые, контуры четкие - глотка: УФО, электрофорез на область верхнечелюстных пазух IX. Действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизмов. Обладает широким спектром действия. Антибиотикотерапия показана вследствие возникновения острого бронхита предположительно бактериально-вирусной этиологии, а также острого гайморита бактериальной этиологии. Она показана при явных признаках бактериального поражения бронхов выделение слизисто-гнойной мокроты и увеличение её количества, нарастание признаков интоксикации. Naphtizini — в носовые ходы по 3 капли 2 раза в день. Нафтизин - альфа-адреностимулирующее средство, оказывает быстрое, выраженное и продолжительное вазоконстрикторное действие в отношении сосудов слизистых оболочек уменьшает отечность, гиперемию, экссудацию. В связи с отсутствием выраженной бронхообструкции назначение бронходилатирующих средств не показано. УФО, электрофорез на область верхнечелюстных пазух X. Клиническое наблюдение за больной: Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Отмечает положительную динамику с момента госпитализации — дыхание через нос не затруднено, небольшое количество отделяемого слизистого характера. Кашель, боли в области правой верхнечелюстной пазухе не беспокоят. Слизистые ротоглотки не гиперемированы; незначительная гиперемия слизистых носа. В легких симметрично — везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Сердечные тоны нормальной звучности, ритм правильный. ЧСС 72 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Живот мягкий, безболезненный; стул регулярный, оформленный. Диурез адекватен водной нагрузке, дизурических явлений нет. Дыхание через нос не затруднено, незначительное количество серозного отделяемого. Болей в области правой верхнечелюстной пазухе нет. Слизистые ротоглотки и носа не гиперемированы. ЧД 16 в мин. ЧСС 68 в мин. Рекомендована консультация терапевта по месту жительства для уточнения причины анемии. Предварительный диагноз — острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести — поставлен на основании - анамнеза заболевания: Авторский видеокурс по заработку на YouTube от долларов в месяц. Копирование материалов с сайта разрешено только при размещении активной ссылки на данный сайт. Главная Все предметы Госэкзамены Истории болезни Интересные статьи Карта сайта О сайте Размещение рекламы. История болезни - ОРВИ, бронхит Подробности Клинический диагноз: Акушерство и гинекология Анатомия человека Антропология Биохимия Биофизика Биоэтика Внутренние болезни Генетика Гигиена Гистология Дерматовенерология Инфекционные болезни История медицины Клиническая фармакология Латинский язык Лучевая диагностика и радиология Медицинская статистика Микробиология Неврология Нормальная физиология Онкология Оториноларингология Паразитология Патанатомия Патофизиология Педиатрия Психология Правоведение Пропедевтика Профессиональные болезни Психиатрия Реаниматология Топографическая анатомия Травматология и ортопедия Урология Фармакология Философия Химия биоорганическая Химия общая Хирургия Цитология Экстремальная и военная медицина Экология Эмбриология Эндокринология Эпидемиология. Интересно прочесть Нервная ткань. Виды нейронов и нейроглии. Признаки, причины, формы некроза. Тесты по фармакологии с ответами. Задачи по гинекологии с ответами. Виды и классификация паренхиматозных дистрофий. Диагностика, тактика ведения, лечение. Больше растяжение сердечной мышцы - больше сила сокращения. Свежие темы Врожденные пороки развития ВПР Первичная закрытоугольная глаукома. Опухолевые заболевания - этиология, классификация, клиника, лечение. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Острая гнойная хирургическая инфекция. Клиническая картина и диагностика. УЗИ и лучевые методы диагностики в хирургии. Рентгенконтрастные методы исследования в хирургии. Фундамед - знания студентам медикам.
Скачать программу для печатания текста
Таблица ббк для массовых библиотек
Касторама самара каталог товаров
Как сделать вафли в домашних условиях
Расписание сапсана ершов саратов
Расписание автобусов минск зельва